Диарейный синдром, особенности сестринского процесса при нем

В России ежегодно регистрируется более одного миллиона случаев острых кишечных инфекций, постановка диагноза которых занимает от 72 часов до 2 -3 недель. Однако, не дожидаясь уточнения диагноза, при выявлении у больного диареи медицинские сестры должны с первых минут проводить противоэпидемические мероприятия в предположительном очаге инфекции и осуществлять уход и наблюдение за состоянием больных. Большую помощь врачам в диагностике заболевания оказывают медсестры, когда наблюдают за паттернами выделения больных с диареей.

Диарея (жидкий стул, понос) – однократное или повторное в течение суток опорожнение кишечника с выделением каловых масс объемом более 300 мл.

Термин «паттерны выделения» (от англ. «pattern» – образец, шаблон, структура) означает структуру и состав естественных выделений человека (каловых масс, мочи).

Нарушения паттернов выделения возникают при острых кишечных заболеваниях и характеризуются появлением диареи и рвоты.

В норме количество дефекаций считается от трех в день до трех в неделю, а общая масса испражнений от 100 до 300 г (при высоком содержании клетчатки в рационе – до 500 г). Вода при нормальном стуле составляет 60% содержимого каловых масс, при диарее – 95% и более.

Причинами диареи могут быть инфекционные и неинфекционные заболевания.

Различают диарею острую, которая начинается внезапно и продолжается не более 2 – 3 недель, и хроническую с длительностью от 4 недель до нескольких месяцев. Острая диарея чаще всего возникает при инфекционных болезнях.

По механизму возникновения диареи бывают секреторными, осмотическими, экссудативными.

Секреторная диарея возникает тогда, когда секреция воды и солей в кишечнике преобладает над всасыванием, что характеризуется обильными (не менее одного литра) жидкими водянистыми испражнениями (холера). Она быстро приводит к обезвоживанию организма и требует незамедлительного и адекватного восполнения воды и электролитов.

Осмотическая диарея возникает при поступлении в кишечник некоторых активных веществ (например, микробных токсинов, сернокислой магнезии и т.д.), которые вызывают нарушение всасывания из просвета кишечника.

Испражнения при осмотической диареи обильные, жидкие, пенистые (из-за нарушения всасывания газов). В каловых массах содержится большое количество полупереваренных остатков пищи (ротавирусная инфекция, лямблиоз, дисбактериоз, прием слабительных, антацидов, некоторых антибиотиков и др.). Такая диарея заметно уменьшается при голодании.

Экссудативная диарея возникает вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки и сброса воды и электролитов в просвет кишечника (дизентерия). Стул при ней жидкий, частый, с примесью крови, слизи, гноя.

Для дифференцирования диагнозов диарею различают тонкокишечного и толстокишечного типа.

Тонкокишечный тип диареи возникает у больных с поражением тонкой кишки и органов, связанных с ней функционально, - желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей. Возникновение ее не всегда связано с воспалительными процессами слизистой оболочки тонкой кишки (при холере). У больных с этим типом диареи частота стула в сутки редко превышает пять раз (может быть и 1 – 2 дефекации), но объем каловых масс большой: 1 – 2 литра и более (при холере может быть до 20 литров в сутки). Боли при таком типе диареи чаще всего локализуются вокруг пупка и могут быть интенсивными.

Толстокишечный тип диареи сопровождается схваткообразными болями в животе, тенезмами и ложными позывами к дефекации. Стул обычно частый: более 10 раз в сутки, провоцируется приёмом пищи. Каловые массы жидкие с примесью слизи, крови, гноя. Общий объем испражнений не более 500 мл в сутки.

При инфекционных заболеваниях встречаются сочетания обоих типов диареи (дизентерия, сальмонеллез).

Самой частой причиной диареи являются острые кишечные инфекции, вызванные различными бактериями, вирусами, простейшими и гельминтами.

 

Примеры нарушения паттернов выделения при некоторых инфекционных болезнях

Острая дизентерия (шигеллез) протекает с симптомами поражения толстой кишки, что проявляется частым, более 10 раз в сутки, стулом. Иногда больные теряют счёт дефекациям. Каловые массы содержат слизь, кровь, гной (тогда слизь становится мутной, грязного цвета). Большое количество слизи – благоприятный признак, свидетельствующий о сохранности бокаловидных клеток эпителия толстой кишки. Количество крови зависит от выраженности интоксикации. Иногда кровь определяется в слизи как мазок («ректальный плевок»). Иногда, при тяжелом течении болезни, кровь смешивается с жидким слизистым экссудатом, и стул приобретает вид мясного настоя и теряет каловый характер. При выраженной интоксикации может возникнуть рвота, которая не приносит облегчения больному.

Копрограмма при дизентерии с патологическими изменениями. В кале определяется большое количество лейкоцитов, свидетельствующих о воспалительной природе диареи, а также эритроциты, кровь, слизь.

Сальмонеллезная диарея при гастроинтестинальной форме имеет чаще всего тонкокишечный тип и секреторный характер. Каловые массы обильные, непереваренные, иногда за счет нарушения газов - пенистые. Испражнения нередко окрашены в зеленый цвет разных оттенков. Частота стула чаще всего 3–5 раз в сутки с большим объемом испражнений, иногда чаще.

Копрограмма при гастроэнтеритической форме - без патологии; при гастроэнтероколитической содержит лейкоциты.

Пищевые токсикоинфекции проявляются тошнотой и рвотой (иногда неукротимой), приносящей облегчение больному и появляющейся раньше диареи. Диарея тонкокишечного типа, обильная, с жидкими, зловонными испражнениями.

Копрограмма без патологии.

Холера протекает с диареей тонкокишечного секреторного типа, характеризуется быстрой потерей жидкости. За один час больные могут терять более 1 литра жидкости. Диарея при холере возникает без позывов и болей в животе. Стул обильный, каловые массы быстро становятся водянистыми, с плавающими хлопьями, и вскоре приобретают вид «рисового отвара». Частота стула различна, при неадекватной терапии она возрастает, появляется обильная, повторная, водянистая рвота.

Копрограмма при холере без патологии.