Неревматические кардиты (НРК), недостаточность кровообращения (НК).

Неспецифическое воспалительное заболевание сердца с вовлечением в патологический процесс 1 (мио-), одновременно 2-х (мио-, пери-), реже 3-х (мио-, пери-, эндо-) оболочек.

· Классификация (по Белоконь):

Критерии	Врожденный (ранний, поздний), приобретенный
Этиолог. Ф-р	Вирусный, вир-бакт, бакт, грибк, иерсиниоз, аллерг, идиопатич.
Форма	Кардит, поражение проводящей системы сердца
Течение	О-до 3 мес, п\о – до 18 мес, хр – более 18 мес (рецидивир, первично-хр); застойный, рестрективный, гипертрофический
Степень тяж-ти	Легкая, ср, тяжелая
СН	ЛЖ – 1, 2А, 2Б, 3; ПЖ – 1, 2А, 3; тотальная
Исходы осложнения	Кардиосклероз, гипертрофия мио-, нарушение ритма и проводимости, легочная гипертензия, поражение клапанного аппарата, тромбоэмболический с-м.

· Клиника:

Широко вариабельна (от ярко манифестной картины до стертой малосимптомной). Увеличение чаще левой границы сердца, уменьшение звучности тонов (1 тона на верхушке), тахикардия (реже брадикардия, аритмия), ригидность сердечного ритма, развитие си-мов СН.

· Диагностика:

ЭКГ – изменения комбинированного х-ра. Нарушение различных функций мио- (снижение вольтажа QRS, увеличение систолического показателя, перегрузка чаще левых отделов сердца). Нарушения пр-сса реполяризации в виде уплощения и\или инверсии Т, снижение интнрвалов S-T. Бывают признаки нарушения функций возбудимости, автоматизма и проводимости.

Анализы – не специфичны

Rg – кардиомегалия, венозный застой

ЭХО – дилатация левых отделов, снижение сократительной функции мио-, признаки перикардита.

· Лечение: зависит от этиологии, особенностей патогенеза, клиники:

1. Вирусный: противовирусные препараты (рекомбинантные ИФ, ацикловир, ИГ)

2. Бактериальный: АБ

3. ГК, НПВС – для уменьшения сосудистой проницаемости, стабилизации лизосомальных м-н, снижения АТ к тк. Сердца. Преднизолон (0.75-1 мг\кг\сут 2-4 нед с послед снижением), индометацин (3-4 мг\кг\сут 4-6 нед)

4. иммуносупрессоры – хр. Аминохинолины – делагил (6-9-12 мес).

5. кардиопротекторная терапия: карнитина хлорид (20% р-р L-карнитина из расчета 100-200 мг\кг в 3-4 приема 4-8 нед); каптоприл в субгипотензивных дозах (0.5 мг\кг в 3-4 приема)

6. Цитохром С – в О период для антигипоксической защиты

7. препараты К, Мg – поддержания метаболизма сердечной мышцы

8. Комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего Ф, диуретики – СН

9. противоаритмики

10. кордарон.

· Прогноз: может закончится полным выздоровлением. Исход в очаговый миокардиосклероз, умеренную гипертрофию.

Может быть неблагоприятный – при злокачественном прогрессирующем кардите, тромбоэмболическом с-ме, развитие вторичной дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии.

Самый неблагоприятный – при врожденном раннем кардите.

 

· Врожденные НРК (во внутреутробном п-де):

1. ранние – воздействие инфекционного агента (вируса) на сердце в раннем фетальном п-де. Развивается не классическая воспалительная р-ция на инф агента, а формируется фиброзная или эластичная тк. ® фиброэластоз эндомиокарда.

Клиника: в первые месяцы после рождения признаки застойной СН (одышка, изменения в легких, бронхообструктивный с-м), задержка увеличения массы тела, темпов психомоторного развития, кардиомеалгия, сердечный горб, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке. Торпидность течения, отсутствие эфф от сердечных гликозидов и диуретиков. ЭКГ: высокий вольтаж QRS (фиброэластоз эндомиокарда), гипертрофия ЛЖ (+ блокада левой ветви пучка Гиса), признаки субэндокардиальной ишемии (глубокие «-» Т, снижение S-T вV₅ и V₆)

2. Поздние – после 28 недели гестации – поздняя фетопатия с развитием классической восп р-ции. Могут не манифестировать (проявляются как отсроченное врожденное заболевание через несколько месяцев после рождения и даже на 2 году)

Клиника: трудно дифф отприобретенных. Более х-на отрицательная динамика изменений со стороны сердца. Нередко есть сочетанные патологические изменения др орг-в и систем.

· НК – патологическое состояние, при к-ром сердце не может обеспечить орг-ы и тк необходимым кол-вом крови при нормальном или повышенном венозном возврате.

1. Классификация:

- ЛЖН – с хр с-м сердечной астмы и отека легких

- ПЖН – с резким увеличением

- ОСН – коллапс, обморок, шок

- ОНК – остро

- ХрНК – развивается постепенно. Страдальческое выражение лица, дистрофические изменения кожи, особо осторожная походка

1) по сердечному циклу:

- систолическая Н – повышение ост объема крови, понижение фракции выброса, повышение конечного систол, КДР, значит нар сократительной функции

- Диастолическая Н – нормальная фр выброса, повышение КДР вЛП®гипертензия в МКК

2) по происхождению:

- перегрузка объемом (регургитация кр – недостаточность митрального клапана)

- перегрузка давлением

- первичная миокардиальная недостаточность

- нарушение ритм деят-ти сердца

3) Признаки и стадии СН при НРК

Стадии	ЛЖН	ПЖН
	СН в покое «-» и появляется после нагрузке в виде тахикардии и одышки
2А	ЧСС и ЧД в мин ­ соотв 15-30% и 30-50%	Печень +2;3
2Б	ЧСС и ЧД в мин ­ соотв 30-50% и 50-70%; возм акроцианоз, навязчивый кашель, вл, мелкопузырч хрипы	Печень +3;5 пастозность, набухание шейных вен
	ЧСС и ЧД в мин ­ соотв 50-60% и 70-100% клиника предотека и отека легких	Гепатомегалия, отечный с-м (отеки на лице, ногах, гидроторакс, гидроперикард, асцит)

4) Хр Н (3 стадии)

- 1 начальная (скрытая НК, проявляется только при физ нагрузке в виде одышки, тахи-, чрезмерной утомляемостью).

- 2А – одышка, тахи- в покое. У детей 1-го года при ЛЖН (одышка и цианоз во сне, Rg – интерстициальный отек легких), ПЖН (отеки вначале на лице, перед бр ст и поясницы, потом на конечностях; большая прибавка массы тела и ее нестабил ¯диуреза, гепатомегалия)

- 2Б – постоянный отечный с-м с наличием полостных отеков. Асцит, гидроторакс, гидроперикард

- 3 – конеч дистр НК + тяжелые необратимые дистрофические изменения со стороны ор-в и систем.

СН- мультисистемное состояние при к-ром первичные нарушения функций сердца, вызыв целый ряд гемодинамических, нервных, гормональных, адапт р-й, направленных на поддержание кровообращ.

· Лечение НК:

1. Лечебно-двигательный режим

- строгий постельный режим НК 2Б, 3

- облегченный НК 2А

- комнатный НК 1

2. Диета (вит, богатая К)

- стол печеночный НК 1, 2А

- стол печеночный ахлоридный НК 2Б, 3

- ограничение жид-ти с НК 2А (жид-ть=диур пред суток), НК 2Б, 3 – не более 600-800 мл\сут

3. Лекарственная терапия:

- диуретики

- сердечные гликозиды (дигоксин: 0.05 мг\кг\сут, доза насыщения в 3 дня в 3 приема (9 приемов)) Пример 14 кг*0.05=0.7 – доза насыщения; 0.7:9=0.08 * 3 раза в день – разовая доза. С 4-го дня поддерживающая доза 1\4-1\5 от дозы насыщения 0.7:5=0.14* 2 раза в день + преп К

- ингибиторы АПФ (капотен)

- b-блокаторы при диастол форме СН не более 2А

- препараты, улучшающие обменные пр-ссы в мио-

- антихинолиновый ряд

- ИГ в\в