Жалобы (при поступлении, на момент курации)

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

 

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ: проф. КУЛИКОВ Е.П.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: доц. СУДАКОВ И.Б.

 

 

 

 

 

СТУДЕНТКА 4 КУРСА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА 11ГРУППЫ

 

 

РЯЗАНЬ 2004 Г.

 

Паспортная часть

Ф.И.О.: Маркина Наталья Сергеевна

 

Возраст (год рождения, лет): 54 года (5.10 1950г.)

 

Образование: высшее специальное

 

Место работы: ЦРБ г. Сасово

 

Выполняемая работа (должность): врач

 

Домашний адрес: г. Сасово ул. Почтовая д.36 кв.4

 

Телефон: 99-64-34

Дата и час поступления в стационар: 7.10.04 г. в 9.00 ч.

Поступила в стационар: была направлена поликлиникой онкологического диспансера

 

Жалобы (при поступлении, на момент курации)

На:

боли в шейном и поясничном отделе позвоночника.

 

История настоящего заболевания

Больна с 2002г., когда обнаружила образование в левой молочной железе. Обследована в ОД г. Рязани. Гистологическое исследование 6.03.02г. Диагноз: протоковый рак левой молочной железы.17.03.02г. сделана секторальная резекция молочной железы с курсом γ- терапии. С апреля 2004г. начали беспокоить боли в шейном и поясничном отделах позвоночника. При обследовании - вторичные изменения в С5-С7, Тh5,Th11. В сентябре 2004г. прошла курс дистанционной γ- терапии на область Тh11,L2. 7.10.04г. поступила в лучевое отделение ОД для проведения курса дистанционной γ- терапии на шейный отдел.

 

 

Анамнез жизни

Младенчество,детство,юность: родилась 5.10.1950г. в семье первым ребенком в г. Сасово. В развитии не отставала от своих сверстников. Детские дошкольные учреждения посещала. В школу пошла в 7 лет. Закончила медицинский институт.

Жилищные условия: проживает с мужем в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Помещение сухое, теплое, светлое, чистое.

Питание: 3-4 раза в день, регулярно. Основное количество приема пищи приходится на обед, ужин. Качество и количество пищи хорошее. Употребляет овощи и фрукты в умеренных количествах.

Трудовой анамнез: работать начала с 24 лет. в ЦРБ г. Сасово врачом. Профессиональных вредностей нет. Работает сейчас там же.

Вредные привычки: нет

Половой анамнез: время наступления полового созревания - менструальный цикл начался в 11 лет, установился сразу по 5 - через 28 дней. Было 3 беременности, 2 родов. Первые роды в 26 лет. Менструации закончились в 50 лет.

Перенесенные заболевания: ЯБЖ, миома матки (экстерпация матки с придатками)

Аллергологический анамнез без особенностей.

Наследственность: в семье – мама умерла от рака молочной железы.

Гипертонической болезнью, сахарным диабетом никто не болел.

Настоящее состояние больной

Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное: легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Сознание ясное: полностью ориентируется в обстановке, адекватно отвечает на вопросы. Лицо спокойное. Телосложение: рост-159см;вес-74кг.Конституция:нормостеник. Температура 36,8 ºС на момент курации.

Кожные покровы: при естественном освещении обычной окраски, без сыпи и пигментаций. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи обычная. Оволосение равномерное по женскому типу, ногти правильной формы, не изменены.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, без высыпаний, влажные. Миндалины не выступают из-за дужек.

Подкожная клетчатка: кожная складка –

Система органов дыхания

Нос: дыхание свободное. Болевых ощущений, чувства сухости в носу, выделений нет.

Гортань: голос чистый. Боли при разговоре, глотании отсутствуют.

Легкие: кашля, кровохарканья, легочных кровотечений нет. Повышения температуры тела не отмечается.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы. Надчревный угол равен 90º. Симметричная. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо. Межреберные промежутки не выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту 16 в покое. Дыхание глубокое, ритмичное. Патологических типов дыхания: Чейн – Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненности, отечности не наблюдается. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон в симметричных участках – не изменено. Шум трения плевры, хруст костных обломков отсутствуют.

Перкуссия грудной клетки:

Система органов

Пищеварения

Расспрос: аппетит хороший, непереносимых продуктов нет, насыщаемость в норме, сухости во рту, слюнотечения, жажды нет. Диспепсические расстройства отсутствуют. Стул в норме.

Осмотр полости рта: состояние слизистой полости рта, твердого и мягкого неба в норме. Розовой окраски. Миндалины не увеличенные. Запах изо рта отсутствует.

ЖИВОТ.

*Осмотр: живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний нет.

*Поверхностная пальпация живота: живот мягкий.

*Определение зон кожной гипертензии: нет.

*Перкуссия: определяется равномерный тимпанический звук.

*Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2-3см. Подвижная. Слепая кишка пальпируется в левой подвздошной области - в норме. Поперечно-ободочная кишка – умеренно плотная, легко перемещается, безболезненна, не урчит. *Желудок: большая кривизна желудка пальпируется на 1 – 2см выше пупка. Поверхность гладкая.* Поджелудочная: не пальпируется.

*Печень: не увеличена. Границы печени по Курлову: среднеключичная линия- 9см; передняя срединная линия- 8см; по левой реберной дуге- 7см. Пальпаторно безболезненна. Край по реберной дуге.

*Желчный пузырь: не пальпируется. *Селезенка: не пальпируется, боли в левом подреберье отсутствуют.

Система органов

Мочевыделения

 

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Преобладает дневной диурез. Симптомов дизурии, стратурии больная не отмечает. Боли в области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области патологий не отмечено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

 

Эндокринная система

Жалоб нет. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, консистенция эластичная, поверхность гладкая. Пальпация безболезненная. Аппетит хороший, повышенной жажды не отмечает. Потоотделение нормальное. Оволосение по женскому типу. Кожа и слизистые оболочки без пигментаций. Подкожная клетчатка развита нормально, распределение равномерное. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.

 

Нервная система и органы

Чувств

Память и сон хорошаие. Головные боли не беспокоят. Обоняние, вкус, зрение в норме. Слух хороший, речь правильная. Парезов и паралича нет.

Местный статус:

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Болезненность при надавливании на позвонки, кожа над ними не изменена.

Предварительный клинический диагноз и его

Обоснование

1) на основании жалоб больной: боли в шейном и поясничном отделе позвоночника;

2) на основании истории заболевания;

Дополнительного

Исследования больного

1.Общий анализ крови (от 7.10.04г.):

Эритроциты -

Нb -

Лейкоциты -

Эозинофилы -

нейтрофилы:

Палочкоядерные -

Сегментоядерные -

лимфоциты –

моноциты –

СОЭ -

Положительный

Цвет-

Удельный вес-

Белок- сахар-

Реакция кислая

Плоские клетки-

Эритроциты-

Лейкоциты-

6. Б/Х крови:

Фибриноген-

Общий белок-

Билирубин-

Мочевина-

Креатинин-

ФЛГ – в норме.

 

На основании жалоб больной - на боли в шейном и поясничной области; на основании истории заболевания - секторальная резекция левой молочной железы по поводу протокового рака молочной железы- диагноз: при поступлении с-r левой молочной железы Т1 N1-N0, комплексное лечение в 2002г.. Прогрессирование заболевания в 2004г. Метастазы в С5-С7, Тh5, Тh11, L2 позвонки.

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

 

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ: проф. КУЛИКОВ Е.П.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: доц. СУДАКОВ И.Б.

 

 

 

 

 

СТУДЕНТКА 4 КУРСА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА 11ГРУППЫ

 

 

РЯЗАНЬ 2004 Г.

 

Паспортная часть

Ф.И.О.: Маркина Наталья Сергеевна

 

Возраст (год рождения, лет): 54 года (5.10 1950г.)

 

Образование: высшее специальное

 

Место работы: ЦРБ г. Сасово

 

Выполняемая работа (должность): врач

 

Домашний адрес: г. Сасово ул. Почтовая д.36 кв.4

 

Телефон: 99-64-34

Дата и час поступления в стационар: 7.10.04 г. в 9.00 ч.

Поступила в стационар: была направлена поликлиникой онкологического диспансера

 

Жалобы (при поступлении, на момент курации)

На:

боли в шейном и поясничном отделе позвоночника.