Дифференциальная диагностика стенокардии и некардиальных заболеваний

1. Синдром скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием.2. Синдром Титце - болезненное утолщение реберных хрящей у местаприсоединения грудины с вторым - четвертым ребром.3. Опоясывающий лишай - вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7 дней возникает герпетическое высыпание на коже.4. Синдром передней грудной стенки - диагноз ставится на основании:постоянства боли, неэффективности нитратов, пальпаторного выявленияболезненности большой грудной мышцы.5. Заболевания органов дыхания. Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление, кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях.6. Спазм пищевода, кардиоспазм. Боли сложно дифференцировать, но спазм часто сочетается с приемом прищи и сопровождается дисфагией. Диагноз устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.7. Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи,сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется вэпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленнойсоливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное положение. Смягчается при приеме щелочей.9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.11. Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними, поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызванной рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.

 

Предоперационный эпикриз

Больной: Грудо Владимир Александрович, 63 года

Оперируется в экстренном порядке по жизненным показаниям

Клинический диагноз:

Основной диагноз: ИБС. ОКС без стойкого подъема ST по высокобоковой области миокарда.

Диагноз выставлен на основании

Жалоб: давящие боли за грудиной

Анамнеза: Ранее ИБС, ИМ, ОНМК отрицает. АД в пределах 130-140/80 мм.рт.ст., ЛП не принимает. Заболел остро. Боли внезапно возникли после физической нагрузки (таскал воду) около 20.00 ч., появились давящие боли за грудиной, одышка, холодный пот, слабость. Принял нитроглицерин, боль прошла, но эффект оказался кратковременным. Жена вызвала СМП. После оказания МП был доставлен в отделение неотложной кардиологии РСЦ.

Объективного осмотра:

Данных исследования:

Биохимический анализ крови от 01.05.16 г.: Общий белок – 65.7 г/л; Альбумины – 36.4 % (38-51); Билирубин общий – 7.5 мкмоль/л (2-21); Глюкоза крови – 10.1 ммоль/л (3.5-5.5); Мочевина – 6.2 ммоль/л (1.7-8.3); Креатинин крови – 109 (44-115); АЛТ – 26 Ед/л (0-45); АСТ – 32 Ед/л (0-37);

Общий анализ крови развернутый от 01.05.16 г. WBC=14 10^9 \ L; гемоглобин – 130 г/л (130-160); нейтрофилы палочкоядерные – 1% (1-5); нейтрофилы сегментоядерные – 76% (50-72); лимфоциты – 15% (18-38); моноциты – 7% (2-10); СОЭ=25 мм\ч (3-10); Ht=42% (40-48);

Микрореакция на сифилис (RW)

Реакция микропреципитации на сифилис – отрицательная

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 71 в мин, ЭОС отклонена влево

Планируемый объем оперативного вмешательства: СКАГ с возможным стентированием коронарных артерий

Возможные осложнения:

Группа крови: A(II), Rh (+)

Аллергические реакции: отрицает

Согласие больного на операцию получено

Субординатор: Меккюсярова А.Г

Протокол операции

Ф.И.О.: Грудо Владимир Александрович

Возраст: 63 года

Дата: 01.05.16 Время: 21:40-22:45

Экстренная операция

Препараты: Нитроглицерин Sol.Nitroglycerini 10 в/к

Sol. NaCl 0.9%-500 ml в/в

Операционный диагноз: ИБС. ОКС

Этапы операции:

1. Местная анестезия кожи в области пункции

2. Пункция бедренной артерии и катетеризация сердца

3. Продвижение катетера к месту стеноза и баллонная дилатация (расширение) коронарной артерии

4. Установка стента в области дилатации

5. Повторная коронарография для оценки результатов операции

6. Удаление катетеров, наложение давящей повязки на место пункции сосуда.

Ход операции: Операцию проводят в специально оборудованной операционной под рентгеновским контролем. Для этой операции не требуется дополнительных доступов. Проводится через то же устройство, через которое проводилась коронарография (интродюсер).

Операция начинается, когда к устью суженной коронарной артерии подводится специальный катетер, через который хирург проводит тонкий металлический проводник, под рентгеноскопическим наблюдениями. Далее по проводнику, как по рельсе, одевается баллонный катетер. Баллонный катетер – это специальный инструмент, на конце которого находится баллон. Баллонный катетер хирург подводит к месту сужения коронарной артерии в сдутом состоянии и раздувает специальным шприцом с манометром (индефлятором) до определенного давления. При раздувании баллона атеросклеротическая бляшка, как бы вдавливается в стенку сосуда, тем самым увеличивая просвет артерии. Раздувание баллона проходит под рентгеноскопическим контролем. После раздувания баллона и расширения просвета артерии необходимо сохранить этот просвет проходимым длительное время.

С целью сохранения просвета артерии проводят имплантацию стента (металлический каркас). Для имплантации стента хирург извлекает баллонный катетер из артерии, оставив коронарный проводник в сосуде. Далее на коронарный проводник одевается другой баллонный катетер со стентом. Стент на баллоне находится в сжатом виде. Под рентгеноскопическим контролем стент подводится к стенозу, после чего хирург раздувает баллон, на который одет стент, шприцом с манометром (индефлятором) до определенного давления. Баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку, тем самым образуя жесткий каркас. Для полной уверенности в том, что стент полностью расправлен, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от протяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов.

Далее накладывается давящая повязка на место пункции и пациент переводится в блок интенсивного наблюдения на несколько часов, после чего отправляется в свою палату. При радиальном доступе (через артерию руки) пациент может уже вставать в день операции. При феморальном доступе (через бедренную артерию) пациент может вставать на следующий день.