типу, стисла характеристика послуг, що надані в ході соціального

супроводження впродовж поточного року):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Підготував: ______________________ ________________

(ПІБ соціального працівника, підпис

який здійснює соціальне

супроводження)

Директор ______________________ _________________

(ПІБ директора ЦСССДМ) підпис

"___" ___________ 200__ року

 

Директор Державної соціальної

служби для сім'ї, дітей

та молоді С.В.Толстоухова

 

 

Додаток 4

до Порядку здійснення

соціального супроводження

прийомних сімей

та дитячих будинків

сімейного типу

 

АКТ

про результати візиту

(прізвище прийомних батьків /

батьків-вихователів, адреса проживання)

 

"____ "________ 200 _ р.

Особи, що здійснюють візит:

______________________________________ центр соціальних служб для

(соціальний працівник, психолог,

педагог, медпрацівник)

сім'ї, дітей та молоді в особі:

 

Представники інших закладів, установ та організацій:

(соціальний працівник, психолог, педагог, медпрацівник)

 

Склад прийомної сім'ї, дитячого будинку сімейного типу:

 

1.________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,

місце роботи або навчання, дата народження)

2.________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,

місце роботи або навчання, дата народження)

3.________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,

місце роботи або навчання, дата народження)

4.________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,

місце роботи або навчання, дата народження)

5.________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,

місце роботи або навчання, дата народження)

6.________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,

місце роботи або навчання, дата народження)

7.________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,

місце роботи або навчання, дата народження)

8.________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,

місце роботи або навчання, дата народження)

9.________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові,

місце роботи або навчання, дата народження)

 

Аналіз наявних у сім'ї проблем (конфліктних ситуацій):

Висновки:

Особи, що здійснили візит:

______________________________________________ /підпис/

______________________________________________ /підпис/

______________________________________________ /підпис/

 

Прийомні батьки/батьки-вихователі /підпис/

 

/підпис/

 

Директор Державної соціальної

служби для сім'ї, дітей

та молоді С.В.Толстоухова

 

 

Додаток 5

до Порядку здійснення

соціального супроводження

прийомних сімей

та дитячих будинків

сімейного типу

 

 

_______________ центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді

(назва області,

міста, району,

села, селища)

 

РОЗПОЧАТО _______________________ ЗАВЕРШЕНО __________________

(дата) (дата)

 

 

ОСОБОВА СПРАВА N ________________

ПРИЙОМНОЇ ДИТИНИ/ДИТИНИ-ВИХОВАНЦЯ

(необхідне підкреслити)

__________________________________________________________________

(ПІБ дитини)

 

ПІБ соціального працівника, відповідального

за здійснення соціального супроводження

_______________________________________

 

 

ОПИС

документів особової справи

 

 

------------------------------------------------------------------

|N з/п |Назва документа |Примітки, |

| | |відмітка про |

| | |наявність |

|------+----------------------------------------+----------------|

|1 |Копія рішення про створення прийомної | |

| |сім'ї / дитячого будинку сімейного типу | |

| |(необхідне підкреслити) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|2 |Копія рішення про влаштування дитини до | |

| |прийомної сім'ї / дитячого будинку | |

| |сімейного типу (необхідне підкреслити) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|3 |Копія угоди про створення дитячого | |

| |будинку сімейного типу / про влаштування| |

| |дітей на виховання та спільне проживання| |

| |у прийомній сім'ї (необхідне | |

| |підкреслити) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|4 |Копія свідоцтва про народження дитини | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|5 |Висновок про стан здоров'я, фізичний та | |

| |розумовий розвиток (підписаний | |

| |прийомними батьками/батьками- | |

| |вихователями про ознайомлення) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|6 |Копія довідки (атестата) про освіту або | |

| |висновок про рівень розвитку, наданий | |

| |психолого-медико-педагогічною | |

| |консультацією (необхідне підкреслити) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|7 |Копія рішення органу опіки і піклування | |

| |за місцем походження дитини-сироти або | |

| |дитини, позбавленої батьківського | |

| |піклування (необхідне підкреслити), про | |

| |встановлення відповідного статусу такої | |

| |дитини | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|8 |Копія свідоцтва про смерть біологічного | |

| |батька/матері чи осіб, які їх замінюють | |

| |(необхідне підкреслити) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|9 |Копія вироку або рішення суду стосовно | |

| |біологічних батьків чи осіб, які їх | |

| |замінюють (необхідне підкреслити) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|10 |Копія довідки про розшук біологічних | |

| |батьків чи осіб, які їх замінюють | |

| |(необхідне підкреслити) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|11 |Копія довідки про хворобу біологічних | |

| |батьків чи осіб, які їх замінюють | |

| |(необхідне підкреслити) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|12 |Копії інших документів, що підтверджують| |

| |відсутність біологічних батьків чи осіб,| |

| |які їх замінюють, чи неможливість | |

| |виховання ними своєї дитини (необхідне | |

| |підкреслити), а саме | |

| |______________________________ | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|13 |Копія опису належного дитині майна, у | |

| |тому числі житла | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|14 |Відомості про осіб, які відповідають за | |

| |збереження майна та житла дитини | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|15 |Копія довідки про наявність та | |

| |місцезнаходження братів і сестер, інших | |

| |близьких родичів | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|16 |Копія рішення про надання | |

| |батькам-вихователям службового житла для| |

| |функціонування дитячого будинку | |

| |сімейного типу | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|17 |Копії документів, що засвідчують | |

| |наявність у дитини пільг та державних | |

| |соціальних гарантій | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|18 |Копія рішення органу опіки та піклування| |

| |про визначення форми спілкування дитини | |

| |з біологічними батьками та іншими | |

| |родичами | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|19 |Копія довідки про склад сім'ї прийомних | |

| |батьків/батьків-вихователів (необхідне | |

| |підкреслити) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|20 |Копії паспортів прийомних | |

| |батьків/батьків-вихователів (необхідне | |

| |підкреслити) | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|21 |Копія довідки про проходження прийомними| |

| |батьками/батьками-вихователями | |

| |(необхідне підкреслити) курсу | |

| |підготовки, перепідготовки | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|22 |Копія пенсійного посвідчення дитини | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|23 |Копія ухвали суду про стягнення | |

| |аліментів на дитину | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|24 |Копія наказу про початок соціального | |

| |супроводження | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|25 |Оцінка потреб дитини | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|26 |План соціального супроводження дитини | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|27 |Копія Інформації про стан утримання, | |

| |виховання та розвитку дитини | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|28 |Копія наказу про припинення соціального | |

| |супроводження | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|29 |Бланк обліку послуг, що надані прийомній| |

| |сім'ї / дитячому будинку сімейного типу | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|30 |Фото-, відео-, аудіоматеріали; | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|31 |Копії довідок, матеріалів, які надаються| |

| |установами, фахівцями, що залучені до | |

| |соціального супроводження, документи, що| |

| |утворюються в ході здійснення | |

| |соціального супроводження | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|32 |Бланки обліку супервізій соціального | |

| |супроводження дитини | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|33 |Копія акта про повернення дитини | |

| |біологічним батькам/особам, що їх | |

| |замінюють | |

|------+----------------------------------------+----------------|

|34 |Копія Інформації про ефективність | |

| |функціонування прийомної сім'ї, дитячого| |

| |будинку сімейного типу та розвитку | |

| |прийомних дітей/дітей-вихованців | |

|------+----------------------------------------+----------------|

 

1. Загальні відомості про прийомну сім'ю / дитячий будинок

сімейного типу (далі - ДБСТ)

1.1. Місце проживання прийомної сім'ї / ДБСТ Телефони

_______________________________ __________________________

_______________________________ __________________________

_______________________________ Електронна пошта

(за наявності)

 

1.2. Прийомні батьки/батьки-вихователі

------------------------------------------------------------------

|Особисті дані |Мати |Батько |

|--------------+------------------------+------------------------|

|Прізвище | | |

|--------------+------------------------+------------------------|

|Ім'я | | |

|--------------+------------------------+------------------------|

|По батькові | | |

|--------------+------------------------+------------------------|

|Рік народження| | |

|--------------+------------------------+------------------------|

|Місце роботи | | |

|--------------+------------------------+------------------------|

|Посада | | |

------------------------------------------------------------------

1.3. Біологічні діти прийомних батьків / батьків-вихователів (до

18 років)

 

------------------------------------------------------------------

|N |Прізвище, ім'я, по батькові |Дата народження |

|---+------------------------------------+-----------------------|

|1 | | |

|---+------------------------------------+-----------------------|

|2 | | |

|---+------------------------------------+-----------------------|

|3 | | |

------------------------------------------------------------------

 

1.4. Інші особи, які є членами прийомної сім'ї / дитячого будинку

сімейного типу

------------------------------------------------------------------

|N |Прізвище, ім'я, по |Дата народження|Ступінь родинного |

| |батькові | |зв'язку |

|---+-------------------------+---------------+------------------|

|1 | | | |

|---+-------------------------+---------------+------------------|

|2 | | | |

------------------------------------------------------------------

 

2. Особисті дані дитини:

Дата народження

Місце народження ________________________________

Вік на момент влаштування до прийомної сім'ї / ДБСТ ______________

Місце проживання за первинною реєстрацією ________________________

__________________________________________________________________

Місце проживання та характеристика житла, яке належить дитині ____

__________________________________________________________________

(хто зареєстрований, хто фактично проживає,

хто доглядає (ПІБ, адреса, тел), загальна площа,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

відмітка про приватизацію, частку в ній дитини, придатність

житла для проживання тощо)

N навчального/виховного закладу, який відвідує дитина, адреса,

тел., ПІБ контактної особи _______________________________________

__________________________________________________________________

3. Інформація про біологічних батьків / осіб, що їх замінюють,

родичів та про близьке соціальне оточення дитини

------------------------------------------------------------------

|Близькі |ПІБ |Рік |Адреса |Контактні|Примітки |

|люди | |народжен-|місця |телефони |про |

| | |ня |проживання| |наявність |

| | | | | |контакту, |

| | | | | |його |

| | | | | |якість, |

| | | | | |вплив на |

| | | | | |дитину |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

|Батько | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

|Мати | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

|Брат | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

| | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

|Сестра | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

| | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

|Бабуся | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

| | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

|Дідусь | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

| | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

|Тітка | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

| | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

|Дядько | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

| | | | | | |

|--------+-------------+---------+----------+---------+----------|

|Інші | | | | | |

|родичі | | | | | |

|чи | | | | | |

|особи, | | | | | |

|що | | | | | |

|піклува-| | | | | |

|лися про| | | | | |

|дитину, | | | | | |

|а | | | | | |

|саме ___| | | | | |

------------------------------------------------------------------

 

4. Короткий життєпис дитини (історія втрати біологічної сім'ї,

місце попереднього виховання, адреса, тел. закладу, важливі факти

біографії): ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примітки: Дані вносяться на підставі документів, що

засвідчують відповідну інформацію та які містяться в особовій

справі, за достовірність яких несе відповідальність соціальний

працівник, що формує особову справу дитини. У разі відсутності

підтверджувальних документів необхідно зазначити джерело

інформації (наприклад, зі слів сусідів, зі слів батьків тощо).

ПІБ, підписи:

 

Соціальний працівник Прийомні батьки/ Дитина (від 14 років)

батьки-вихователі

____________________ _________________ ______________________

 

Директор Державної соціальної

служби для сім'ї, дітей

та молоді С.В.Толстоухова