Рак жел-ка.Классиф.по стадиям.Клиника.Д-ка.

Перфоративная язва

При перфоративной язве выполняются РЖ, ваготомия и ушивание язвы. Ушивание язвы выполняется у больных 1.Без язвенного анамнеза, 2.Молодого возраста. 3.При распространенном перитоните.4.У пожилых с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Первичная РЖ выполняется:

1.При прободной язве желудка любой локализации.

2.При сочетании различных осложнений дуоденальной язвы

(перфорация +кровотечение или стеноз, двухязвенный процесс).

3.У пациентов с длительным язвенным анамнезом.

4.У пациентов среднего (трудоспособного) возраста при отсутствии перитонита и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Ваготомия (СтВ, СЖВ) с Дренирующ.желудок операциями выполняются:

1. При язвенном анамнезе до 5-8 лет.

2. Отсутствии стеноза выхода из желудка.

3. При тяжелой сопутствующей патологии но при отсутствии перитонита.

4. При локализации язвы не выше 3 см от привратника.

Стеноз

_1. Курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. _2.В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается. Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы послекороткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.

Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом,имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следующие мероприятия.

1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изотонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного,показателям гемодинамики (пульс, АД, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К, Na, C1), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.

3. Противоязвенное лечение по полной программе.

4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого

через зонд)..

Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной

проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная

проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозированный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка,показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.

Пенетрация язвы

Если можно "отойти" от зоны пенетрации выполняется РЖ по Бильрот I, а если невозможно выделить язвенный кратер, то производится резекция желудка по Бильрот II на "выключение".Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве - селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в сочетании с антрум-резекцией с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

Кровотечение.

При кровоточащей язве желудка - РЖ по Бильрот I, II, субтотальная, 3/4. При кровотечении из язвы ДПК выполняются РЖ, ваготомия (СтВ, СЖВ) с иссечением язвы передней стенки с последующей пилоропластикой, ваготомия с дуоденопластикой, с прошиванием язвы задней стенки (у тяжелых больных) и пилоропластикой.

Гастротомия, прошивание язвы выполняется при крайне тяжелом состоянии больного и выраженных сопутствующих заболеваниях. Чем тяжелее кровотечение и выше возраст больного, тем менее травматичнее должна быть операция. По повышению травматичности операций их можно расположить таким образом: прошивание язвы, ваготомия, резекция желудка.

Кроме оперативного лечения стойкий гемостаз возможен при лечебной эндоскопии. Через эндоскоп возможно:

1.прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими препаратами.

2.инъекции сосудосуживающих препаратов и ингибиторов фибринолиза вокруг очага кровотечения (этанол, пентамин, вазопрессин, соматостатин).

3. электрокоагуляция сосуда.

4.электроэксцизия кровоточащего полипа.

5.криодеструкция в очаге кровотечения.

6.аппликация пленкообразующих препаратов на источник кровотечения (лифузолем, гидрогелем, феррокрилом, биоклеем, маслом облепихи).

7. лазерная фотокоагуляция.

клипирование сосуда.

Консервативное лечение При первой степени:

1. Постельный режим. 2. Лед на живот. 3. Голод.

При второй степени:

1. При потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемогрансфузии, а при потере в 20-30% даем 500мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии.

2. При профузном кровотечении и снижении АД менее ПО мм рт. ст. гематрансфузия проводится срочно и опережает операцию.

3. Для стабилизации гемодинамики используем псииглкжин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена.

При третьей степени:

1. Проводится гемостатическая терапия: аминркапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCI 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в и в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов.

2. Местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCI, АКК 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% АКК, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода.

3. Комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев. В остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного.

4. После остановки кровотечения 0 стол.

5. При высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал.

Оперативное лечение Показания:

1. Профузное кровотечение.

2. Рецидивирующее кровотечение после остановки в стационаре.

3. Нестабильный гемостаз при ФГДС.

Методы операций:

• при язве 12ПК - прошивание кровоточащего сосуда; иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией;

• при ЯБЖ - резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у

больных с невысокой степенью операционного риска; у пожилых с

высоким риском иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией;

гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; клиновидное

иссечение язвы.инъекция в варикозно расширенные вены пищевода и кардии склерозирующих препаратов (тромбовар) эндоваскулярная эмболизация желудочных вен (Прокубовский, Москва) чреспеченочным, чрезселезеночным, чрезлапаротомным доступом (тефлоновый велюр, металлические спирали).

Малигнизация

Операции на вегатативной нервной системе: * торако-люмбальная симпатэктомия( исторически второй вид оперативной торакоскопии после коагуляции спаек, получивший широкое распространение.); * резекции солнечного сплетения;

* постганглионарная невротомия( Операция Иошиока-Вакабаяши) ;* маргинальная невротомия( Операция Напалкова-Трунина-Крутикова); * селективная невротомия ветвей чревной артерии; * ваготомия( снижает кислотпродуцирующую функцию желудка и снижает тонус сфинктера Одди).

 

РАК ЖЕЛУДКА

1. Предраковые заболевания.Роль ФГДС и гастробиопсии в ранней диагностике рака желудка. Принципы хир.лечения.Ранние рентген.признаки.Консерват. лечение неоперабельных больных.

Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка. Предрак желудка – это кишечная метаплазия эпителия желудка, из которого впоследствии развиваются высокодифференцированные и иногда полипоидные опухоли. Предраковыми заболеваниями желудка называют состояния, которые со временем могут переходить в рак или на их фоне чаще развивается рак. К таким заболеваниям относят хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, пернициозная (В12 — дефицитная) анемия, хронический гастрит со сниженной кислотностью желудка. Кроме того, риск злокачественной опухоли желудка выше у лиц, перенесших удаление части желудка из-за какой-то другой болезни. *Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия). Болезнь Менетрие — редкое заболевание, характеризующееся образованием дополнительных крупных складок, снижением выработки соляной кислоты, потерей белка из-за нарушения нормальной работы клеток слизистой оболочки желудка. Существует мнение, что в 15% случаев болезнь Менетрие трансформируется в рак желудка. * Полипы желудка. Гиперпластические полипы — наиболее часто диагностируемая форма полипов желудка. В 75–95% случаев их размеры не превышают 1,5 см. Вероятность малигнизации этих полипов мала и обнаруживается в 0,5%. Чаще злокачественная трансформация происходит в полипах, диаметр которых превышает 2 см.

ФГДС: При фиброгастроскопии определяется граница, характер и форма роста рака желудка, оценивается возможный переход опухоли на пищевод и 12-перстную кишку. В некоторых случаях выполняется хромо-эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка.

Основным рентгенологическим признаком большинства форм рака желудка является дефект наполнения, представляющий собой дефект в тени контрастного вещества, заполняющего просвет органа (рис. 4.33). В центре дефекта иногда заметно пятно бария, свидетельствующее об изъязвлении опухоли. Типичны также изменения рельефа слизистой оболочки и моторной функции желудка. Складки слизистой вокруг опухоли утолщены, малоподвижны, ригидны и не меняют своей формы при прохождении перистальтической волны (рис. 4.34, а, б). В зоне самой опухоли (дефекта наполнения) складки слизистой как бы обрываются. Перистальтика в области поражения отсутствует (аперистальтическая зона). Наблюдаются также неровность и выпрямление общего контура тени желудка, а также сужение желудка и различные формы его деформации (4.35).

При диффузной форме рака желудка опухоль (чаще скирр) растет в слизистом, подслизистом и мышечном слоях, не приводя к локальному ограниченному выбуханию опухоли в просвет органа. Типичный дефект наполнения отсутствует. Рентгенологическими признаками этой формы рака желудка являются характерное изменение рельефа слизистой и значительное утолщение стенки желудка в области поражения, нередко приводящее к сужению просвета желудка и/или его деформации (рис. 4.36). Перистальтика в области поражения резко снижена или отсутствует, определяется аперистальтическая зона.

Следует помнить также, что наиболее ранними рентгенологическими признаками рака желудка являются описанные изменения рельефа слизистой (локальное утолщение и ригидность складок, снижение перистальтики в зоне поражений и др.). Выявление этих признаков требует проведения гастроскопии с прицельной биопсией слизистой.

Лечение: Основной метод лечения - хирургический, который может быть использован при локализованных формах болезни. Применяют проксимальную резекцию желудка, гастроэктомию, субтотальную резекцию, при некоторых обстоятельствах - резекцию 2/3 желудка, комбинированную резекцию. Уменьшение клинических симптомов достигается при паллиативных операциях (гастроэнтероанастомоз, эзофаго-гастроанастомоз, гастростомия, реканализация с помощью лазера).

Клиническое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 20-40% больных удается достичь в результате применения химиотерапии. Назначают 5-фторурацил (5-ФУ) самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций (5-ФУ, адриамицин, митомицин С; 5-ФУ, цисплатин, адриамицин). Назначение послеоперационной химиотерапии нецелесообразно. Лучевую терапию применяют редко; как правило, она малоэффективна.

Ущемленные грыжи

Это сдавление в грыжевых воротах или в грыжевом мешке грыжевого содержимого, при этом в последнем развивается нарушение кровообращения, которое приведет к гибели ущемленных тканей.

По механизму возникновения выделяют эластическое, каловое и смешанное ущемления.

По клинической картине выделяют эластическое, каловое, ретроградное, пристеночное.

Эластическое ущемление. В момент внезапного повышения внутрибрюшного давления наступает перерастяжение грыжевых ворот, и в грыжевой мешок входит больший, чем обычно, объем внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению вышедших в него органов, при этом они ущемляются снаружи.

Каловое. Из-за большого скопления кишечного содержимого в приводящей петле, находящейся в мешке, происходит сдавление отводящей. В дальнейшем давление ворот на содержимое усиливается, и каловое ущемление дополняется эластическим, в результате чего развивается смешанное ущемление.

Ретроградное. В мешке располагаются 2 петли тонкого кишечника, а промежуточная петля находится в брюшной полости, она в большей степени подвергается ущемлению, которое происходит над кольцом. Диагноз устанавливается только во время операции.

Пристеночное. Происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Диагноз несет трудности, так как нет явлений шока, симптомов кишечной непроходимости, но имеется постоянная боль в области грыжевого выпячивания, и в его области пальпируется небольшое резко болезненное образование.

Клиника и диагностика

1. В момент физической нагрузки возникает ущемление.

2. Грыжевое содержимое самостоятельно не вправляется, как было раньше.

3. Возникает боль в области грыжи.

4. Позднее грыжевое выпячивание уплотняется и напрягается. 5 Симптом кашлевого толчка отрицательный(в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления в момент кашля не передается в полость грыжевого мешка). 6. Позднее возникает схваткообразная боль и симптомы кишечной непроходимости.

*** При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка. * Боль настолько сильна, что больные не могут удержаться от стонов и крика. Нередко наблюдаются явления настоящего болевого шока. Боль возникает в момент физического напряжения и не стихает в течение нескольких часов: до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов.

Принципы лечения

1. Срочная госпитализация больного в стационар для экстренной операции - чем быстрее оказана помощь, тем благоприятнее исход для больного.

2. Принципы оперативного лечения состоят в том, что, не рассекая

ущемляющего кольца, необходимо вскрыть мешок и предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. После рассечения кольца надо определить жизнеспособность ущемленных органов.

Копростаз-

Копростаз (каловый застой) в грыжевом мешке наблюдается обычно у пожилых и старых больных, склонных к запорам. Способствующими факторами являются ожирение, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Явления копростаза развиваются медленно и сопровождаются упорными запорами, болями, тошнотой, общим недомоганием. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается, оно почти безболезненно (в отличие от ущемленной грыжи), тестообразной консистенции. Симптом кашлевого толчка определяется, что также свидетельствует об отсутствии ущемления грыжи.

Воспаление грыжи.

Это осложнение возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Воспалительный процесс, как правило, начинается со стороны грыжевого содержимого. Однако проникновение инфекции в грыжевой мешок возможно и с кожных покровов, и из брюшной полости. Воспаление грыжи протекает обычно в острой форме и может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным и гнилостным. Реже наблюдается хроническое воспаление (туберкулез грыжи).

Клиническая картина воспаления грыжи характеризуется тем, что процесс возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и болезненностью в области грыжевого выпячивания, чем напоминает клинику ущемления грыжи.

Классификация

По локализации:a) анальный отдел;b) ампулярный отдел (нижнеампулярный, среднеампулярный, верхнеампулярный);c) ректосигмоидный отдел.

По типу роста:a) эндофитный;b) экзофитный;c) смешанный.

По гистологическому строению:a) аденокарцинома;b) слизистый;c) солидный;

d) плоскоклеточный;e) недифференцированный;f) фиброзный рак.

По стадии процесса: (от 1 до 4) или по распространенности

процесса (TNM).

Дивертикулы Пищевода.

Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмаль-ный отдел пищевода (10%). Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным (см. Болезнь дивертикумрная).

Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) - с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы - с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Кимиана выпячивается, образуя дивертикул.

• Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Цёнкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения,

• Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём).

• Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диф-рагмы. Они исходят чаще всего из правой стенки пищевода, но растут влево.

Клиническая картина

• Дивертикул Цёнкера. Основной симптом - дисфагия • Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера • При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование • Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию • При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, - проходимость пищевода восстанавливается • При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

• Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсалъвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого.

• Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны.

Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода).

Дифференциальный диагноз - спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода.

Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.

Прогноз благоприятный.

 

2. Кардиоспазм.Пат.Классиф.Д-ка.Виды лечения.Показ.к хир.леч, виды операций.исх.

Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением

рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при

приближении к нему проглоченной пищи. Первые симптомы

болезни чаще проявляются в возрасте 20—40 лет, чаще болеют женщины. Этиология и патогенез. Этиологические факторы неизвестны. При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пищеводе, приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики.

Классиф: По характеру клинической картины выделяют четыре стадии: I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода; II стадия —стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода; IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией,

удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Кроме того, принято деление ахалазии на 3 формы: гипермотильную, соответствующую I стадии,гипомотильную,соответствующую II,и амотильную, характерную для III—IV.

Диагностика: Диагностика. Диагноз ахалазии кардип основывается на данных анамнеза, клиники, рентгенологических данных, эзофагоманометрии, проб на чувствительность к парасимпатомиметикам. У большинства больных с ахалазией рентгенологическое исследование позволяет точно установить диагноз.

1. Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания.

В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

2. Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких

глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе она бывает

более редкой, но обильной. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает

механическое давление содержимого пищевода на глоточно-пищеводный

(верхний пищеводный) сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация

связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного

сфинктера.

3. Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускулатуры.

Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина

(коринфара). Однако у большинства больных боль возникает при переполнении

пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

У части больных возникают приступы спонтанной боли за грудиной

по типу болевых кризов.

Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение

терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при

перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи

При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки,

участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа

удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно

функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте

сужения чаще всего не изменена.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют

фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с

кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводного

сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок.

Холинотропные лекарственные препараты (ацетилхолин, карбахолин)

оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки

и на нижний пищеводный сфинктер.

Лечение: 1.Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных

стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кар-

диодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. 2. Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью

баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию

можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказаниями к ее

применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением

вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся

повышенной кровоточивостью. 3. Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано

диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации;

4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому) ахалазии; 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10—15 % больных ахалазией.

Экстрамукозную кардиомиотомию Геллера из абдоминального доступа в настоящее время применяют редко в связи с успешным применением баллонной дилатации. В пищевод при этой операции вводят зонд, затем продольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8—10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90 % больных результаты операции хорошие.

3. Рак пищевода.Эт.Клиника.Д-ка.виды лечения.Показания к операции.Исходы.

Рак составляет 60—80 % всех заболеваний пищевода.

Этиология: В развитии рака большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения. Риск развития рака существенно увеличивают курение (в 2—4 раза), злоупотребление алкоголем (в 12 раз), ахалазия, пищевод Баррета, папилломы и рубцовые изменения в пищеводе после ожога едкими веществами.

Клиника: Основными симптомами рака пищевода являются: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание. Начало заболевания бессимптомное (доклиническая фаза). Этот период

может длиться 1—2 года. Когда опухоль достигает значительных размеров и начинает суживать пищевод, появляются первые признаки нарушения пассажа пищи, перерастающие в выраженную дисфагию.

+Один из наиболее ранних и главных симптомов рака пищевода — дисфагия (нарушение глотания). Она связана с направлением роста опухоли: при экзофитном росте опухоли дисфагия появляется сравнительно быстрее, чем при эндофитном. При собирании анамнеза обращает на себя внимание тот факт, что появившееся расстройство глотания медленно, но неуклонно прогрессирует. +В начале заболевания у большинства больных общее состояние остается удовлетворительным, хотя у некоторых к моменту появления дисфагии обнаруживается потеря веса. +К другим первичным местным симптомам рака пищевода относятся боль и неприятные ощущения, возникающие за грудиной при проглатывании пищи. Это объясняется травмированием воспаленной стенки пищевода около опухоли и спазмом. +К ранним местным признакам относят также чувство полноты за грудиной при глотании горячей пищи. +При прорастании и сдавлении опухолью возвратного нерва появляется охриплость голоса, свидетельствующая о запущенной стадии рака и локализации его в верхнем отделе пищевода. +Общий симптом рака пищевода различных локализаций — истощение и прогрессирующее похудание.+В поздних стадиях развития опухоли, особенно при наличии метастазов, в крови отмечаются выраженная анемия, лейкопения, сдвиг лейкоцитной формулы влево, а также токсическая зернистость нейтрофилов.+++В ранней диагностике рака пищевода решающее место принадлежит рентгенологическому исследованию. Наличие спазма на определенном участке пищевода заставляет подозревать наличие патологического процесса и обязывает к повторным рентгенологическим исследованиям.

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.

При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию.

Важнейшими методами диагностики являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие

появилась возможность эндоскопического ультразвукового исследования,

позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода и метастазы

в лимфатические узлы средостения.

Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода взвесью

бария выявляет опухоль, ее локализацию, длину поражения и степень сужения пищевода, изменения в легких и плевральных полостях.

Лечение: Хирургическое удаление пораженного пищевода является наиболее

радикальным из имеющихся методов лечения рака.

П о к а з а н и я к операции зависят от распространенности и локализации

опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказана

при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли

в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Классиф: По распространению опухоли различают 4 стадии рака пищевода:

I ст. – опухоль располагается в пределах слизистой оболочки пищевода,

метастазов нет. Т-1, N-0, M-0.

II ст. – опухоль прорастает стенку пищевода, но не выходит за пределы его,

имеются одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы. Т-2,

N-1, M-0.

III ст. – опухоль прорастает всю стенку пищевода, спаяна с окружающими

органами, но не прорастает их, множественные метастазы в

регионарные лимфоузлы. Т-2, N-2, M-0.

IV ст. – опухоль прорастает в окружающие органы или имеются отдаленные метастазы. Т-3, N-2, M-1.

Исходы:

 

4. Ожоги пищевода.Этиопатогенез.Клиника.Первая помощь при ожоге щелочью.

- возникают вследствие случайного или преднамеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных растворов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, нашатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойствами.

Этиопатогенез: Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое

воздействие на организм зависят от концентрации принятого вещества, количества, химической природы и времени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз (≪мягкое омертвение≫) тканей пищеварительного тракта, затем к нему присоединяется инфекция, расширяющая зону воспаления. Кислоты обусловливают менее глубокий сухой коагуляциопный некроз.

В зависимости от глубины поражения тканей ожоги пищевода делят на четыре степени: I степень — повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода;

II степень — развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизистой оболочки пищевода;

III степень — распространение некроза на все слои пищевода;

IV степень — распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.

Если возник некроз слизистой оболочки, то со временем образуются

тяжи, поверхностные спайки, кольцевидные перепонки.

Вовлечение в процесс мышечного слоя с образованием не кроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соединительной ткани с последующим трубчатым стенозом. Процесс рубцевания до стадии образования стриктуры в таких случаях занимает длительное время, в среднем 2—3 мес.

Клиника: В зависимости от общих и местных проявлений клиническую картину, ожогов пищевода условно разделяют на три степени — легкую, среднюю и тяжелую. Л е г к а я с т е п е н ь. После приема обжигающего вещества возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке, боли при проглатывании слюны и пищи, повышенную саливацию, общую слабость, повышение •температуры в течение 1 — 3 сут, жажду, иногда олигурию. Обычно эти симптомы проходят через 3—6 сут.

С р е д н я я с т е п е н ь. Сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью крови. У больного возникают страх, возбуждение, бледностьт кожных покровов, обильная саливация; часто наблюдается осиплость голоса. Больные испытывают сильную боль в

полости рта, за грудиной, в эпигастральной области, жажду. При приеме воды возникает повторная рвота. Температура повышается до 38—39°, пульс — до 120 ударов в минуту. Уменьшается количество мочи, через 1—2 дня появляется белок в моче. Через 3—4 сут в тех случаях, когда не присоединяются осложнения, состояние больного улучшается, а через 12-15 дней больные уже могут принимать пищу; симптомы острого воспаления проходят. Т я ж е л а я с т е п е н ь. В клинической картине преобладают проявления тяжелой интоксикации и шока. Сразу после приема химического вещества наступают резкое возбуждение,страх, бледность кожных покровов, появляется холодный пот,лицо затем становится цианотическим. Больные мечутся от сильных болей в полости рта, за грудиной и эпигастральной области, у них наступает многократная рвота с примесью крови.

•Затем двигательное возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание.

Количество мочи заметно уменьшается, в ней обнаруживаются

белок,эритроциты.

ПМП: В первые часы после отравления необходимо удалить химическое вещество путем промывания желудк