Тип повязки и частота ее смены

· Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую наклейку (повязку) для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне, обеспечения визуального и пальпаторного контроля и надежной его фиксации.

· У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом. Повязки, содержащие подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом, являются эффективным средством по снижению бактериальной колонизации в области входа катетера в кожу. Имеются исследования, доказывающие их эффективность по снижению частоты КАИК, что позволяет рассмотреть возможность включения их в стандартные рекомендации.⁹⁰ Безопасность подобных наклеек не установлена при применении у новорожденных с низкой массой тела при рождении; у данной группы пациентов возможен риск системного или локального токсического воздействия антисептика.

· Специальные стерильные непрозрачные повязки можно использовать в исключительных случаях.

· Марлевые повязки не обладают достаточной барьерной функцией, и от их применения следует воздержаться. Применение стерильной марлевой повязки (зафиксированной пластырем) допускается лишь в исключительных случаях, когда существуют явные прямые противопоказания к применению прозрачных повязок, такие, как повышенное потоотделение у пациента, избыточное отделяемое из раны входного отверстия катетера.

· Если применяется марлевая стерильная повязка, нужно перейти на использование прозрачной повязки, как можно скорее.

· Рану входного отверстия катетера и кожу вокруг него, закрытую повязкой (даже прозрачной полиуретановой), нельзя погружать под воду.

· Пациенту предпочтительно принимать душ, а не ванные процедуры. Пациентам с не туннелируемым катетером нельзя плавать, чтобы предупредить колонизацию катетера грамм-негативными микроорганизмами, в особенности Pseudomonas spp.

· Смену прозрачной полупроницаемой повязки следует проводить не реже, чем каждые 7 дней, следуя рекомендациям производителя. Если ранее этого срока под повязкой скопилась влага, кровь, она начала отклеиваться или загрязнилась, ее необходимо сменить немедленно.

· При долгосрочных катетерах у амбулаторных пациентов, возможна еще более редкая смена повязок, но частота их смены зависит от индивидуальных особенностей пациента: потливость, гигиеническое состояние кожи и т.д. Как правило, полупроницаемые повязки начинают разрушаться через 2 недели после их аппликации.

· Марлевые повязки необходимо менять каждые 24 ч или чаще, как только они промокли, загрязнились, нарушилась их фиксация. Это позволяет контролировать состояние входного отверстия катетера и кожу вокруг неё ежедневно (требование СанПин 2630-10).

· Марлевая салфетка с фиксацией полупроницаемой повязкой, подлежит смене каждые 24 ч.

· Необходимо соблюдать асептические техники при смене повязки. Это включает использование стерильной пеленки и стерильных перчаток.

· Если пациент не может сдержать кашель или отвернуть голову в противоположную сторону от локализации катетера, рекомендуется надеть на пациента маску.

· Врач должен менять стерильный халат и перчатки при каждой следующей постановке катетера.

 

Перевязка: обработка кожи

· Спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи является предпочтительным при перевязках. Если есть противопоказания к его применению, необходимо применять для обработки кожи тот же раствор, что и был использован при постановке ЦВК. (см. Раздел «Обработка кожи: рана входного отверстия катетера и кожа вокруг неё»)

· Большинство ЦВК состоят из материалов, устойчивых к спиртовым растворам, тем не менее, спирт может повреждать линию некоторых силиконовых или полиуретановых катетеров (см. инструкцию производителя).

· Не рекомендуется дополнительная обработка кожи спиртом или ацетоном для обезжиривания поверхности кожи.

· Необходимо удалить кровь или экссудат с раны входного отверстия катетера и кожи вокруг неё, применяя 0.9% раствор натрия хлорида.

· Кожу вокруг катетера обработать асептическим раствором, площадью превышающей повязку.

· Обработку необходимо проводить круговыми движениями от центра к периферии. Повторить процедуру три раза, используя каждый раз новую марлевую салфетку, обильно смоченную антисептиком.

· Кожу обрабатывать антисептиком в течение минимум 30 секунд; выдержать экспозицию, чтобы кожа высохла; не промокать антисептик.

· Не рекомендуется наносить под повязку антимикробные мази или кремы в области входа катетера в кожу.

 

Осмотр состояния катетера

· Как только необходимость в катетере отпала, его необходимо незамедлительно удалять.

· ЦВК следует осматривать не реже одного раза в сутки на наличие покраснения, экссудата, болезненности, отечности, нарушения целостности швов, смещения катетера:

· Входное отверстие катетера не должно считаться единственным критерием инфицирования, т.к., например, локальные признаки воспаления не характерны для КАИК, вызванных коагулазо-негативными стафилококками; данный вид возбудителя вызывает лишь небольшие локальные и системные признаки воспаления. Пациента необходимо наблюдать на наличие лихорадки и признаков сепсиса, таких как тахикардия, тахипноэ, гипотензия.

· Необходимо разъяснить пациенту (если это возможно), что он должен сообщать медперсоналу о любых изменениях вокруг катетера или о возникшем дискомфорте.

Фильтры в линиях катетера

· Не рекомендуется применять инфузионные системы со встроенными фильтрами для профилактики инфицирования катетера, однако определенные химиотерапевтические и иммуно-препараты требуют применения подобных фильтров. Инфузионные системы, содержащие фильтры следует удалять сразу же после завершения введения подобных препаратов.

 

Промывание ЦВК и «замки»

Общая информация.

· Постоянное введение внутривенных жидкостей должно проводиться с помощью инфузионной помпы, где это возможно.

· Для инфузий или инъекций, вводимых с перерывами рекомендации по оптимальному объему и частоте промывания катетера и/или введения «замка» не ясны:

· в литературе предлагают использовать для промывания или «замка» объем, равный, как минимум, двум объемам катетера и дополнительных устройств и трубок (если они есть).

· если используется гепариновый «замок», его объем не должен превышать объем просвета катетера и дополнительных устройств (если они есть), чтобы избежать введение гепарина в системный кровоток пациента.

· объем просвета катетера, как правило, около 1 мл и объем подкожной безыгольной части катетера около 0.1 мл, поэтому достаточно (минимум) 2-3 мл раствора для промывания катетера.

· Желательно использовать только однодозные растворы и флаконы.

· Для промывания катетера использовать шприцы размером 10 мл (или более), чтобы избежать чрезмерного давления и возможного разрыва катетера (шприцы объемом менее 10 мл создают большое давление в просвете катетера и способствуют его разрыву):

o инфузионное давление не должно превышать 1.76 кг/см2, потому что высокое давление может повредить кровеносные сосуды;

o шприц с объемом 3 мл создает давление выше 1.76 кг/см2, тогда как 10 мл шприц – давление менее 0.7кг/см2

· Катетер промывать «пульсирующими» болюсами (т.е. нажатие-пауза или давим-стоп-давим).

· Необходимо соблюдать технику асептики: канюлю катетера следует обрабатывать одноразовыми тампонами или салфетками, пропитанными 70% спиртом или спиртовым раствором антисептика, и дать раствору высохнуть перед введением лекарственных препаратов в канюлю катетера.

· Отсоединение шприца после промывания катетера вызывает заброс крови в кончик катетера для замещения объема, который занимал шприц. Поэтому для предотвращения окклюзии катетера необходимо перекрыть линию катетера зажимом перед снятием шприца, а удаляя его продолжать введение еще 0.5 мл физраствора (техника положительного давления).

· Механические клапаны положительного смещения созданы для предотвращения ретроградного тока жидкости в катетере и более эффективны, чем стандартные «люэр» коннекторы. Положительное смещение характеризуется тем, что при отсоединении шприца от канюли катетера выталкивается небольшой объем раствора, использованного для его промывания. Это смещение вызывается пассивным образом и происходит автоматически.

· Эффект положительного смещения, достигающийся с применением клапанной технологии, помогает избежать проблему нарушения проходимости не у всех типов ЦВК.

· Доказательная база по применению механических клапанов с положительным смещением для предотвращения тромбирования катетеров (в частности без применения раствора гепарина) пока неубедительная. До получения более явных доказательств промывания или введение «замка» в просвет катетера с помощью техники положительного смещения носит лишь рекомендательный характер.

Промывание ЦВК.

· Промывание ЦВК рекомендуется для обеспечения и поддержания проходимости катетера, а также для разобщения несовместимых растворов и препаратов.

· Необходимо применять для промывания катетера стерильный инъекционный 0.9% раствор натрия хлорида, за исключением тех случаев, когда производитель катетера рекомендует для промывания раствор гепарина.

· Промывать катетер необходимо сразу же:

- после введения катетера

- перед и после введения инфузионного раствора или препарата (т.к. низкое давление жидкости в катетере может способствовать забросу крови в просвет катетера под воздействием нормального центрального венозного давления).

- до и после забора крови из катетера.

· Необходимо оставить запись в карте пациента о типе раствора, примененного для промывания ЦВК и о интервалах его применения.

 

«Замок» для ЦВК

· Катетерный «замок» это введение раствора, который предотвращает окклюзию катетера в тот период времени, когда он не используется.

· Информация по выбору наиболее подходящего раствора для «замка» не однозначна. Раствор гепарина может применяться в качестве «замка», учитывая в первую очередь тромболитические свойства гепарина. Тем не менее, при применении гепарина сообщается об осложнениях, таких как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), нарушения свертываемости и кровотечения, в частности, если применение гепаринового «замка» происходит на фоне иной общей антикоагулянтной терапии.

· До появления иной доказательной базы, необходимо применять 0.9% раствора хлорида натрия для постановки «замка» в катетер, который некоторое время не будет использоваться для инфузионной терапии, что позволяет подготовить его к последующим вливаниям. Эта рекомендация справедлива, если производитель катетера не рекомендует иной раствор в качестве «замка» для катетера.

· самым главным в постановке «замка» является механическое действие самой процедуры, которая препятствует обратному забросу крови в катетер, с помощью так называемой «пульсовой» техники введения раствора под положительным давлением.

· некоторые катетеры ЦВК имеют интегрированный клапанный механизм, который предотвращает обратный заброс крови в катетер, а также воздушную эмболию. При этом просвет катетера остается закрытым при прекращении инфузии, снимая необходимость в гепариновом «замке».