Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез - общее заболевание, имеющее социальное значение. Заражение происходит через дыхательные пути. В легких образуется первичный комплекс в виде туберкулезного бугорка, состоящего из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток, окружающих микобактерию. Из отдельных туберкулезных бугорков формируется узелок, видимый макроскопически. В центре узла происходит казеозный распад, который изолируется соединительной тканью. Процесс заканчивается отложением солей кальция. Образуется петрификат. При неблагоприятных условиях жизни и снижении сопротивляемости организма происходит генерализация инфекции из первичного очага гематогенным путем. При органном туберкулезе поражаются чаще всего легкие, реже почки и мочевые пути, оболочки мозга, ободочная кишка, брюшина, лимфоузлы, кости. Туберкулезная палочка поражает прежде всего ретикулоэндотелиальную ткань. В костях наиболее восприимчивой тканью является костный мозг. Костная ткань поражается вторично. Туберкулезный очаг формируется в эпифизах длинных трубчатых костей и телах позвонков. В эпифизе образуется туберкулезный бугорок, который проходит все стадии развития. За счет разрастания костной ткани вокруг казеозных масс очаг отграничивается и не имеет связи с суставом - преар-тритическая стадия по П.Г. Корневу. При прогрессировании процесса казеозные массы прорываются в мягкие ткани и даже наружу. Образуется свищ, через который происходит длительное отторжение казеозных масс -вариант благоприятного течения. Однако чаще казеозные массы из эпифиза прорываются в сустав. В суставе поражается, прежде всего, синовиальная оболочка. На ней образуется множество туберкулезных бугорков. В суставе накапливается большое количество экссудата. Оболочка разрушается. Процесс переходит на суставные хрящи, а затем и на костную ткань. Происходит краевой некроз эпифизов костей, образующих сустав, - артритическая стадия. Наряду с этим идет прогрессирующая атрофия мягких тканей пораженной конечности, особенно мышц, за счет нарушения васкуляризации и дистрофии нервных окончаний. Третья стадия - постартритическая - начинается после разрушения фиброзной капсулы сустава и прорыва казеозных масс наружу. После их отторжения состояние больного улучшается. Сустав уменьшается в объеме. Разрушенные элементы сустава замещаются соединительной тканью и частично костным регенератом. Процесс заканчивается формированием анкилоза на фоне длительно существующих свищей.
Туберкулезная инфекция поражает крупные суставы. Туберкулезный гонит наблюдается примерно у 20% больных. Заболевание развивается преимущественно в детском и подростковом возрасте, 75% - дети до 15 лет. Первичный очаг чаще всего появляется в эпифизе большеберцовой кости, реже - в эпифизе бедра и надколеннике. В преартритической стадии симптоматика скудная. Однако можно выявить ухудшение общего состояния, снижается аппетит, ухудшается сон, появляется усталость при ходьбе, субфебрильная температура. Можно обнаружить болезненность при поколачивании области эпифизов, а на рентгенограммах выявить ограниченный очаг деструкции. В артритическую стадию, т.е. в разгар заболевания, появляются боли в суставе, ограничение движений, хромота. Сустав увеличивается в объеме. Повышается температура тела, нарастает атрофия мягких тканей, бледность и потеря массы тела. На этом фоне появляется локальное выпячивание мягких тканей и происходит прорыв содержимого сустава наружу. Сустав уменьшается в объеме. На рентгенограммах выявляется сужение суставной щели, остеопороз эпифизов и метафи-зов, неровность их суставных поверхностей. Общее состояние больного улучшается. Из-за растяжения связочного аппарата возникают подвывихи и происходит укорочение конечности. Туберкулезный коксит наблюдается также у 20% больных этой патологией. Редко заболевание начинается после 20 лет, чаще — у детей и подростков. Первичный очаг возникает в костях, образующих вертлужную впадину, головке или ме-тафизе бедра. После проникновения казеозных масс в сустав появляются клинические признаки коксита - боли, отек тканей в области сустава, ограничение движений (отведение и разгибание бедра). Конечность будет в вынужденном положении -сгибание бедра и его приведение. Атрофия мышц конечности. Казеозные массы могут накапливаться в мягких тканях - «холодные натечники» - или отторгаться наружу через образовавшиеся свищи. Вследствие разрушения сустава бедро смещается чаще вверх, т.е. возникает патологический вывих.
В постартритической стадии клиника характеризуется нарушением функции сустава, укорочением конечности, атрофией мягких тканей. Из-за укорочения конечности наступает искривление позвоночника. Туберкулезный спондилит составляет около 40% поражения костей туберкулезной инфекцией. Больные с поражением грудного отдела составляют 60%, поясничного - 30%, шейного - около 10%. Чаще всего поражаются нижние грудные позвонки и верхние поясничные. Наиболее частое поражение позвоночника объясняется высоким содержанием в телах позвонков миелоидной ткани, наиболее чувствительной к туберкулезной инфекции. Первичный очаг формируется в теле определенного позвонка. При прогрессировании процесса казе-озные массы проникают в мягкие ткани (реже) или в межпозвонковый сустав - начинается спондилолитическая стадия. Процесс переходит на ниже- и вышележащий позвонок с последующей его деструкцией. При разрушении позвонков образуется большое количество казеозных масс, которые образуют холодные натечники в заднем средостении, забрюшинном пространстве, откуда могут распространяться на бедро под пупартовую связку. Вследствие разрушения тел позвонков возникает деформация позвоночного столба, иногда происходит сдавление спинного мозга. В постспондилолитической стадии разрастаются соединительная ткань, костные регенераты и на месте разрушенных позвонков образуется костный блок с искривлением позвоночника в определенном положении. Лечение костно-суставного туберкулеза комплексное. Его целесообразно проводить в специализированных санаториях. Лечение включает иммобилизацию, антибактериальную и общеукрепляющую терапию, оперативное лечение. Иммобилизация направлена на создание покоя и профилактику патологических вывихов и деформации скелета. При поражении коленного сустава накладывается гипсовая повязка до ягодичной складки. Больным с кокситом формируется кокситная повязка до реберных дуг. При туберкулезном спондилите изготавливают гипсовую кроватку на весь период лечения, а в дальнейшем больному рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет. Антибактериальная терапия предусматривает применение антибиотиков, к которым более чувствительна туберкулезная палочка (аминогликозиды) и некоторых химических антибактериальных средств. Хирургические операции подразделяются на радикальные и корригирующие. К радикальным операциям относят некрэк-томии - удаление туберкулезных очагов из эпифизов или тел позвонков в преартритической стадии заболевания. В период стихания острых явлений во второй стадии радикальной операцией является экономная резекция сустава с удалением всех пораженных тканей, с последующей надежной фиксацией конечности для формирования анкилоза. Наиболее эффективным методом является наложение аппарата Илизарова. В постартритической стадии проводятся корригирующие операции, направленные на устранение деформаций и восстановление опорной функции конечности. ОПУХОЛИ
Опухоль - tumor (лат.), oncos (греч.) - новообразование. Определения опухоли нет до сих пор. Еще Р. Вирхов утверждал, что вряд ли найдется ученый, который даст определение опухоли. Прошло почти полтора столетия, но удовлетворяющего ответа на этот вопрос нет (Н.Н. Блохин, 1971). Основоположник отечественной онкологии, автор первого руководства по онкологии Н.Н. Петров в 1910 году писал, что опухоль - это «атипическое органоидное образование, растущее из первоначального зачатка, без определенного заканчива-ния... посредством пролиферации своих собственных клеток». В 1954 г. он же утверждал, что опухоль представляет собой «дистрофическую реакцию организма на различные вредные факторы, стойко нарушившие состав, строение тканей и изменившие их обмен». Н.Н. Блохин, организатор и руководитель института экспериментальной и клинической онкологии, считает, что опухоль представляет собой «особый вид патологии, широко распространенный в природе и характеризующийся безудержным и относительно автономным ростом и размножением клеток в очаге заболевания. При этом рост опухоли происходит из первоначального зачатка без вовлечения окружающих неизмененных клеток. Опухолевая клетка передает свои свойства и способность к росту всем последующим поколениям клеток». В изучении причин развития этой патологии особое значение приобретают особенности распространения в зависимости от климатических, бытовых, производственных условий, в которых находится человек. Исследования, проводимые по линии ВОЗ, показывают, что частота развития злокачественных опухолей в значительной мере зависит от условий окружающей среды, вредных привычек, особенностей питания. Выявлена определенная зависимость поражения отдельных органов у мужчин и женщин. У мужчин поражаются чаще легкие, желудок, нижняя губа, гортань, пищевод, поджелудочная железа. У женщин - щитовидная железа, печень, желчный пузырь. Этиология злокачественных опухолей - это наука о факторах внешней и внутренней среды организма, играющих роль в возникновении опухолей. Все эти факторы называются канцерогенами. К ним относятся различные химические вещества, физические воздействия (радиация, ультрафиолетовые лучи), изменения внутренней среды, особенно нарушения гормонального фона. Все это составляет основу полиэтиологической теории возникновения опухолей, в частности злокачественных. Наряду с этим идет поиск и обоснование вирусной теории рака.
В основу классификации опухолей положен прежде всего гистогенетический признак, т.е. исходная тканевая принадлежность. Из эпителиальной ткани развиваются доброкачественные опухоли - папилломы, полипы, злокачественные - рак. Из соединительной ткани - фибромы, липомы, хондромы, остеомы, злокачественные - саркомы. Из мышечной ткани развиваются рабдомиомы, лейомиомы, злокачественные рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы. Неврогенные — нейрофибромы, невриномы, параганглиомы, злокачественные - нейрофибросаркомы, злокачественные невриномы. По клиническому течению опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Злокачественные отличаются быстрым ростом, хотя доклиническая стадия может быть довольно продолжительной. Злокачественная опухоль может иметь экзофитный рост - в проствет полого органа и эндофитный - в толщу стенки. Злокачественные образования прорастают окружающие органы, дают метастазы - эмболы опухолевой ткани, которые распространяются преимущественно лимфогенно при раках и гематогенно - метастазируют саркомы. Раковые клетки задерживаются и продолжают развиваться, прежде всего в лимфатических узлах - регионарных и нерегионарных. Саркомы метастазируют прежде всего в легкие и печень. Может быть имплантационное метастазирование - отрыв опухолевых клеток и диссеминация их на брюшине, париетальной плевре, операционной ране - это происходит во время операции или в процессе прогрессирования опухолевого роста. Наблюдается иногда избирательное мета-стазирование, например, в кости при раке щитовидной железы, молочной железы, почек, в кости таза при раке простаты. Злокачественные опухоли могут рецидивировать, т.е. после операции происходит развитие той же опухоли и оставшейся части органа, что свидетельствует о нерадикальности операции. Злокачественные опухоли при прогрессировании приводят к тяжелым нарушениям обмена, истощению, вплоть до кахексии. Злокачественные опухоли имеют прогрессирующее течение. В 1958 г. предложена международная классификация опухолей по системе TNM, отражающая размеры опухоли (Т), поражение регионарных лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М). T-is (tumor in situ) - внутриэпителиальный рак кожи, нижней губы и др. Т- ] - опухоль до 2 см в диаметре, в одном анатомическом сегменте (легкое, молочная железа). Т-2 - опухоль до 2-5 см с учетом органа, без вовлечения окружающих тканей. Т-3 - опухоль переходит на соседние органы. Т-4 - опухоль проросла и несмещаема. N0 - метастазы не определяются. N0+ - метастазы обнаружены при гистологическом исследовании лимфоузлов. Nla - подозрение на одиночные метастазы. N1 в - подтверждены одиночные метастазы. N2 - группа спаянных метастазов, но смещаемых. N3 - несмещаемые и отдаленные метастазы. М-0 - отдаленных нерегионарных метастазов нет. М-1 - имеются нерегионарные метастазы. Наиболее сложной проблемой является диагностика злокачественных опухолей, в частности в ранних стадиях заболевания. Клиническую картину определяют общие симптомы, симптомы поражения определенного органа и особенности развития опухоли, ее морфологическая структура. Большую роль играет онкологическая настороженность врача, к которому впервые обратился больной. Следует учитывать, что злокачественная опухоль чаще всего развивается у людей зрелого возраста, страдающих часто хроническими заболеваниями, представляющими предраковый фон - хронический эзофагит, атрофический гастрит, хронический бронхит курильщиков, дисгормональные заболевания молочной железы, узловой зоб, доброкачественные опухоли и другую патологию. Подробно собранный анамнез, общие симптомы, такие как немотивированная слабость, астения, потеря массы тела, должны насторожить врача, вызвать предположение о наличии у больного злокачественной опухоли. Из локальных симптомов чаще все-
го наблюдаются кровотечения с различными клиническими проявлениями, нарушение проходимости полого органа и наиболее поздний симптом - боли, свидетельствующий о распаде, изъязвлении и вторичной инфекции. Объективное исследование больного включает общий осмотр, при этом обращается внимание на наличие выпячиваний, деформаций, асимметрий, расширение вен, увеличенных регионарных лимфоузлов. Пальпацией выявляют прощупываемые патологические образования, их консистенцию, смещаемость, болезненность. Ценную информацию при некоторых опухолях получают при пальцевом исследовании через прямую кишку и при влагалищном исследовании. Специальные методы достаточно хорошо разработаны. Прежде всего рентгенологический метод во всех его вариантах. Эндоскопические методы - бронхоскопия, эзофагогастро-дуоденоскопия, колоноскопия, цистоскопия, лапароскопия -позволяют не только осмотреть полый орган, но и взять материал для гистологического исследования. Все более широкое применение для диагностики опухолей паренхиматозных органов находят УЗИ, компьютерная томография. В определенных ситуациях допустима диагностическая операция. Лечение опухолей комплексное, включающее операцию, лучевую терапию и лекарственное лечение, по показаниям -комбинация этих методов. Доброкачественные опухоли подлежат удалению. Программа лечения больного со злокачественной опухолью составляется после всестороннего обследования. Операция в большинстве случаев является основным методом лечения. Противопоказанием к ней является распространенный характер опухолевого процесса, если выявлены отдаленные неудалимые метастазы или другие признаки поздней стадии заболевания. Вторым противопоказанием является тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей патологией. Сущность любой радикальной операции заключается в удалении опухоли и возможных ее метастазов, чаще всего – в удалении пораженного органа и регионарных лимфоузлов. Лимфадэктомия и иссечение большей части органа определяют радикальность операции. Восстановительный этап операции определяется пораженным органом. Если наряду с пораженным органом удаляется или частично резецируется соседний с целью радикальности операции, ее называют комбинированной. Радикальность проведенной операции оценивается продолжительностью жизни больного после операции, средний срок составляет 5 лет наблюдения. Паллиативные операции являются вынужденными и проводятся для устранения каких-либо осложнений, например, для восстановления эвакуации из желудка накладывается гастроэнтероанастомоз. При нарушении проходимости ободочной кишки формируется обходной анастомоз или накладывается колостома. Лучевая терапия применяется как монотерапия, а также в комбинации с оперативным лечением. Для лучевой терапии используют рентгеновские лучи, гамма-лучи, радиоактивные изотопы. Лечение проводится лишь в специализированных учреждениях. Под влиянием лучевой энергии в тканях развивается цепь биофизических и биохимических изменений. Возникающие положительные и отрицательные ионы вызывают разрывы молекулярных связей. В клетках нарушаются окислительные процессы, инактивируются ферменты, что приводит к нарушению жизнедеятельности клеток. Опухолевая ткань, как наименее зрелая, более чувствительна к лучевым воздействиям. Из здоровых, более подвержены ткани кроветворной системы. Разработаны разные методы лучевого воздействия на опухоль, они сводятся к тому, чтобы максимум энергии направить на опухоль и защитить здоровые ткани. Химиотерапия опухолей интенсивно разрабатывается с середины XX столетия до настоящего времени. Применяют различные лекарственные средства, подавляющие развитие опухолевой ткани. Избирательное воздействие этих препаратов только на опухоль, безусловно, относительное. Раньше других препаратов стали применяться азотные аналоги иприта - хлорэтиламины: эмбихин, сарколизин, эндоксан, тиотеф. Препараты наиболее эффективны при опухолях кроветворной системы. Большую группу составляют антиметаболиты, нарушающие синтез белка. Сюда относят пу-риновые и пиримидиновые производные. Широкое применение находит фторофур, он наиболее эффективен при раке органов пищеварения. При гормонозависимых опухолях в комплексном лечении применяются гормональные препараты противоположной направленности. Гормонотерапия более эффективна на фоне подавленной секреции собственных гормонов (кастрация). Эта терапия чаще применяется при раке молочной железы и раке простаты. В настоящее время разработаны (и есть положительные результаты) иммунокоррекции для лечения злокачественных опухолей. Предлагаются различные препараты, оказывающие иммунокорригирующее действие и соответственно подавляющие рост опухоли. КОЖНАЯ ПЛАСТИКА Задача кожно-пластической хирургии заключается в искусстве частичного или полного восстановления внешнего вида, формы и функции различных органов и областей человеческого тела, нарушенных или утраченных в результате травмы, заболевания, а также вследствие пороков развития или возрастных изменений. Кожа - покровная ткань, защищающая организм от внешних неблагоприятных влияний, через которую осуществляется взаимосвязь организма с внешней средой. Она обеспечивает постоянство среды организма, без чего не могут правильно протекать обменные процессы. Общая площадь кожи в среднем равна 1600 см2. Толщина кожи достигает 1 мм, на ладонях толщина кожи равна 1,5-2 мм, на подошвах -до Змм. Оценивая значение структур кожи для заживления ран, уместно подчеркнуть двойной механизм этого процесса. Раны заживают в результате эпителизации с краев раны и сближения краев раны соединительной тканью, которое происходит вследствие стягивания фиброзной тканью, развивающейся на дне раны. К несвободному виду КП относят способы, при которых перемещаемый лоскут кожи оставляют в постоянной связи с донорским участком (КП местными тканями) или временной -на период приживления его на новом месте (пластика из отдаленных частей тела) на временной питающей ножке. Методы КП, при которых участок кожи, переносимой на новое место, полностью отделяют от донорского участка, называют свободной пересадкой кожи, а лоскут, образующийся при этом, может быть расщепленным или полнослойным. В зависимости от толщины трансплантата соответственно различают 2 вида свободной пересадки кожи: пересадку расщепленным лоскутом и пересадку лоскутом полной толщины. В практической работе часто приходится использовать одновременно свободную и несвободную пересадку кожи, что позволяет выделить комбинированные способы КП. При несвободной КП для замещения дефектов используют предлежащие ткани и кожу из отдаленных участков. Для пластики местными тканями проводят мобилизацию краев раны и сближают их швами, делают сквозные насечки и разрезы кожи, позволяющие снять натяжение тканей и свободно соединить края раны. К этой же группе относится ротационный способ, когда мобилизированный лоскут поворачивают на дефект и фиксируют отдельными швами. Классическим способом пластики местными тканями является перемещение встречных лоскутов треугольной формы по А.А. Лимбергу. Он применяется после иссечения стягивающих рубцов, при небольших пигментных опухолях, длительно незаживающих ранах на конечностях. Пластика кожей из отдаленных частей тела заключается в перенесении кожи на питающей ножке, нередко в несколько этапов. Одним из методов несвободной кожной пластики является итальянский способ: выкраивается языкообразный лоскут, он фиксируется швами на дефекте, а донорский участок закрывается местными тканями. Из других методов широкое применение находит пластика мостовидными лоскутами и круглым стеблем по В.П. Филатову. Последний метод является многоэтапным, но он оправдан в пластической хирургии при закрытии дефектов на лице и когда необходимо закрыть объемный дефект тканей на опорной поверхности стопы. При всех способах несвободной КП лоскут включает кожу, подкожную клетчатку, фасции с сосудами, кровоснабжающими лоскут. Фиксация лоскутов проводится без какого-либо натяжения питающей ножки. При свободной трансплантации лоскуты кожи полностью изолируют от кровеносной системы и укладывают на дефект для врастания. Приживление свободных трансплантатов кожи осуществляется в три этапа. Буквально с первых минут происходит прилипание кожного трансплантата ко дну раны, во время которого между обеими раневыми поверхностями происходит выпадение фибрина. В последующие часы и дни питание трансплантата осуществляется за счет диффузии богатой клетками тканевой жидкости, которая поддерживает на должном уровне клеточный обмен. Тонкие трансплантаты, состоящие преимущественно из эпителия и не имеющие никаких кровеносных сосудов (лоскут Тирша), могут тотчас же использовать тканевую жидкость и в последующие дни полностью довольствоваться таким интерстициальным кровоснабжением. На этом основывается непритязательность тонких кожных лоскутов к питанию и возможность приживления их на ране с плохими условиями собственного кровоснабжения. Наоборот, при толстых кожных трансплантатах, включающих слой дермы, питание осуществляется только тогда, когда тканевая жидкость попадает в сосуды трансплантата. Реваскуляризация, а с ней окончательное приживление кожного трансплантата, осуществляется в интервале до 2 недель за счет прорастания сосудов. Степень восстановления кровообращения у разных трансплантатов различна. Их толщина и механизм заживления являются определяющими. Циркуляция во вновь проросших капиллярах приобретает существенное значение только примерно с 7 - 8-х суток и устанавливается в одном направлении. При использовании свободного трансплантата следует обязательно учитывать его тенденцию к подвижному сморщиванию, которое происходит за счет сокращения коллагеновых волокон. Вторичное сморщивание осуществляется во время процесса заживления, обусловливается образованием рубцов под кожным лоскутом. Чем трансплантат тоньше, тем больше это выражено. Наоборот, более мощный кожный лоскут из цельной кожи подвергается меньшей ретракции. Соотношение тканей на месте приживления трансплантата, безусловно, играет важную роль. Неподвижная основа (кости, фасции) не вызывает сморщивания трансплантата, тогда как пересадка его на мышцы или очень подвижные области тела (шея) вызывает значительное сокращение площади пересаженной кожи. Сенсорная иннервация трансплантированной кожи появляется через 3-6 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев раны и из ее глубины. Спустя 1-1,5 года этот процесс завершается полностью. Восстановление происходит в такой последовательности: сначала появляется тактильная чувствительность, затем - болевая и тепловые восприятия. Внешний вид свободно пересаженной кожи восстанавливается за счет образования соединительной и жировой тканей в течение нескольких месяцев. Широкое применение в настоящее время находит пластика дефектов кожи расщепленными дерматомными лоскутами (И. Педжет, 1939). При отсутствии дефицита кожи дефект целесообразнее закрыть сплошным перфорированным трансплантатом. При обширных раневых поверхностях расщепленный лоскут рассекают и пересаживают в форме почтовых марок, располагая их друг от друга на расстоянии, равном ширине «марки» (метод Габарро, 1943). Среди способов полнослойной пластики наиболее широкое применение находит способ Дрегстедта-Вильсона-Парина для закрытия дефектов на лице, кисти, области суставов. Лоскут выкраивают на донорском участке, отсепаровывают от подкожной клетчатки, перфорируют и переносят на дефект. Фиксируют отдельными швами в состоянии натяжения лоскута, накладывают давящую повязку. По таким же правилам производится реимплантация кожи по В.К Красовитову (1935) при обширных скальпированных ранах. Возможна пластика кожно-жировыми лоскутами с сосудистыми анастомозами, т.е. свободная трансплантация сегмента кожи и подкожно-жировой клетчатки с помощью межваскулярного анастомози-рования. Важнейшей предпосылкой для успешной трансплантации, например, при устранении кожного дефекта после удаления опухоли, является наличие в подчревной области или на тыле стопы здоровой кожи с хорошо пульсирующей артерией и, как минимум, одной вены с достаточной дренажной емкостью. Комбинированная кожная пластика включает сочетание несвободной пластики со свободной. Классическим вариантом является способ А. К. Тычинкиной (1960). Показанием к его применению, прежде всего являются дефекты на опорной поверхности стопы. По сроку от момента возникновения дефекта до момента закрытия его пластику подразделяют на первичную и вторичную. Первичной называют кожную пластику послеоперационных и свежих ран в первые часы после повреждения. Вторичной называют КП ран после образования грануляций (ранняя пластика) либо при длительно незаживающих ранах и язвах (поздняя пластика). Показания к первичной кожной пластике: случайные раны; скальпированные раны; раны после иссечения ограниченных ожогов; раны послеоперационные (после удаления опухолей, гемангиом); пороки развития (синдактилия, фалангизация кисти, предплечья); раны после иссечения дермогенных контрактур, обширных рубцов. Показания к вторичной кожной пластике: гранулирующие раны; длительно незаживающие раны; язвы различного происхождения. Для осуществления первичной КП могут быть применены следующие способы: мобилизация краев раны с послабляющими разрезами и без них; пластика расщепленными лоскутами; реимплантация кожи по Красовитову; перемещение встречных треугольных лоскутов по Лимбергу; итальянский способ. Для вторичной КП могут применяться следующие способы: мобилизация краев раны; расщепленный лоскут; перемещение встречных треугольных лоскутов; пластика стеблем Филатова; комбинированная КП.Противопоказания к первичной трансплантации кожи следующие: отсутствие уверенности в надежном иссечении краев раны; невозможность подвергнуть ткани первичному иссечению из-за обширности повреждения необходимость применения методов пластики, которые невозможно использовать при оказании первой медицинской помощи; ненадежность гемостаза; тяжесть общего состояния больного. Особые требования должны предъявляться при первичной пластике ран кисти. В этом случае следует вмешиваться немедленно, причем вмешательство должно быть исчерпывающим и окончательным. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Операция - механическое воздействие на ткани и органы с целью лечения и диагностики. Операции делятся на лечебные и диагностические. Диагностические операции: эндоскопия, биопсия (секционная, пункционная, щипковая). Диагностические (эксплоративные) лапаротомии, торакотомии проводятся с целью диагностики при неясном диагнозе. Пробные лапаротомии предпринимаются при известном диагнозе для оценки распространенности патологического процесса и возможности выполнения радикальной операции. По срочности операции делятся на экстренные, срочные, плановые. При экстренных операциях продолжительность предоперационного периода - от нескольких минут до суток, при срочных - в пределах недели (острый холецистит, злокачественная опухоль). При плановых операциях проводится полный объем дополнительных обследований и мероприятий по подготовке к операции. По радикальности операции делятся на радикальные - наступает выздоровление и восстановление трудоспособности и паллиативные - устраняются отдельные проявления заболевания. Все операции делятся на одномоментные, двухмомент-ные и многоэтапные. При этом учитывается объем оперативного вмешательства и состояние больного. Каждая операция представляет для больного определенные опасности. Они связаны, прежде всего, с психической травмой. Переживания больных связаны с предстоящим испытанием боли, а также с исходом операции. При всех открытых операциях имеется угроза инфекции, кровопотери, а также повреждения жизненно важных органов. Действия хирурга должны строго регламентироваться и соответствовать его подготовленности. Определенные опасности связаны с возможным возникновением послеоперационных осложнений, особенно тромбоэмболии, пневмонии, несостоятельности анастомозов. Во всех случаях должны быть обоснованы показания к операции. Абсолютные показания - заболевания, которые без оперативного лечения угрожают жизни больного: открытые повреждения, острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфорации и повреждения полых органов. Относительные показания - больного можно лечить консервативными методами, но при определенных осложнениях, при хроническом течении целесообразна операция: например, хроническая пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки. Все операции проводятся с письменного согласия больного. Дети и психические больные оперируются с согласия родственников и опекунов. Решением консилиума допустима операция при бессознательном состоянии больного, если заболевание угрожает его жизни. Чтобы уменьшить опасность операции, надо правильно поставить диагноз, по возможности объективно оценить функциональные резервы, наметить план лечения и определить показания к операции, определить ее объем и метод обезболивания, подготовить больного к операции. При обследовании хирургического больного применяют общеклинические методы: анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Проводится необходимый объем дополнительных исследований для уточнения диагноза и для функциональной оценки важнейших систем организма. Для оценки сердечно-сосудистой деятельности имеет значение характеристика пульса, артериального и венозного давления, скорость кровотока, электрокардиография, определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Для функциональной оценки внешнего дыхания основное значение имеет спирография. Для исследования тканевого дыхания определяют напряжение кислорода и углекислоты в артериальной и венозной крови, рН-крови. Функция печени и поджелудочной железы оценивается на основании показателей белкового, липидного, углеводного и пигментного обмена. Обязательным исследованием является состояние свертывающей и антисвертывающей систем. Для оценки водно-солевого обмена всем больным проводится общий анализ мочи, по показаниям - проба Зимницкого, исследуются креатинин, мочевина, электролиты. После полного обследования дается обоснование диагноза, показаний к операции и решается вопрос об обезболивании. Объем предоперационной подготовки определяется состоянием больного и срочностью операции. Особое внимание уделяется психологической подготовке, что достигается заботливым отношением к больному, допустимой осведомленностью его в отношении диагноза, плана операции, назначением по показаниям седативных, снотворных и болеутоляющих средств. При подготовке к плановой операции необходимо санировать источники инфекции, особенно на коже. При плановых операциях накануне всем больным проводится гигиеническая ванна и смена белья, утром в день операции - бритье операционного поля. По показаниям проводится общесоматическая подготовка больных, направленная на повышение общей сопротивляемости, нормализацию белкового и водно-электролитного обмена. По показаниям проводится санация дыхательных путей, фиксируется внимание на целесообразности ранних движений, дыхательной гимнастики, откашливания мокроты. Подготовка желудочно-кишечного тракта проводится с учетом предстоящей операции. Если она не связана с желудочно-кишечным трактом, то достаточно сделать очистительную клизму вечером и утром. При операциях на желудке, тонкой и толстой кишке больного необходимо подготовить так, чтобы желудок и толстая кишка были свободны от содержимого. Это достигается повторным промыванием желудка, очистительными клизмами, применением по показаниям слабительных средств, назначением легкоусвояемой диеты. Подготовка к экстренной операции определяется также прежде всего состоянием больного. При удовлетворительном состоянии подготовка ограничивается частичной санитарной обработкой, бритьем операционного поля, введением обезболивающих средств. При тяжелом состоянии больного, обусловленном интоксикацией, кровопотерей, шоком при отсутствии продолжающегося кровотечения проводится интенсивная предоперационная подготовка в течение 2-3 часов. При продолжающемся кровотечении - немедленная операция с одновременным проведением противошоковых мероприятий. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Послеоперационный период - это время с момента окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. По срокам он делится на ранний - время от завершения операции до выписки больного из стационара и поздний - от выписки больного из стационара до выздоровления. При ведении послеоперационного периода надо исходить из того, что операция является для больного тяжелой травмой и вызывает ряд ответных реакций со стороны всех органов и систем организма. Организм мобилизует систему защитных факторов и компенсаторных реакций, направленных на устранение последствий операционной травмы и восстановление гомеостаза. В послеоперационном состоянии больного различают три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-10; просмотров: 131; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.118.16.229 (0.086 с.) |