Классификация переломов нижней челюсти по меньшикову

I. Переломы тела

1) Одиночные

а) центрального участка

б) бокового участка

в) области угла

2) Двойные

а) центрального участка

б) бокового участка

в) центрального, бокового или угла

II. Переломы ветви

1) Одиночные

а) собственно ветви

б) мыщелкового отростка

в) венечного отростка

2) Двойные

а) собственно ветви

б) собственно ветви, мыщелкового или венечного отростка

3) Двустбронние

а) собственно ветвей

б) шеек нижней челюсти

III. Сочетанные переломы тела и ветви

1) Односторонние

а) тела и собственно ветви челюсти

б) тела и мыщелкового или венечного отростка

2) Двусторонние

а) тела и собственно ветви челюсти

б) тела и мыщелкового или венечного отростка

При травме нижняя челюсть подвергается перелому прямо в месте, где оказывала воздействие сила, вызывающая перелом, или на более отдаленном месте, как это бывает при падении на подбородок, когда возникает перелом одного или же обоих суставных отростков, так называемые прямые и отражённые переломы. У переломов данного вида важное значение имеет прохождение линии перелома. Она проходит чаще всего в ближайшем соседстве или через собственный зачаток постоянного зуба, нанося ему ранение. Нет необходимости в таких случаях сейчас же удалять этот зачаток. Часто он вживляется, и поэтому в данных случаях следует выжидать. Если зачаток подвергается некрозу, то всегда имеется время для его удаления. Выжидать следует также при оститах плоскостей перелома. Также здесь может наступить полное заживление перелома и зачаток может сохраниться. Если зачаток нагнаивается, то он выделяется как секвестр.

В детском возрасте преобладают простые переломы со слизистой, не подвергшейся нарушению. Только при каком-либо более значительном насильном воздействии может произойти разрыв слизистой, околочслюстных мягких тканей и кожи. Перелом открывается в ротовую полость, а также наружу, причем он подвергается непосредственной угрозе инфекции как со стороны рта, так и из внешней среды (открытый перелом, осложненный перелом).

Опыт показывает, что и эти открытые переломы детских челюстей заживают преобладающим образом без осложнений. Если одновременно раздроблена кость (оскольчатый перелом) необходимо всегда стремиться сохранить все отломки, которые еще связаны с окружающими тканями (надкостницей), далее, все зубы и зачатки зубов, расположенные вблизи или непосредственно в месте перелома. Переломы нижней челюсти в детском возрасте сопровождаются так же, как и у взрослых, типичными местными проявлениями: спонтанной болезненностью в покое и её возрастанием при открывании рта, отеком в месте перелома и нарушенными функциями, что сказывается в неспособности откусывать и размельчать пишу. Рот не удается нормально ни закрыть, ни открыть, речь становится гнусавой и неразборчивой. Местную картину перелома дополняют необычная подвижность, иногда хруст в месте перелома и смещение отломков, что, однако, благодаря менее значительному напряжению жевательных мышц и толстой надкостнице не достигает обычно такой степени, как у взрослых.

Лечение переломов нижней челюсти в основном тождественно с лечением у взрослых. Оно заключается во вправлении перелома и его иммобилизации. К репозиции приступают по возможности скоро, лучше всего сейчас же после травмы, когда мышцы еще не сокращены, кровоизлияниие имеет ограниченный характер и реакция вблизи раны незначительна. Всякое откладьивание репозиции отломков удлиняет заживление. Своевременно вправлять переломы у детей необходимо уже по той причине, что заживление у них бывает на целую треть менее длительным, чем у взрослых, и любые сомнения, связанные с производством репозиции, могли бы иметь следствием сращение отломков в неправильном положении. Перелом вправляют обычно ручным способом, У переломов со значительным смещением отломков, а также у старых переломов, для репозиции применяют резиновую тягу (механическая репозиция). При поднадкостничных переломах, где отломки не бывают ни подвижными, ни смещенными относительно друг к другу, достаточно наложить у детей в возрасте 2-4 лет пращевидную или пластырную повязку на период 8-12 дней. При переломах на центральном и боковом участках челюстей у детей 3-7 лет целесообразно использование проволочных шин-скоб и назубных шин-капп из пластмассы. Последним следует отдать предпочтение. В возрасте 7-12 лет возможность применения назубного метода определяется наличием зубов, хорошо фиксированных в альвеолах. В случае, когда эти возможности ограничены, целесообразно применять пластмассовые зубонадесневые шины, изготовленные в полости рта. После 12 лет как у взрослых. При переломах в области угла челюсти у детей до 12 лет наиболее эффективным является использование моноблочной шины из самотвердеющей платмассы. В возрасте 12-15 лет используют шины с зацепленными петлями.

При выраженном смещении отломков целесообразно межчелюстное сцепление их бимаксиллярными шинами с зацепными петлями из ортопедической проволоки, которую фиксируют к зубам обычным способом или при поющи самотвердеющей пластмассы. При переломах одного или обоих суставных отростков без смещения основной задачей является предупреждение вторичного смещения, что достигается у детей младшего возраста использованием пластмассового моноблока, а у детей старшего возраста шины с наклонной плоскостью или пластмассового моноблока.

В случае смещения отломков у детей 3-12 лет целесообразно применять шины-каппы из самотвердеющей пластмассы с зацепленными петлями на верхпюю и нижнюю челюсть. Интересными представляются современные методики фиксации отломков челюстей в сменном и молочном прикусе при помощи шинирования брекет-системами, назубными ленточными шинами (Гласс-Пен, Коннект, Риббонд и пр.). В 12-15 летнем возрасте для межчелюстной фиксации: следует использовать шины с закрепленными петлями и резиновой тягой.

Хирургическое лечение строго по показаниям: безуспешность правильного составления челюстей, грубые функциональные нарушения и повреждение сустава, многооскольчатые переломы. Ортодонтическое наблюдение — впоследствии.

Шинирование по В.К. Пелипасю. Одним из возможных вариантов иммобилизации отломков челюстей в молочном и сменном прикусе является предложенная, непритязательная, недорогая и не требующая лабораторных этапов методика по В.К. Пелипасю. Капроновой нитью диаметром 0,4-0,5мм привязывают к одному из центральных резцов, первым большим коренным зубам и клыкам крючки из стальной нержавеющей проволоки приготовленные зубным техником. Замешанную быстротвердеющую пластмассу укладывают в целлофановый кулек. Верхнее (широкое) отверстие кулька пережимают мягким зажимом, а затем из нижнего (небольшого) отверстия выдавливают пластмассу, как из тюбика, покрывая ровным узким слоем, зубной ряд, а также основания прикрепленных к зубам крючков. Затвердевшая пластмасса прочно охватывает весь зубной ряд крючки. Аналогичную шину фиксируют в области верхней челюсти. Благодаря наличию на обеих шинах зацепных крючков, расположенных друг против друга, осуществляют межчелюстное вытяжение, а также иммобилизацию при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда. При свежем переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда достаточно наложить шину В.К. Пелипася только на нижнюю зубную дугу, вправив и удержав отломки в правильном положении. Шина Пелипася удобна для применения благодаря быстроте наложения, прочности фиксации фрагментов челюсти, равномерности распределения силы межчелюстного вытяжения по длиннику всей монолитной пластмассовой шины, возможности соблюдения гигиены полости рта, отсутствие необходимости подтягивания лигатур в отличие от шинирования по Тигерштедту.

Шинирование по методу Пелипася избавляет больных от длительного пребывания в стационаре и частого посещения врача с целью контрольного осмотра при амбулаторном лечении. Снять шину нетрудно. Недостатками данного метода является то, что шина не может быть подвергнута коррекции в процессе лечения, а после снятия ее местами обнаруживаются пролежни на верхушках сосочков зубов. Переломы переднего отдела альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей Занимают одно из первых мест среди других повреждений лицевых костей.

Лечение вправление отломка альвеолярного отростка. Разрывы слизистой ушить кетгутом. Фиксация — в период молочного и сменного прикуса — шиной из быстротвердеющей пластмассы в период постоянного — назубной шиной с резиновыми шинами.

Переломы верхней челюсти

Классификация по Ле Фор (1901г).

Ле Фор I - нижняя линия имеет направление от основания грушевидного отверстия горизонтально и назад к крыловидному отростку клиновидной кости.

Ле Фор II - средняя линия, имеет направление поперечное через носовые кости, дно глазницы, подглазничный край вниз по скулочелюстному шву и крыловидному отростку клиновидной кости. Подвижна вся верхняя челюсть и нос.

Ле Фор III - верхняя линия, проходящая в поперечном направлении через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу и крыдовидный отросток клиновидной кости.

Таким образом: при переломе по типу Ле Фор III - оторвана вся верхняя челюсть с носом и скуловыми костями, Ле Фор II верхняя челюсть, без скуловых костей, а при переломе по типу Ле Фор 1 отрывается весь альвеолярный отросток с зубной дугой.

Эти переломы всегда сочетаны с черепно мозговой травмой, переломом основания черепа (Ле Фор II и III) диагностика.

Наиболее типичные симптомы:

1) Удлинение или уплотнение средней части лица за счет смещения оторванной челюсти вовнутрь

2) Болезненность при попытке сомкнуть зубы

3) Часто - открытый прикус

4) Кровотечение из носа и рта

Диагностике помогает пальпация по точкам:

1) у основания корня носа

2) у основания перегородки носа

3) По верхнему краю глазницы

4) По наружному краю глазницы

5) По скуловой дуге

6) На бугре верхней челюсти

7) Небо

Характерной симптоматикой при переломе по типу Ле Фор II и Ле Фор III являются кровотечение и (или) ликворотечение из носа, ушей, в случае, когда кровь свернулась. Переломы по типу Ле Фор II и Ле Фор III включают в себя перелом основания свода черепа с нарушением целостности корпуса в клиновидной кости и ячеек решётчатой кости, что обуславливает стойкое ликворотечение. В исторической литературе можно найти упоминание о симптомах, так называемого «мягкого носового платка» и «двойного пятна».

В первом случае при осушении ушной раковины или носа носовым платком он остаётся мягким в отличие от носового платка, который становится жёстким в случае его использования при насморке.

Под симптомом «двойного пятна» подразумевается окружение жёлтым лимбом высохшей лимфы пятна бурой засохшей крови на перевязочном материале или том же носовом платке.

Для переломов по типу Ле Фор II и Ле Фор III характерно нарушение целостности дна или задней верхней стенки глазницы. Вследствие чего наблюдаются травматический экзофтальм с геморрагией глазного яблока, переорбитального пространства, часто двусторонний, за счёт обильной сосудистой коллатерелизации. Характерна диплопия зрения.

Всегда наличествует симптоматика сотрясения головного мозга, часто очень очень тяжёлая. Практически всегда переломы по типу Ле Фор III являются клинической реанимационной ситуацией. У маленьких детей классических переломов по Ле Фор практически не бывает, прослеживается многообразие отрывов частей лицевого скелета. Методы закрепления отломков верхней челюсти для лечения переломов верхней челюсти применяются как ортопедические, так и оперативные методы. С этой целью используют назубные гнутые проволочные шины Тигерштедта с межчелюстной прокладкой либо сочетания их с пращевидной повязкой, различные способы оперативной фиксации отломков верхней челюсти к неподвижным костям, а также постоянное закрепление отломков верхней челюсти с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа, состоящего из назубной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками и соединительных стержней и муфт. Шина представляет собой двойную дугу, охватывающую коронки зубов с язычной и вестибулярной поверхностей. К зубам шину фиксируют лигатурной проволокой, предварительно подогнав размеры назубной дуги по величине зубной дуги больного. Внеротовая часть шины образована двумя проволочными стержнями, отходящими от ее наружной дуги на уровне малых коренных зубов. Стержни имеют специальный изгиб, который обеспечивает свободный выход их в области углов рта. Опорная повязка образована двойной тесьмой и пришитыми к ней кверху сдвоенными тесемками. При их соединении образуется круг, размеры которого можно менять, стягивая концы тесемок вдетым в них шнурком. На боковой поверхности головной повязки имеются опорные металлические планки с затяжными винтами. Соединительное устройство состоит из 4 стержней и 8 пар муфт, которые попарно насаживают на специальные втулки и зажимают винтами.

Для фиксации со сменным прикусом верхней челюсти необходимо изготовить небную пластинку из быстротвердеющей пластмассы, причем, как поддерживающий каркас, может быть использована шина-дуга от аппарата Збаржа. При множественной (одновременной) травме костей лица метод постоянной иммобилизации избирают в зависимости от тяжести повреждения той или иной кости.