Нестероидные противовоспалительные препараты

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

· НПВП более эффективны, чем парацетамол.

· Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.

· Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3 %).

· В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов^: поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента; подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

· Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.

· Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т_1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.

· Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).

· Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.

· При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы:

§ безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов)

§ наличие сопутствующих заболеваний

§ характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом

§ стоимость.

· Все НПВП (а также селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.

§ Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.

§ При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол) или мизопростола.

§ Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности необходимо предпринять следующие шаги:

ü детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;

ü назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;

ü проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;

ü не превышать рекомендуемые дозы.

§ При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических гастроэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение).

§ У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид).

 

Таблица 1. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП

 

Базовое лечение	В процессе лечения
Общий анализ крови, креатинин, АЛТ, АСТ	Общий анализ крови 1 раз в год. Печеночные пробы, креатинин (по мере необходимости)
При наличии факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов: обследование на наличие инфекции H.pylori, гастроскопия	«Черный» стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отеки, затруднение дыхания

 

К факторам риска развития НПВП- гастропатии относят следующие:

• возраст старше 65 лет

• тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации)

• сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.)

• приём высоких доз НПВП

• сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина)

• приём ГК и антикоагулянтов

• инфекция Helicobacter pylori.

· Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, ко-тримаксозолу в анамнезе.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

· ГК более эффективны, чем НПВП, и в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.

· Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.

· При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон).

· ГК следует применять только в комбинации с БПВП.

Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием глюкокортикоидной терапии: чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК; некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ); возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).