Избыток холестерина является основным фактором риска атеросклероза.

Этиология

Среди причин, вызывающих ССЗ атеросклеротического генеза, выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска.

 

Немодифицируемые ФР:

· Возраст (мужчины старше 40 лет, женщины старше 50 лет или с ранней менопаузой),

· Пол (у мужчин на 10 лет развивается раньше, так как женщин защищают женские половые гормоны),

· Отягощенная наследственность (раннее начало ИБС - ИМ или внезапная смерть у ближайших родственников: у мужчин ранее 55 лет и у женщин ранее 60 лет; семейная гиперлипидемия по данным анамнеза).

 

Модифицируемые ФР (по значимости - по данным многолетних исследований):

· дислипидемия (высокий уровень общего холестерина и холестерина липопретеинов низкой плотности («плохого» холестерина), а также низкий уровень холестерина высокой плотности («хорошего» холестерина))

· курение

· стресс\депрессия

· высокий уровень сахара в крови

· артериальная гипертония

· абдоминальное ожирение (ОТ у мужчин ≥94 см., у женщин ≥ 80 см.)

· гиподинамия

· злоупотребление алкоголем

· неправильное питание (низкое потребление овощей и фруктов, высококалорийная жирная пища)

 

 

Патогенез:

По патогенезу атеросклероз – мультифакторное заболевание, в основе которого лежат сложные нарушения биохимических, иммунологических процессов, нарушения взаимодействий между сосудистой стенкой и растворенными в крови веществами, форменными элементами крови, локальным нарушением кровотока.

 

Сегодня в развитии атеросклероза доминируют следующие факторы:

1. Дислипидемия – нарушение липидного обмена.

Основными липидами плазмы являются: ХС, ТГ, ФЛ, жирные кислоты (ЖК).

ХС необходим для синтеза стероидных гормонов, витамина Д, образования желчных кислот, входит в состав нервной ткани и всех клеточных мембран.

Источники холестерина:

· поступает с пищей, много его содержится в жирном мясе, яичном желтке, сливочном масле, колбасе, сливках;

· его большая часть образуется в клетках печени; поэтому, какой бы строгой не была диета, холестерин все равно будет вырабатываться; чрезмерное его образование связано с наследственными факторами.

Избыток холестерина является основным фактором риска атеросклероза.

ТГ накапливаются в жировой ткани и являются резервным источником энергии, входят в состав ЛПОНП. Высокие концентрации ЛПОНП богатых ТГ могут привести к панкреатиту. После приема жирной пищи концентрация ТГ в крови быстро повышается, и затем возвращается к норме (через 10 часов); у больных СД, МС ТГ остаются повышенными более 12 часов.

Избыток ТГ в крови продолжает рассматриваться как маркер повышенного риска развития атеросклероза.

ЖК и ФЛ играют роль в липидном обмене, но содержание их в крови напрямую не связывают с риском атеросклероза, поэтому их не определяют.

 

В плазме крови все липиды связаны с белками и образуют липопротеиы – это липидно-белковые комплексы, предназначенные для транспорта липидов в кровотоке.

Для развития атеросклероза имеют значение:

ЛПНП –они являются атерогенными,

ЛПВП – обладают антиатерогенными свойствами.

Липопротеины состоят в основном из эфиров ХС (т.е. большая часть холестерина содержится в составе ЛПН),поэтому в крови определяют ХС ЛПНП и ХС ЛПВП.

ХС ЛПНП – это так называемый «вредный» холестерин. Избыток ХС ЛПНП, циркулируя в кровотоке, инфильтрирует интиму сосуда и формирует атеросклеротическую бляшку.

ХС ЛПВП – это так называемый «полезный» холестерин, так как ЛПВП осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень. Низкие концентрации ХС ЛПВП связаны с повышенным риском атеросклероза.

 

 

Повреждение эндотелия.

Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многообразны:

· окись углерода, поступающая в кровь при курении

· повышение артериального давления, вследствие либо заболевания, либо эмоциональных или значительных физических напряжений

· дислипидемия, связанная либо с семейной предрасположенностью, либо с диетическими погрешностями

· могут также выступать бактерии и вирусы (наиболее часто - хламидии, цитомегаловирус)

· модифицированные окисленные липопротеины

 

Клиника.

Зависит от локализации процесса. Чаще встречаются поражение:

· Аорты

· Коронарных артерий

· Артерий головного мозга

· Артерий нижних конечностей

Хотя могут поражаться и мезентериальные сосуды, почечные артерии.

 

В выраженных случаях общего атеросклероза уже по внешнему виду можно судить о наличии заболевания. Характерными признаками является следующее:

· Человек выглядит старше своего возраста - отмечается раннее поседение, облысение, кожа тонкая, пониженного тонуса, морщинистая.

· На коже лица, грудной клетки видна сеточка расширенных мелких вен.

· Часто височная артерия извита и сильно пульсирует.

· Глаза теряют блеск, на роговице вокруг зрачка виден так называемый старческий ободок, из-за отложения липидов.

 

Диагностика

Коронарография

 

 

4. КТ-ангиография (неинвазивная).

 

5. Стресс-ЭхоКГ обеспечивает регистрацию ишемии миокарда, спровоцированную физическими или фармакологическими (добутамин) воздействиями

 

Лечение.

Немедикаментознае лечение

 

1. Диета.

· Количество калорий д.б. таким, чтобы поддерживать идеальный вес

· Рекомендуется ограничить потребление продуктов богатых _ХС и насыщенными жирами: жирных сортов мяса (выбирать постное мясо, кожу с птицы снимать), сала, сливочного масла, сметаны, яичного желтка (не более 2-3-яиц в неделю), жирного сыра, колбасы, сосисок, всех субпродуктов, рыбной икры, креветок.

· Рекомендуется заменить животный жир растительным, поскольку он богат антиатерогенными ненасыщенными жирами и омега-6 и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. Поскольку жиры высококалорийные, то рекомендуется употреблять не более 1 чайной ложки.

· Рекомендуется отдавать предпочтение рыбе перед мясными продуктами (употреблять рыбу хотя бы 2 – 4 раза в неделю). Рыбий жир богат омега-3 ПНЖК, а они снижают уровень ТГ и ХС, подавляют тромбообразование и улучшают функции эндотелия. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей много омега-3 ПНЖК (скумбрия, сардины, тунец, лосось, макрель, сельдь, палтус).

· Рекомендуются растительные продукты (не менее 400 гр в день), содержащие пищевые волокна и пектины, способные выводить ХС из организма: фрукты, ягоды, все виды капусты, бобовые; пектины содержаться в яблоках, абрикосах, персиках, моркови, свекле.

 

2. Физическая активность

Всем пациентам с факторами риска рекомендуется повысить физическую активность с учетом их возраста, состояния сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, других органов.

Рекомендуются доступные виды аэробных физических упражнений: ходьба, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах, бег трусцой.

Частота занятий должна быть не менее 3-х раз в неделю, продолжительностью 45-50 минут, включая период разминки и «остывания».

 

3. Прекращение курения.

Отказ от курения сопровождается некоторым снижением ХС-ЛНП и заметным повышением ХС-ЛВП уже через 1 месяц.

 

4. Ограничить прием алкоголя.

Доказательных научных данных о влиянии алкоголя на липидный обмен нет. Некоторые исследования показали, что умеренное употребление алкоголя повышает уровень ХС-ЛВП.

В России не очень целесообразно рекомендовать употребление даже умеренных доз алкоголя в виду высокой распространенности злоупотребления спиртными напитками. Если же есть уверенность, что пациент не будет превышать указанные дозы, то можно рекомендовать с приемом пищи умеренное употребление алкоголя - крепкие напитки – 50 мл\день, вино 100 – 250 мл\день (для женщин доза д.б. снижена на 1\3). Имеются сообщения, что красное вино оказывает более выраженное протективное действие на сосуды, нежели крепкие напитки, белое вино или пиво, в виду более высокого содержания флавоноидов, обладающих антиоксидантными свойствами

 

5. Коррекция веса.

Если идеального ИМТ (менее 25) достигнуть не удается, то рекомендуется снизить вес на 10% от исходного и поддерживать вес на достигнутом уровне.

 

 

Медикаментозное лечение

 

Статины

Статины являются структурными ингибиторами фермента, регулирующего синтез холестерина в гепатоцитах. В результате снижения внутриклеточного содержания холестерина, печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛНП на своей поверхности. Рецепторы «распознают», связывают и выводят из кровотока атерогенные ЛНП и, т. о., ↓ концентрацию ХС в крови.

Статины эффективно снижают уровень ХС-ЛНП, улучшают функцию эндотелия.

Статины, зарегистрированные в России.

Международное название	Торговое название	Средняя терапевтическая доза мг\сутки
Правастатин (1-ой генерации)	Липостат	1 рвд вечером
Симвастатин	Зокор Вазилип Симгал Симвакард Зорстат	20 – 40, редко 80 1 рвд вечером
Флувастатин	Лескол	80 (медленного высвобождения) 1 рвд в любое время дня
Ловастатин	Мевакор Холетар Медостат	20 – 80 1 или 2 рвд
Аторвастатин (синтетический статин 3 генерации)	Липримар Аторис Торвакард Липтонорм Тулип	10 – 80 1 рвд вечером
Розувастатин (синтетический 4 генерации)	Крестор	5 – 40

Назначают статины под контролем трасаминаз - АСТ, АЛТ, КФК. Через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения. При повышении ферментов в 3 раза выше верхних пределов нормы, прием статина прекращают. Если имеется умеренное повышение, то доза уменьшается.

 

Фибраты

Они снижают уровень ТГ на 20-50% от исходного уровня и повышают уровень ХС-ЛВП на 10-20%. (назначают при ↑ТГ при СД, МС для снижения постпрондиальной дислипидемии)

В клинической практике используется 4 генерации фибратов:

1. Клофибрат (Мисклерон), 500 мг х 4раз/сут.

2. Гемфиброзил (Лопид) 1,5 г/сут

Безафибрат (Безалипид) 200 мг х 2-3 раза/сут

3. Ципрофибрат(Липанор) 100 мг – 1-2 раза в сутки

Фенофибрат (Липантил) 200 мг/сут

4. Трайкор 145 мг 1 раз в сутки (новая форма фенофибрата, произведенная с применением метода нанотехнологии NanoCrystal).

 

Секвестранты желчных кислот

Секвестранты желчных кислот (ЖК) использовались в липидснижающей терапии еще в 60-х годах ХХ века. С появлением статинов значение секвестрантов ЖК в терапии ГХС существенно снизилось. В настоящее время их чаще используют как дополнительные средства к терапии статинами у больных с высокой гиперхолестеринемией (ОХС > 7,0-8,0 ммоль/л). Секвестранты ЖК в России в настоящее время не зарегистрированы (март 2009 года).

В клинической практике за рубежом применяют следующие секвестранты ЖК:

· Холестирамин (Квестран, Квестранлайт, Превалит),

· Колестипол (Колестид),

· Колесевелам (Велхол).

Механизм заключается в выведении ЖК с фекальными массами. В результате этого возрастает потребность гепатоцитов в ХС, что ведет к снижению уровня ХС-ЛНП в крови.

Антиагреганты

· Клопидогрел (плавикс)

· Ацетилсалициловая кислота (аспирин, Аспирин кардио, тромбоАсс)

Ангиопретекторы

Улучшают состояние сосудистой стенки (уменьшают проницаемость сосудистой стенки, оказывают противовоспалительное действие, припятствуют агрегации тромбоцитов, уменьшают отложение атерогенных липидов)

· Пирикарбат (ангинин, пармидин)

 

Этиология

Среди причин, вызывающих ССЗ атеросклеротического генеза, выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска.

 

Немодифицируемые ФР:

· Возраст (мужчины старше 40 лет, женщины старше 50 лет или с ранней менопаузой),

· Пол (у мужчин на 10 лет развивается раньше, так как женщин защищают женские половые гормоны),

· Отягощенная наследственность (раннее начало ИБС - ИМ или внезапная смерть у ближайших родственников: у мужчин ранее 55 лет и у женщин ранее 60 лет; семейная гиперлипидемия по данным анамнеза).

 

Модифицируемые ФР (по значимости - по данным многолетних исследований):

· дислипидемия (высокий уровень общего холестерина и холестерина липопретеинов низкой плотности («плохого» холестерина), а также низкий уровень холестерина высокой плотности («хорошего» холестерина))

· курение

· стресс\депрессия

· высокий уровень сахара в крови

· артериальная гипертония

· абдоминальное ожирение (ОТ у мужчин ≥94 см., у женщин ≥ 80 см.)

· гиподинамия

· злоупотребление алкоголем

· неправильное питание (низкое потребление овощей и фруктов, высококалорийная жирная пища)

 

 

Патогенез:

По патогенезу атеросклероз – мультифакторное заболевание, в основе которого лежат сложные нарушения биохимических, иммунологических процессов, нарушения взаимодействий между сосудистой стенкой и растворенными в крови веществами, форменными элементами крови, локальным нарушением кровотока.

 

Сегодня в развитии атеросклероза доминируют следующие факторы:

1. Дислипидемия – нарушение липидного обмена.

Основными липидами плазмы являются: ХС, ТГ, ФЛ, жирные кислоты (ЖК).

ХС необходим для синтеза стероидных гормонов, витамина Д, образования желчных кислот, входит в состав нервной ткани и всех клеточных мембран.

Источники холестерина:

· поступает с пищей, много его содержится в жирном мясе, яичном желтке, сливочном масле, колбасе, сливках;

· его большая часть образуется в клетках печени; поэтому, какой бы строгой не была диета, холестерин все равно будет вырабатываться; чрезмерное его образование связано с наследственными факторами.

Избыток холестерина является основным фактором риска атеросклероза.

ТГ накапливаются в жировой ткани и являются резервным источником энергии, входят в состав ЛПОНП. Высокие концентрации ЛПОНП богатых ТГ могут привести к панкреатиту. После приема жирной пищи концентрация ТГ в крови быстро повышается, и затем возвращается к норме (через 10 часов); у больных СД, МС ТГ остаются повышенными более 12 часов.

Избыток ТГ в крови продолжает рассматриваться как маркер повышенного риска развития атеросклероза.

ЖК и ФЛ играют роль в липидном обмене, но содержание их в крови напрямую не связывают с риском атеросклероза, поэтому их не определяют.

 

В плазме крови все липиды связаны с белками и образуют липопротеиы – это липидно-белковые комплексы, предназначенные для транспорта липидов в кровотоке.

Для развития атеросклероза имеют значение: