Клінічні прояви атеросклерозу

· ІХС (стенокардія, інфаркт міокарда, кардіосклероз, порушення ритму і провідності, серцева недостатність),

· Гострі (інсульти) або хронічні порушення мозкового кровообігу,

· Артеріальна гіпертензія,

· Тромбоз мезентеріальних судин, «черевна жаба»,

· Аневризма аорти,

· Перемежована кульгавість, гангрена кінцівки.

 

Діагностика атеросклерозу

1. Визначення рівня холестерину і ліпідного спектра,

2. Ангіографія (виявлення судинних стенозів),

3. Ультразвукове дослідження судин (доплерографія),

4. Реоплетизмографія,

5. Оглядове рентгенологічне й ультразвукове виявлення кальцинатів у стінці судин.

 

Численні епідеміологічні дослідження, проведені в США, дозволили висунути концепцію «факторів ризику» серцево-судинних захворювань, зв'язаних з атеросклерозом, що знайшли своє підтвердження серед великої популяції населення. До потенційного або частково зворотним основним факторам ризику атеросклерозу відносяться підвищення рівня холестерину ліпопротеідів низкої щільності (>4,1 ммоль/л) і зниження рівня холестерину ліпопротеідів високої щільності (>0,9 ммоль/л).

В організмі ліпіди (холестерин і тріглицериди) зв'язуються з транспортними білками, стають водорозчинними і циркулюють у крові в складі ліпопротеінів. Розрізняють ліпопротеіни високої щільності (ВП), низької (НП) і дуже низької щільності (ОНП). Основним атерогенним класом є ліпопротеїни НП, що містять до 60-70% загального холестерину сироватки, можуть проникати і відкладатися в артеріальній стінці. На частину антиатерогенного класу ліпопротеінів ВП приходиться 20-30% загального холестерину.

Розвиток атеросклерозу багато в чому залежить від співвідношення ліпопротеінів низької, дуже низької (ЛПОНП), високої щільності. Якщо рівень ЛПНП у 3,5-4 рази перевищує рівень ЛПВП, атеросклероз розвивається практично у всіх випадках.

Нормальні, прикордонні і підвищені рівні загального холестерину,

ЛПНП і тригліцеридів

Рівень загального холестерину

А. Нормальний: >200 мг% (<5,2 ммоль/л),

Б. Прикордонний: 200-240 мг% (5,2-6,2 ммоль/л),

В. Підвищений: >240 мг% (6,2 ммоль/л).

При наявності ІХС і двох або більш факторів ризику визначають ліпідний профіль.

 

Рівень холестерину ЛПНП

А. Нормальний: <130 мг% (<3,4 ммоль/л),

Б. Прикордонний: 130-160 мг% (3,4-4,1 ммоль/л),

В. Підвищений: > 160 мг% (> 4,1 ммоль/л).

 

Рівень холестерину ЛПНП

Нормальний: 35% (< 0,90 ммоль/л).

Рівень тригліцеридів:

А. Нормальний: <200 мг% (<2,3 ммоль/л),

Б. Прикордонний: 200-400 мг% (2,3-4,5 ммоль/л),

В. Підвищений: >500 мг% (>4,5 ммоль/л).

 

Фактори, що визначають розлади коронарного кровообігу:

- атеросклероз коронарних артерій (95%),

- минущий тромбоз коронарних артерій,

- спазм коронарних артерій,

- минущі тромбоцитарные агрегати.

 

Атеросклероз вінцевих артерій може варіювати від ледь помітної пристіночної бляшки до повної оклюзії судини. Чим проксимальніше поразка, тим більша маса міокарда піддається ішемії.

Після введення в практику селективної коронарографії вдалося побачити і зареєструвати картину спазму коронарної артерії і довести патогенетичну роль ангіоспазму. Обов'язковим фактором порушення коронарного кровотока є також підвищена агрегація тромбоцитів. Цьому сприяє порушення фізіологічної рівноваги між метаболітами арахідонової кислоти – простацикліном і простагландіном Е₂, що володіють вазодилатируючим і антиагрегаційоним ефектом і тромбоксаном, що є могутнім вазоконстриктором і стимулятором агрегації тромбоцитів.

Інструментальна діагностика атеросклерозу коронарних артерій

1. ЕКГ:

- проби з дозованим фізичним навантаженням;

- фармакологічні проби (дипиридамолова, ізопротернолова, ергометринова);

- Холтеровське мониторування;

- чрезстравохідна стимуляція передсердь.

Коронарографія,

3. Ехокардіографія,

4. Радіонуклідні методи діагностики (з талієм, технецієм, йодоальбуміном),

5. Інші навантажувальні проби (психоемоційна, холодова, з гіпервентиляцією легень).

Проби з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) дозволяють об'єктивно визначити максимальне навантаження, що хворий може перенести без розвитку ішемії і дає дуже коштовну інформацію про зв'язок болю в грудній клітці зі станом коронарного кровотока.

ВЕМ (велоергометрична проба) проводиться за методикою ступенєвидно, безупинно зростаючих навантажень, починаючи з мінімальної потужності 25 Вт протягом 3 хв. Надалі при безперервній роботі навантаження послідовно збільшується на цю величину на кожній ступіні, аж до моменту припинення проби. Реєстрація ЕКГ, вимір частоти пульсу і АТ проводиться до досягнення хворим кожної ступіні потужності (тобто через кожні 25 Вт). Позитивні критерії проби:

- виникнення приступу стенокардії;

- поява важкої задишки або ядухи;

- зниження АТ;

- депресія або підйом ST більш, ніж на 1 мм.

Абсолютні протипоказання до проведення ВЕМ:

- гострий період ЇМ;

- прогресуюча стенокардія;

- передінсультний стан;

- гострий тромбофлебіт;

- СН ІІ Б - ІІІ ст;

- виражена ДН;

- стеноз устя аорти.

Відносні показання до проведення ВЕМ:

- аневризма серця або аорти;

- виражена АГ;

- порушення ритму серця;

- непритомності в анамнезі;

- пропасні стани.

Показання до проведення коронарографії:

- високий ризик ускладнень за даними клінічного і неінвазивного обстеження,

- у тому числі бессимптомному плині ІХС;

- неефективність медикаментозного лікування стенокардії;

- нестабільна стенокардія, що не піддається медикаментозному лікуванню протягом 2-3 діб;

- постінфарктна стенокардія;

- неможливість оцінити ризик ускладнень за допомогою неінвазивних методів;

- майбутня операція на відкритому серці хворого старше 35 років.