Неинвазивные инструментальные методы диагностики

Неинвазивные инструментальные методы диагностики аритмий (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование поздних потенциалов желудочков и некоторые другие методы обследования) являются совершенно безопасными и хорошо переносятся больными. В связи с этим они могут и должны проводиться рутинно при подозрении на какое-либо нарушение сердечного ритма.

Электрокардиография (ЭКГ)

Основным методом диагностики нарушений ритма, несомненно, является ЭКГ, причем стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях – чаще всего единственный инструментальный метода диагностики аритмий в экстренной ситуации.

При анализе ЭКГ следует придерживаться основных принципов:

§ Строго соблюдать последовательность анализа.

§ Опираться только на четко определяемые признаки (частота сокращений желудочков, регулярность ритма, продолжительность комплекса QRS и др.).

§ При экстренной диагностике – в первую очередь иметь в виду наиболее часто встречающиеся аритмии и проводить дифференциальную диагностику аритмий в той степени, в какой это имеет значение для оказания экстренной помощи.

Прежде всего, необходимо отграничивать наджелудочковые аритмии от желудочковых, очаговые от реципрокных, выявлять любые нарушения проводимости.

С этой целью оценивают наличие зубцов Р, их связи с комплексами QRST и морфологии, а также частоту и ритмичность сокращений предсердий и желудочков. Зубцы Р лучше всего видны в отведениях II и V1. Если они видны неотчетливо, чувствительность электрокардиографа усиливают в 2 раза или используют дополнительные отведения ЭКГ – по Лиану, биполярные, чреспищеводные. Для экстренной диагностики аритмий их удобно разделять на 2 группы: с нормальной продолжительностью желудочкового комплекса и широкими комплексами QRS.

§ Аритмии с нормальной продолжительностью комплекса QRS.

Это практически всегда наджелудочковые (суправентрикулярные). Среди них наиболее часто встречаются:

§ Реципрокные наджелудочковые тахикардии.

§ Мерцание и трепетание предсердий.

§ Ортодромные тахикардии при синдроме WPW.

§ Очаговые наджелудочковые тахикардии.

§ Аритмии с широкими комплексами QRS.

Среди аритмий с широкими комплексами QRS, прежде всего, следует различать:

§ Наджелудочковые аритмии, протекающие при постоянной или преходящей блокаде ножек пучка Гиса.

§ Желудочковые тахикардии.

§ Мерцание и трепетание предсердий при синдроме WPW.

§ Антидромные тахикардии при синдроме WPW.

Для дифференциальной диагностики аритмий с широкими комплексами необходима оценка ранее снятых ЭКГ для исключения имевшейся блокады пучка Гиса и синдрома WPW. При их отсутствии остается отграничить наджелудочковую тахикардию с преходящей блокадой от желудочковой тахикардии.

При тахизависимых внутрижелудочковых блокадах ширина комплекса. QRS редко превышает 0.12сек, при желудочковой тахикардии она обычно больше 0.14 сек.; при тахизависимой блокаде в отведении V1 желудочковые комплексы чаще трехфазные и напоминают таковые при блокаде правой ножки, а при желудочковой тахикардии они, как правило, одно- или двухфазные, часто в отведениях V1-V6 направлены в одну и ту же сторону.

При оценке ЭКГ-картины необходимо оценивать (но не переоценивать!) состояние гемодинамики: оно обычно быстрее и существеннее ухудшается при желудочковых тахикардиях. В сомнительных случаях тахикардии с широким комплексом следует расценивать как желудочковые.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру

Мониторирование ЭКГ по Холтеру представляет собой длительную регистрацию (до 48 часов) ЭКГ. Для этого используют миниатюрное регистрирующее устройства с отведениями, которые закрепляют на теле пациента. При регистрации показателей, в ходе своей повседневной активности, пациент записывает в специальный дневник все появляющиеся симптомы и характер деятельности. Затем полученные результаты анализируют.

Диагностические возможности мониторирования ЭКГ по Холтеру:

§ Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет надежно выявлять бессимптомные нарушения ритма сердца.

§ Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет диагностировать преходящие нарушения ритма как возможную причину клинической симптоматики, которые «не улавливаются» при регистрации стандартной ЭКГ.

§ Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет дать количественную оценку нарушений сердечного ритма.

§ Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет определить характер начала и окончания приступов тахикардии, что позволяет оценить механизм развития тахикардии.

§ Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить возможные причинные и способствующие факторы развития аритмии - прежде всего – наличие эпизодов ишемии миокарда.

§ Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет определить эффективность проводимой терапии.

Оценка, выявленных при мониторировании нарушений сердечного ритма значений, представляет значительную сложность.

В целом бессимптомные нарушения ритма имеют неблагоприятное прогностическое значение после инфаркта миокарда. Большинство больных ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда, страдают желудочковой экстрасистолией. Ее частота возрастает в течение первых недель и постепенно уменьшается через 6 месяцев после инфаркта миокарда.

Наличие частой желудочковой экстрасистолии повышает риск развития внезапной смерти от 2 до 5 раз, в связи, с чем важна количественная и качественная сторона оценки желудочковых аритмий, выявляемых при мониторировании.

При оценке записи необходимо помнить, что синусовая брадикардия с ЧСС 35-40 в минуту, синусовая аритмия с паузами до 3 секунд, синоатриальный блок, АВ- блокада II степени I типа (как правило, во время сна), эпизоды предсердного ритма, а также суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия не обязательно являются признаками заболевания сердца.

Показания для проведения мониторирования по Холтеру:

§ Диагностика неясных симптомов, которые могут быть связаны с аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения и т.д.).

§ Диагностика неясных синкопальных состояний.

§ Оценка степени тяжести и риска желудочковых аритмий.

§ Оценка эффективности антиаритмической терапии при желудочковой экстрасистолии, пароксизмах наджелудочковых, а также желудочковых тахикардий.

§ Контроль работы искусственного водителя ритма.

§ Исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти.

§ Оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии.

Ограничения мониторирования ЭКГ по Холтеру:

§ Ограниченное время записи часто не позволяет выявить жизнеопасные нарушения ритма.

§ При проведении мониторирования возможно наличие артефактов, которые при автоматическом анализе принимаются за желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, и даже пробежки желудочковой тахикардии.

§ При оценки мониторирования остается неизвестным механизм аритмии.

За последние годы разработаны некоторые новые методы изучения аритмий, которые предложены, прежде всего, для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти.

Проба с физической нагрузкой

Проба с физической нагрузкой выполняется по стандартной методике, применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла.

Проведение теста с физической нагрузкой, прежде всего, показано лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой. При пробе с физической нагрузкой могут индуцироваться различные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко – брадиаритмий. Около трети здоровых людей имеют желудочковые нарушения ритма в ответ на нагрузку. У таких людей эктопия возникает, как правило, при большой ЧСС, чаще всего, в виде мономорфных суправентрикулярных и/или желудочковых экстрасистол и редко повторяется при проведении последующих проб. Более того, возникновение неустойчивой желудочковой тахикардии (от трех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности.

Приблизительно у 50% больных, страдающих ИБС, при проведении пробы с физической нагрузкой возникают нарушения ритма. В отличие от здоровых лиц, желудочковая экстрасистолия у больных ИБС возникает, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и в восстановительном периоде. Нужно помнить, что нарушения ритма сердца часто появляются после окончания пробы. К этому моменту ишемия еще сохраняется, тогда, как частота синусового ритма уменьшается и устраняется эффект «overdrive suppresion» на эктопический очаг.

Проба с физической нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, у пациентов с синдромом WPW и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий для выявления потенциального риска злокачественных аритмий (диагностика короткого антероградного рефрактерного периода дополнительного атриовентрикулярного пути проведения).

Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) - исследование поздних потенциалов желудочков

Среди неинвазивных методов прогнозирования развития аритмий метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) находит все большее распространение.

Электрокардиография высокого разрешения позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, невидимые на обычной электрокардиограмме. Эти сигналы (амплитудой до 20 микровольт) могут находиться в любой части сердечного цикла. Наиболее широко изучено значение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) - низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS или в продолжении сегмента ST.

Поздние потенциалы желудочков отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде желудочков и являются маркерами физиологического субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму reentry. В связи с этим частота выявления этих колебаний значительно повышена у больных, страдающих желудочковыми аритмиями. Полученный электрокардиографический сигнал подвергается различным видам анализа: временному, спектральному анализу или спектрально-временному картированию.

Электрокардиография высокого разрешения может быть применена для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти после инфаркта миокарда. Сам факт выявления поздних потенциалов повышает вероятность развития жизнеопасных нарушений ритма в 5 раз, а ужесточение инструментального критерия (продолжительность фильтрованного сигнала QRS более 106 мс) повышает значение относительного риска до 9 раз. Проведение электрокардиографического исследования высокого разрешения целесообразно также у больных ИБС, имеющих синкопальные состояния, для выявления риска развития устойчивых желудочковых аритмий у больных с неишемическими кардиопатиями и для оценки эффективности оперативного лечения желудочковых тахикардий.