Медикаментозная терапия артериальной гипертензии

 

ОСНОВНЫЕ группы антигипертензивных препаратов

(возможно применение в качестве монотерапии)

 

Группа	Препараты
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)	Каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, фозиноприл, моэксиприл, квинаприл, трандолаприл, зофеноприл, цилазаприл
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)	Лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, эпросартан
Диуретики: · Тиазидные и тиазидоподобные   · Петлевые   · Калийсберегающие (антагонисты альдостерона)	Гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид Буметанид, фуросемид, этакриновая кислота, торасемид Альдактон, спиронолактон
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) · Дигидропиридиновые (БКК-ДГП) · Недигидропиридиновые (БКК-НДГП)	Нифедипин, нифедипин-гитс, фелодипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин Верапамил, верапамил–ср, дилтиазем
b - блокаторы (ББ) · Неселективные (b1, b2)   · Кардиоселективные (b1)   · Сочетанные (b1, b2 и a1)	Пропранолол, надолол, пиндолол, тимолол, соталол Атенолол, метопролола тартрат, метопролола сукцинат (XR), бисопролол, бетаксолол, небиволол, ацебуталол, целипролол, эсмолол, талинолол Карведилол, лабеталол

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ группы антигипертензивных препаратов

(применение в составе комбинированной терапии)

 

a-блокаторы (АБ)	Доксазозин, празозин
Препараты центрального действия · Агонисты a2-рецепторов · Агонисты I2-имидазолиновых рецепторов	Клонидин, метилдопа Моксонидин, рилменидин
Прямые ингибиторы ренина (ПИР)	Алискирен

 

Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов

· ИАПФ+ тиазид, · ИАПФ + тиазидоподобный диуретик, · ИАПФ+ БКК, · БРА + тиазид, · БРА + БКК, · БКК + тиазид, · БКК-ДГП + ББ

 

 

Характеристика антигипертензивных препаратов

Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

· ИАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей. Доказана профилактическая роль ИАПФ в отношении развития СД 2 типа

· ИАПФ - препараты первого ряда в лечении ДН, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции ИАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД

· ИАПФ – препараты первого ряда в лечении ХСН любой степени тяжести, в том числе у больных СД. Терапию ИАПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХПН)

· На стадии ХПН при гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки > 30% от исходных значений через 2 недели после назначения ИАПФ их следует отменить

· При лечении ИАПФ обязательно соблюдение низкосолевой диеты (< 3 г в сутки)

· ИАПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации

· Требуется осторожность в лечении ИАПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом (опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий)

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)

· БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают периферическую инсулинорезистентность. Доказана профилактическая роль БРА в отношении развития СД 2 типа

· БРА обладают максимальной способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка сердца, по сравнению с другими антигипертензивными средствами

· БРА - препараты первого ряда (наряду с ИАПФ) в лечении диабетической нефропатии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящем от их антигипертензивного эффекта. Эти препараты необходимо назначать даже при нормальном уровне АД на любой стадии нефропатии: микроальбуминурии, протеинурии и ХПН

· Терапию БРА следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХПН)

· На стадии ХПН при развитии гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки крови > 30% от исходных значений через 2 недели после назначения БРА их следует отменить

· БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации

· БРА лучше переносятся, чем другие антигипертензивные препараты и ИАПФ

Диуретики

· Диуретики - неотъемлемая составная часть лечения АГ при СД, учитывая объем-зависимый характер АГ и высокую соль-чувствительность больных СД

· Монотерапия АГ при СД диуретиками малоэффективна; более эффективны комбинации малых доз тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ или ББ

· Тиазидные диуретики в малых дозах (< 12.5 мг/сутки) не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии), поэтому их применение безопасно у больных СД. У больных с риском развития СД предпочтительна более низкая доза тиазида (< 6.25 мг/сутки).

· Тиазидные диуретики снижают риск фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта у больных с АГ в целом, в том числе у больных СД 2 типа.

· Тиазидные диуретики противопоказаны больным с ХПН и с подагрой.

· Петлевые диуретики показаны при сочетании АГ с отечным синдромом; эффективны (в отличие от тиазидов) при хронической почечной недостаточности. Данные об их органопротективных свойствах отсутствуют

· Тиазидоподобные диуретики (индапамид) оказывают нефропротективное действие на разных стадиях ДН.

· Калийсберегающие и осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД

Бета-блокаторы (ББ)

· ББ - обязательный компонент комплексной терапии больных СД с ИБС, сердечной недостаточностью, в остром постинфарктном периоде, для профилактики повторного инфаркта миокарда, поскольку они достоверно снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности

· ББ способны маскировать развитие гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состояния. Эти препараты следует с осторожностью назначать больным СД с нарушенным распознаванием гипогликемии

· Неселективные ББ, не имеющие сосудорасширяющей активности (пропранолол), повышают риск развития СД 2 типа вследствие усиления периферической инсулинорезистентности и дислипидемии, поэтому их следует избегать в лечении больных СД и групп риска развития СД 2 типа

· Селективные b₁-блокаторы в меньшей степени оказывают негативные метаболические эффекты, а ББ с сосудорасширяющей активностью (карведилол, небиволол) способны улучшать показатели углеводного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, в связи с чем они имеют ряд преимуществ при лечении больных СД или групп риска развития СД 2 типа

· Селективные b₁-блокаторы оказывают нефропротективный эффект, замедляя темп снижения СКФ и снижая экскрецию белка с мочой; однако он менее выражен, чем у препаратов группы ИАПФ, БРА и БКК-НДГП

Альфа-блокаторы (АБ)

· АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия: снижают гипергликемию, индекс инсулинорезистентности, улучшают показатели липидного обмена

· АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с сопутствующей дислипидемией, а также доброкачественной гиперплазией предстательной железы

· АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотонией

· АБ противопоказаны при сердечной недостаточности