Преподаватель: к.м.н., доцент кафедры

Галимская Вера Александровна

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Гордеевой Александры Кирилловны

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Синдром очагового воспалительного уплотнения

Осложнения: Синдром гидроторакса. Синдром бронхиальной обструкции.

Сопутствующие заболевания: Правожелудочковая ХСН. Стеноз аорты.

 

Куратор: студентка III курса гр. 10лл3

Сидорова Ю.Е.

Время курации с 17.12.12г. по 27.12.12г.

 

 

ПЕНЗА 2013г.

СОДЕРЖАНИЕ

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ………………………………………………………………3

 

ЖАЛОБЫ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА………………………………………..…….4

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)……………………………..4

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)………………………………………..4

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО: …………………………….….5

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ……………………………………………….....11

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………………11

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………………...…12

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ………………………...…18

 

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

1. Фамилия, имя, отчество (больного) – Гордеева Александра Кирилловна
2. Пол – женский
3. Возраст –28.10.1946 (66 лет)
4. Постоянное место жительства – г. Пенза, ул. Фрунзе 11-46
5. Место работы: Не работает
6. Профессия – Пенсионер
7. Кем направлен больной – Скорая помощь
8. Дата и время поступления – 17.12.12 1:10 – 1:55
9. Диагноз направившего учреждения – Пневмония неуточненная
10. Время курации с 17.12.12. по 27.12.12.

 

 

ЖАЛОБЫ

Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38,^оС, кашель с мокротой зеленого цвета, кровохаркание.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 10.12.12, когда появился кашель, повысилась температура тела. Пациентка связывает эти симптомы с переохлаждением и самостоятельно принимала бромгексин. С утра 16.12.12 отметила ухудшение состояния: появилась общая слабость, головокружение, тошнота. В приемное отделение ОКБ им. Бурденко доставлена бригадой скорой помощи. Была обследована торакальным хирургом, данных за экстренную торакальную патологию не выявлено. Госпитализирована в пульмонологические отделение для дообследования и лечения.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические сведения:

Гордеева Александра Кирилловна родилась в 28.10.1946 (66 лет) в г.Пенза. Является вторым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально. Вдова, имеет двух детей.

Гинекологический анамнез:

Менструации установились с 14 лет, в 22 года вышла замуж. Месячные прекратились в 1989 году. 3 беременности, 2 родов, 1 медицинский аборт.

Профессиональный анамнез:

Окончила 8 классов школы, затем работала пекарем на хлебозаводе. Своей профессиональной деятельностью довольна, негативных факторов, повлиявших на здоровье, больная не отмечает, однако возможна связь особенностей профессии с развитием аллергических реакций, заболеваний дыхательной системы, варикозного расширения вен нижних конечностей.

Бытовой анамнез:

Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными. Сейчас проживает в городе Пенза в 1 комнатной квартире одна. Имеет 2 детей. Условиями жизни довольна, питается полноценно, специальных диет не соблюдает. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Физической культурой, спортом не занимается. Свободный распорядок дня, сон спокойный.

Вредные привычки:

Курит с 24 лет, стаж курения – 38 лет, не курит с 2008 года. Алкоголь не употребляет с 2008 года.

Перенесённые заболевания, хронические заболевания:

О перенесенных в детстве заболеваниях вспомнить не может. Перенесла два инфаркта миокарда в 2008 и 2009 гг. После перенесенного инфаркта появилась аритмия. ИБС. ХСН. Гипертоническая болезнь. Переболела гепатитом А в 1986 г. Перенесла операцию по поводу ножевого ранения сердца и легкого в 1984г.

Наследственность:

У матери гипертоническая болезнь.

Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает. Проводилась гемотрансфузия в связи с операцией на сердце (ножевое ранение).

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на продукты, ЛС, бытовые факторы не выявлены.