Лечение острого тромбоза (эмболии) артерий конечности

Первоочередным в терапии является внутривенное введение «Гепарина» (с целью снижения риска тромбоза дистальных участков), спазмолитиков (для снятия ангиоспазма) и антиагрегантов («Реополиглюкина», «Трентала»).

Лечение направлено на устранение истинной причины заболевания (эндокардит и т.п.).

Оперативное лечение чаще всего проводится под местным обезболиванием, реже — под наркозом или эпидуральной анестезией. Выбор хирургического вмешательства зависит от места окклюзии просвета сосуда. Выполняется прямая или непрямая тромбэктомия.

Хирургическое лечение состоит в операции эмболэктомии. Эту операцию выполняют лишь при крайне тяжелом состоянии пациента.

Основные лекарственные препараты

Гепарин натрия, Стрептокиназа, Урокиназа, Реополиглюкин

 

 

68. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей: клиника, диагностика, тактика лечения.
69. Этиология, патогенез, факторы риска хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

Этиология –основная причина нарушения кровотока – атеросклероз, эндартериит, аорто-артериит, прочие окклюзии (экстравазальные стенозы, посттравматические окклюзии, гипоплазии сосудо и т.п.)

Патогенез -С развитием облитерирующего поражения происходит постепенное изменение кровотока и давления. Они становятся очевидными тогда, когда кровоток в зоне стенозирования уменьшается не меньше, чем на 75%, что эквивалентно процессу, симметрично стенозирующему просвет сосуда не менее чем на 50%. Со снижением кровотока происходит повышение периферического сопротивления, обусловленного реологическими расстройствами (повышением вязкости, гематокрита, индекса жесткости эритроцитов, прилипанием лейкоцитов к сосудистой стенке). Организм пытается компенсировать увеличение периферического сопротивления двумя механизмами: дилатацией периферических артерий и развитием коллатералей. Дальнейшее прогрессирование окклюзионного процесса и срыв компенсаторных механизмов приводят к «критическому» падению кровотока и давления, градиент между артериальным и венозным руслом исчезает - происходит глобальное нарушение микроциркуляции. Нарушается транскапиллярный обмен кислорода, накапливаются недоокисленные продукты обмена с развитием ацидоза. Таким образом, при ХОЗАНК развивается хроническая ишемия тканей НК - динамический каскадный процесс взаимодействия механизмов нарушения кровообращения и их компенсации. Прогрессирование первых и срыв последних приводит развитию необратимых изменений в клетках.

Факторы риска

1. Курение
2. Нарушения липидного обмена или гиперхолестеринемия.
3. Изменения агрегатного состояния крови при некоторых патологических состояниях или неблагоприятных факторах внешней среды приводит к адгезии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов к поверхности сосудистой стенки, что затрудняет кровоток и вызывает периферические тромбозы. Такие состояния возникают при полицитемии, кровотечении, плазмопотери при перегревании, отморожениях.
4. Способствующим фактором для развития атеросклероза является недостаточная физическая активность
5. Неблагоприятные факторы внешней среды, главным образом производственные вредности (различные токсические химические продукты, радиоактивность, вибрация, смена температур; электромагнитное, ультразвуковое и инфракрасное излучение) вызывают различные изменения в сосудистой стенке.
6. Перенесенные заболевания, такие как болезни печени и желчевыводящих путей, операции (аппендэктомия, лимфаденэктомия, тонзиллэктомия)

 

Клиника -Затруднение ходьбы, то есть необходимость останавливаться через определенное расстояние в связи с появлением боли сжимающего характера в икроножной мышце пораженной конечности. После непродолжительной остановки боль значительно уменьшается или исчезает. Этот симптом называется “перемежающаяся хромота”, Иногда боль возникает по всей конечности, что говорит о поражении артерий на уровне таза. Следует дифференцировать перемежающуюся хромоту с болями неврологического характера или поражением опорно- двигательного аппарата.

 

Снижение температуры пораженной конечности иногда с разницей со здоровой конечностью на 1,5 – 2,00С

Бледность кожных покровов.

Зябкость при положительных температурах.

Выпадение волос на конечностях.

Медленный рост ногтей.

Парастезии.

Классификация по А.В.ПОКРОВСКОМУ:

I стадия – боль в нижних конечностях проявляется при большой физической нагрузке, ходьба на расстояние более 1 км

II А стадия – боли в конечности возникают при прохождении /обычным шагом/ более чем 200 м

II Б стадия боли в конечности возникают при прохождении /обычным шагом/ менее чем 200 м

III стадия – боли в конечности возникают в покое или прохождении менее 25 м

IV стадия – боли носят постоянный характер, имеются язвенно- некротические изменения тканей

 

Диагностика

• объемная сфигмография
• фоноангиография
• кожная электротермометрия
• термография
• ультразвуковая допплерография \УЗДГ\
• радиоизотопное исследование с Хе-133
• дуплексное ультразвуковое сканирование с допплерографией –
• УЗИ сосудов
• ЯМРТ с контрастированием
• ангиография

 

Лечение

Консервативное:

Аспирин – используется в малых (реологически активных) дозах, Пентоксифиллин, Тиклодипин (тиклид), Дипиридамол (курантил, персантин), Актовегин (солкосерил).

Хирургическое:

Применение хирургической коррекции при окклюзионных поражениях весьма многообразно и зависит от причины нарушения кровотока, степени ишемии и изменения сосудов, некоторые операции проводятся с применением микрохирургических методик.

- Паллиативные операции.

Применяются чаще всего при отсутствии возможности выполнить прямую реваскуляризацию сосудов конечности.

Периартериальная симпатэктомия по Леришу.

Поясничная симпатэктомия по Диецу.

Грудная симпатэктомия по Огневу.

 

Реконструктивные:

Существует 4 основных типа реконструкций на сосудах:

1. Эндартерэктомия – удаление окклюзирующего субстрата через артериотомическое отверстие с последующим его ушиванием сосудистым швом или с применением аутовенозной или синтетической “заплаты”.
2. Протезирование – замена пораженного участка сосуда с его резекцией на протяжении на синтетический протез или аутовену \анастомозы “конец в конец”\.
3. Шунтирование – создание “обхода” пораженного участка сосуда участком синтетического протеза или аутовены \анастомозы “Конец в бок”\.
4. Баллонная дилатация сосудов на протяжении в сочетании с каким-либо видом пластики.