Карта епіданамнезу пацієнта, що звернувся у лікувально-профілактичну установу

( заповнюється лікарем, вказується лише 1 варіант відповіді, який потрібно підкреслити)

1 Стать пацієнта: чоловіча – 1, жіноча – 2.

2 Вік (зазначити скільки повних років).

3 Місце проживання: місто – 1, село – 2, селище – 3.

4 Відомості про щеплення проти вірусного гепатитуВ. Щеплений(а) – 1, не щеплений (а) – 2, невідомо – 3.

5 Чи є в родині пацієнта особи з наявністю вірусів гепатитів В і С?

Для гепатиту В: так – 1, ні – 2, невідомо – 3.

Для гепатиту С: так – 1, ні – 2, невідомо – 3.

6 Чи хворів(ла) пацієнт раніше на вірусний гепатит?

Так, хворів(ла) 1 раз – 1.

Так, хворів(ла) 2 рази – 2.

Ні, не хворів(ла) – 3.

Важко відповісти – 4.

Якщо хворів, який гепатит було встановлено?

7 Чи був пацієнт у країнах, ендемічних з вірусного гепатиту В (Африка, Азіатсько-Тихоокеанський регіон, Америка)?

Так, був(ла) – 1.

Ні, не був(ла) – 2.

8 Чи вводилися пацієнтом наркотики ін'єкційним шляхом?

Так, неодноразово – 1.

Так, тільки один раз – 2.

Ні, не вводилися – 3.

Відповідь не отримана – 4.

9 Чи проводилися пацієнтові татуювання? Так – 1, ні – 2.

При відповіді «Так» зазначити, де вони виконувалися:

у спеціалізованому салоні – 1;

у домашніх умовах – 2;

в інших місцях – 3.

10 Чи проводився пацієнтом пірсинг?

Так – 1, ні – 2.

Якщо «Так», вкажіть в яких умовах він був виконаний:

у домашніх – 1;

у приватному салоні (кабінеті) – 2;

у лікарні (поліклініці) – 3.

11 Чи відвідував пацієнт манікюрний (педикюрний) кабінет?

Так - 1, ні – 2.

12 Чи відвідував пацієнт перукарню? Так – 1, ні – 2.

Продовження додатка Б

При відповіді «Так» зазначити, які інструменти при цьому використовувалися: свої (одноразові) бритви та ін. інструменти – 1,

чужі (інструменти перукарні) – 2.

13 Скільки статевих партнерів було в пацієнта протягом життя?

1-3 – 1; 4-5 – 2; 6-10 – 3; більше 10 – 4; багато – 5; жодного – 6.

14 Чи мав місце незахищений (без презерватива) традиційний секс?

Так - 1, ні - 2, точно сказати не може – 3.

15 Чи мав місце незахищений (без презерватива) анальний секс?

Так - 1, ні - 2, точно сказати не може – 3.

16 Чи є в пацієнта гомосексуальний досвід?

Так – 1, немає – 2, складно відповісти – 3.

17 Чи мав місце секс із іноземцями? Так, з особами, що прибули із країн Африки – 1.

Так, з особами, що прибули із країн Південної Америки – 2.

Так, з особами, що прибули із країн Азіатсько-Тихоокеанського регіону – 3.

Так, з особами, що прибули з Північної Америки – 4.

Так, з особами з інших країн – 5.

Ні – 6.

18 Як часто мало місце відвідування стоматолога?

Часто - 1, рідко - 2, час від часу - 3, ніколи не доводилося – 4.

19 Які стоматологічні клініки відвідувалися?

Тільки державні – 1. Переважно приватні – 4.

Тільки приватні – 2. І ті й інші рівною мірою – 5.

Переважно державні – 3. У стоматолога не лікувався – 6.

20 Чи переливали пацієнту кров або її препарати в минулому (у т.ч. плазму, еритроцитарну масу, відмиті еритроцити, альбумін тощо)? Так – 1, ні – 2. При відповіді «Так» - зазначте рік переливання.

21 Чи вводилися пацієнту імуноглобулін, гаммаглобулін, полібіолін тощо?

Так – 1, ні – 2.

При відповіді «Так» зазначте дату введення.

22 Чи були раніше операції (у тому числі видалення мигдаликів, аборти)?

Так – 1, ні – 2, важко відповісти – 3.

23 Чи часто відвідував(а) пацієнт хірурга, гінеколога (жінки), уролога?

Так, часто - 1; рідко – 2.

Ніколи не відвідував(а) – 3.

24 Чи проводили пацієнтові малі оперативні втручання (зашивання ран, видалення зубів, пункції вен і порожнин, катетеризація сечового міхура тощо)? Так, проводилися – 1.

Ні, не проводилися – 2.

Важко відповісти – 3.

25 Чи був пацієнт донором крові, тканин, органів?

Так – 1, ні – 2, важко відповісти – 3.

Продовження додатка Б

При відповіді «Так» зазначте, чи не здавав пацієнт плазму крові:

так, здавав(а) – 1; ні, не здавав(а) – 2; важко відповісти – 3.

26 Чи проводився пацієнтові гемодіаліз (штучна нирка), плазмоферез?

Так - 1, ні - 2, не знає - 3, важко відповісти – 4.

27 Чи проводилися раніше ендоскопічні дослідження (фіброгастроскопія,

колоноскопія, бронхоскопія, цистоскопія, шлункове або дуоденальне зондування)?

Так, проводилися – 1; ні, не проводилися – 2; важко відповісти - 3.

28 Для жінок: чи були раніше пологи? Так – 1, ні – 2.

При відповіді «Так» зазначити, чи були ускладнення у процесі пологів?

Так, проводили оперативне лікування (кесарів розтин) – 1.

Так, проводили дрібні ушивання – 2.

Ні, оперативних втручань не було – 3.

29 Підкресліть захворювання, які виявлялися у пацієнта раніше:

– гломерулонефрит;

– ревматоїдний артрит;

– кератокон’юнктивіт;

– синдром Шегрена;

– недеформівний поліартрит;

– неходжкінська лімфома;

– нейропатія;

– червоний плоский лишай;

– вузликовий періартеріїт;

– дерматоміозит;

– системний червоний вовчак;

– хронічна виразка рогівки;

– автоімунний тиреоїдит.

30 Чи перебував пацієнт у місцях позбавлення волі? Так – 1, ні – 2.

31 Чи обстежувався пацієнт на ВІЛ? (відповідь на це запитання – за бажанням): Так, обстежувався протягом останнього року – 1.

Так, обстежувався більше 1 року тому – 2.

Ні, не обстежувався – 3.

32 Які результати обстеження на ВІЛ (при відповіді «Так» на питання 31)?

(Відповідь на це питання - за бажанням).

Результат позитивний – 1 Результат негативний – 2.

Результат сумнівний – 3.

33 Чи хворів пацієнт на захворювання, що передаються статевим шляхом (сифіліс, гонорея, уреаплазмоз, гарднерелюз, трихомоноз, урогенітальний хламідіоз, мікоплазмоз і т.д.)? Так – 1.

Ні - 2

Важко відповісти – 3.

Відповідь не отримана – 4.

34 Чи мало місце стосовно пацієнта сексуальне насильство?

Продовження додатка Б

(Відповідь на це питання - за бажанням).

Так – 1; так, у збоченій формі – 2; ні – 3.

35 Чи були в пацієнта на робочому місці аварійні ситуації з потенційно небезпечним біоматеріалом? (питання для медиків, працівників МВС, слідчих ізоляторів, установ виконання покарань, приймальних ізоляторів і т.д.)

Так – 1. Ні – 2.

ДОДАТОК В

(обов’язковий)