Особенности лечения БГ в сочетании с эоп

Оглавление

Методология

Определение

Диагностика

3.1 Клиническая картина

3.2 Лабораторная диагностика

3.3 Методы определения антител к рецептору ТТГ

3.4 Инструментальные методы диагностики.

Лечение

 

4.1 Общие принципы лечения БГ у детей и подростков

4.2 Медикаментозная терапия

4.3 Хирургическое лечение

4.4 Терапия радиоактивным йодом

 

Особенности лечения БГ в сочетании с ЭОП

Субклинический гипертиреоз

 

 

 

Методология.

Методы, использованные для сбора доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Базовым документом для данных рекомендаций послужили опубликованные в ноябре 2011 года рекомендации Американской тиреоидной ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов по диагностике и лечению тиреотоксикоза «Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists», Thyroid, V.21, N 6, 2011, P.1-54.

 

М етоды, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· Консенсус экспертов

· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой, таблица 1.

Таблица №1.

Определение.

Гипертиреоз – состояние, обусловленное повышенным уровнем тиреоидных гормонов в крови. Наиболее частой причиной (в 95% случаев) гипертиреоза (тиреотоксикоза) как у детей, так и у взрослых является болезнь Грейвса (БГ). Все известные на сегодня причины гипертериоза представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Диагностика

 

Клиническая картина.

Клиническая картина БГ определяется синдромом тиреотоксикоза, для которого характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожание рук, иногда и всего тела, общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость. Классическая триада: зоб, тахикардия и экзофтальм, описанная еще К. Базедовым, встречается примерно у 50% пациентов.

В ряде случаев при БГ на первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, иногда имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век). Наличие у пациента выраженной офтальмопатии позволяет практически безошибочно установить этиологический диагноз, поскольку среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, эндокринная офтальмопатия сочетается только с БГ.

Лабораторная диагностика.

При наличии характерной клинической картины и подозрении на б.Грейвса показано:

• определение уровня ТТГ высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л),

а затем в случае пониженного уровня ТТГ:

 

• определение уровня свободных Т₄ и Т₃: и если хотя бы один из них повышен следует диагностировать манифестный тиреотоксикоз, если они оба (Т₄ и Т₃) в норме – субклинический тиреотоксикоз.

 

Таким образом, повышение уровня свободного тироксина (Т₄) и/или св.Т₃ снижение уровня ТТГ подтверждают наличие тиретоксикоза.

Кроме того, характерной чертой БГ, является увеличение соотношения общего Т₃ к свободному Т₃, вследствие повышенного синтеза Т₃ щитовидной железой и стимуляции периферической конверсии Т₄ в Т₃.

 

Патогномоничным методом, позволяющим подтвердить БГ, является:

• определение повышенного уровня АТ-рТТГ.

 

Этот метод позволяет дифференцировать БГ от заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом (тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита, безболевой тиреоидит), не требующих тиреостатической терапии, и от редких неаутоиммунных причин тиреотоксикоза. Доступные тест-системы для определения АТ-рТТГ различаются по своей чувствительности и специфичности, поэтому врач должен быть знаком с методом, используемым в его больнице (лаборатории).

 

3.3 Методы определения антител к рецептору ТТГ

Для определения АТ-рТТГ у детей (как и у взрослых), используется радиорецепторный или биологический метод. В связи со значительным усовершенствованием этих методов за последние два десятилетия, клиницисту необходимо понимать различия между радиорецепторным и биологическим методами.

1. Радиорецепторный анализ основан на подавлении антителами к рТТГ сыворотки пациента связывания радиоактивного ТТГ с его рецептором. Такие антитела получили название TBII (TSH Binding Inhibitory Immunoglobulins - иммуноглобулины, подавляющие связывание ТТГ) или просто АТ-рТТГ (TRAbs).

2. Методы второго поколения с использованием специальных цилиндров или иммуноферментный анализ (ELISA) обладают большей чувствительностью и специфичностью. Эти методы у детей с нелеченным или недавно диагностированным тиреотоксикозом (как и у взрослых), позволяют выявить АТ-рТТГ у 95% пациентов с болезнью Грейвса, тогда как методы первого поколения (жидкофазный анализ) только у 80%.

При использовании методов первого поколения процент ингибирования менее 10% считается нормальным, 10-15% - промежуточным. В методах второго поколения вытеснение меченного ТТГ из связи с рецептором, калибруется по стандартной кривой, использующей референсные стандарты АТ-рТТГ, при этом единицей измерения является Ед/л. Уровень АТ-рТТГ >1,0 Ед/л считается повышенным. Методы с использованием свиного рецептора ТТГ или рекомбинантного человеческого рецептора ТТГ обладают эквивалентной чувствительностью и специфичностью, тем не менее, необходимо знать, что результаты при использовании различных методик не взаимозаменяемы в количественном отношении.

3. В последние несколько лет замена меченого бычьего ТТГ на меченый М22 с использованием человеческих моноклональных стимулирующих АТ-рТТГ способствовало созданию метода третьего поколения, чувствительность и специфичность которого несколько выше. Так, АТ-рТТГ обнаруживаются у более 99% пациентов с БГ, не получающих лечение. Еще одним плюсом этого метода является его автоматизация и быстрота выполнения.

Исследование уровня АТ-рТТГ с применением биометода необходимо для диагностики БГ в том случае, когда TRAb определяются на верхней границе нормы или отрицательны. В отличие от TRAb, к которым относятся все типы АТ-рТТГ вне зависимости от их активности, методы, определяющие TSI не должны использоваться при подозрении на наличие блокирующих АТ-рТТГ.

 

Следует помнить, что иногда у пациентов, с исходно нормальным уровнем АТ-рТТГ, через несколько недель после постановки диагноза уровень АТ-рТТГ повышается.

• Повышение уровня антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) или антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) тоже указывает на наличие аутоиммунного поражения щитовидной железы, хотя их специфичность и чувствительность при БГ гораздо ниже и не превышает 70%. Следует помнить о том, что классические антитела (АТ-ТПО и АТ-ТГ) могут обнаруживаться и у здоровых людей без каких–либо заболеваний ЩЖ.

 

3.4 Инструментальные методы диагностики.

 

УЗИ щитовидной железы является простым и достаточно информативным методом, позволяющим с высокой точностью определить объем щитовидной железы, ее эхогенность, наличие узлов и особенности кровотока.

Проведение УЗИ щитовидной железы при б.Грейвса примерно в 80% случаев обнаруживает:

• диффузное увеличение ЩЖ, характерное для большинства аутоиммунных заболеваниий щитовидной железы;

• снижение эхогенности щитовидной железы;

• усиление кровотока в щитовидной железе.

 

Диффузное усиление захвата ¹²³I железой при сцинтиграфии и/или значительное усиление кровотока при УЗИ щитовидной железы позволяет отличить истинный гипертиреоз (усиленный захват изотопа) от деструктивного тиреоидита, когда в результате разрушения фолликулов щитовидной железы избыток Т₄ выходит в кровяное русло (низкий захват изотопа и гетерогенная эхогенность).

Использование сцинтиграфии необходимо только в случае дифференциальной диагностики, при пограничном уровне АТ-рТТГ или когда требуется быстро установить диагноз. Однако, учитывая достаточно высокую стоимость и нежелательность облучения ребенка (в случае сцинтиграфии), этот метод для диагностики БГ в детской практике должен использоваться во вторую очередь.

 

Лечение

 

Медикаментозная терапия.

Таблица 3.

Хирургическое лечение

Безусловным преимуществом этого способа лечения является быстрая ликвидация тиреотоксикоза.

Показания к оперативному лечению:

· неэффективность медикаментозной терапии у детей любого возраста;

· единственный метод лечения у маленьких детей (дети младше 5 лет) – при неэффективности медикаментозной терапии;

· зоб большого размера (щитовидная железа > 80 гр.), т.к. в этих случаях реакция на ¹³¹I может быть недостаточно выраженной;

· выраженная эндокринная офтальмопатия, при которой терапия ¹³¹I противопоказана;

· отказ от терапии радиоактивным йодом.

Подготовка детей с болезнью Грейвса для тиреоидэктомии

У детей с болезнью Грейвса, которым планируется проведение тиреоидэктомии, необходимо прежде всего достичь стойкого эутиреоидного состояния с помощью тиамазола. При подготовке к тиреоидэктомии тиамазол обычно дается на протяжении не менее, чем 1-2 месяца.

Йодид калия (раствор Люголя) традиционно назначается во многих странах непосредственно в предоперационном периоде (с целью уменьшения кровоснабжения щитовидной железы) - за 10 дней до операции по 3-7 капель (0,15-0,35 мл) 3 раза в день или натрия иподат 0,5-1 гр. каждые 3 дня для уменьшения кровоснабжения щитовидной железы. 1/+

Назначение раствора Люголя не является обязательным, поскольку данные о меньшем числе осложнений на фоне такой подготовки по сравнению с операциями без применения йода отсутствуют.

 

Послеоперационный период.

 

После оперативного лечения, у большинства пациентов развивается гипотиреоз, требующий пожизненной терапии левотироксином. При неполном удалении щитовидной железы возможен рецидив тиреотоксикоза, поэтому необходимо долговременное наблюдение.

 

 

После тиреоидэктомии по поводу б.Грейвса рекомендуется:

• отменить прием антитиреоидных препаратов и β-адреноблокаторов;

• начать прием левотироксина (L-T4) в суточной дозе, соответствующей массе тела пациента (1,7 мкг/кг), и определить уровень ТТГ через 6–8 нед. после операции;

• определить уровень кальция (предпочтительно – ионизированного кальция) и паратгормона и, при необходимости, назначить препараты кальция и витамина Д.

 

 

Терапия радиоактивным йодом

 

В Российской Федерации этот метод лечения в силу разных причин у детей применяется крайне редко. Наиболее широкую практику терапия радиоактивным йодом получила в США. В связи с тем, что число детей, наблюдающихся в течение многих десятилетий после лечения радиоактивным йодом крайне мало, возможность того, что эти дети впоследствии могут быть более склонны к возникновению опухолей, чем пожилые пациенты обсуждается многими исследователями, демонстрируя, что дети более склонны к пост-радиационному канцерогенезу, чем люди более старшего возраста.

 

Преимуществами этого вида терапии является простота использования, отсутствие необходимости в тщательном медицинском наблюдении, отсутствии отдаленных побочных эффектов. С осторожностью следует применять терапию радиоактивным йодом у пациентов с выраженной офтальмопатией и совсем не следует ее использовать при большом зобе в связи с низкой эффективностью в таких случаях. Более того, терапию радиойодом с осторожность следует применять у детей младше 10 лет в связи отсутствием данных об отдаленной безопасности.

Одно из самых длительных исследований о применении радиойода у детей было проведено Read Jr CH и соавт.из Университета Айова, опубликовано в 2004 году. Ретроспективный анализ включал в себя наблюдение за 116 пациентами, которые на момент проведения радиойодтерапии были моложе 20 лет (22% из них – моложе 11 лет). Средний период наблюдения составил 36,2 года. Катамнестические данные были получены у 107 из 116 пациентов. Один пациент умер от тиреотоксикоза как возможного побочного эффекта от лечения радиойода (или диабетического кетоацидоза) спустя 10 дней после лечения, другие - от некроза печени спустя 2 года после операции. Точно известно, что 2 пациента умерли от рака (1 случай рак кишечника и 1 рак молочной железы).

В других наблюдениях (в первую очередь у взрослых пациентов) показано увеличение случаев рака после лечения радиоактивным йодом. Исследование из Финляндии, опубликованное в 2007 году (Metso S и соавт), представило данные о 10.552 пациентах получивших радиойодтерапию (57% по поводу б.Грейвса). Относительный риск развития рака составлял 1,22 (при 95% доверительном интервале величина относительного риска варьировала в пределах 1.00-1.53). Риск возникновения рака увеличивается пропорционально увеличению введенной дозы радиойода.

В последнее десятилетие по данным Американской ассоциации тиреоидологов лечение радиоактивным йодом предпочитают около 59% специалистов. Таким образом, применение антитиреоидных препаратов становится все более распространенным, а использование радиойода – менее распространённым, чем это было в 1990 году.

Подготовка детей к терапии ¹³¹I

 

У детей с выраженным тиреотоксикозом, когда уровень общего Т₄ > 20 мкг/дл (260 нмоль/л) или уровень свободного Т₄ > 5 нг/дл (60 пмоль/л), перед проведением терапии радиоактивным йодом необходимо назначение тиамазола и β-адреноблокаторов с целью нормализации этих показателей. 2/+

Частота краткосрочных ухудшений гипертиреоза после предварительного лечения антитиреоидными средствами не известна, имеются редкие сообщения о появлении у детей с тяжелым гипертиреозом – тиреотоксического криза после получения ¹³¹I.

Медикаментозное лечение тиреостатиками прекращается за 3-5 дней до получения ¹³¹I. Прием бета-блокаторов продолжается до тех пор, пока уровни общего T₄ и/или свободного T₄ не нормализуются после проведения терапии радиоактивным йодом. Тиреостатики не отменяются у пациентов с тяжелым тиреотоксикозом и/или при зобе большого размера для предотвращения тиреотоксического криза.

Несмотря на то, что некоторые врачи возобновляют лечение антитиреоидными средствами после терапии ¹³¹I (через 7-10 дней после радиоабляции) в детской практике это встречается редко. Уровень гормонов щитовидной железы у детей начинает снижаться в течение первой недели после начала терапии радиоактивным йодом. Антитиреоидные средства могут осложнить оценку состояния пациента, поскольку оно может быть результатом применения тиамазола, а не терапии ¹³¹I.

Применение ¹³¹I при терапии болезни Грейвса у детей.

 

Если в качестве метода лечения БГ у детей выбрана терапия ¹³¹I, последний необходимо назначить однократно в дозе, достаточной для достижения стойкого гипотиреоза. 1/++

Цель ¹³¹I-терапии при БГ в том, чтобы вызвать гипотериоз, а не эутиреоз, т.к. активность ¹³¹I ниже определенного уровня вызывает частичное облучение ткани щитовидной железы, что повышает риск развития новообразований. Из-за того, что повышенный риск образования узлов и рака ЩЖ, а также низкие показатели ремиссии связаны с низким уровнем облучения ЩЖ у детей важно вводить ¹³¹I более 150 мКи на 1 грамм ткани ЩЖ. У больных с большими железами (50-80 г) может быть необходимо введение более высоких доз ¹³¹I (200-300 мКи ¹³¹I на грамм).

У пациентов с очень большим зобом существует риск недооценки размера железы и тем самым введение этим пациентам недостаточной дозы радиоактивного йода. Поэтому у пациентов с зобом больше, чем 80 гр. предпочтительнее проведение хирургического лечения.

Методика расчета дозы различается: в некоторых центрах всем детям назначается фиксированная доза - 15 мКи ¹³¹I, в других – рассчитывают активность исходя из оценки или прямого измерения размера железы и поглощения ¹²³I.

Для оценки размеров щитовидной железы, особенно большой железы, рекомендуется ультразвуковая эхография. Убедительных данных по сравнению фиксированной и рассчитанной активности у детей нет.

Когда вводят активность >150 мКи ¹³¹I на грамм ткани щитовидной железы, частота возникновения гипотиреоза составляют около 95%.

Наблюдение после терапии ¹³¹I.

Радиоактивный йод выделяется из организма со слюной, мочой и калом. Значительная радиоактивность сохраняется в щитовидной железе в течение нескольких дней. Поэтому важно, чтобы пациенты и их семьи были в курсе и придерживались рекомендаций по местной радиационной безопасности при терапии ¹³¹I. После проведения ¹³¹I терапии, T₃, T₄ и/или свободный T₄ уровни должны измеряться ежемесячно. Уровень ТТГ может длительное время оставаться сниженным.

Гипотиреоз обычно развивается через 2-3 месяца после лечения, после диагностики гипотиреоза немедленно назначается левотироксин.

 

Побочные эффекты от ¹³¹I терапии у детей

 

Побочные эффекты терапии ¹³¹I у детей встречаются редко, если не считать развитие гипотиреоза, который собственно и является целью терапии. Менее 10% детей жалуются на небольшую болезненность над щитовидной железой в течение первой недели после терапии; это можно эффективно лечить с помощью ацетаминофена или нестероидных противовоспалительных препаратов.

На 4-10 день после терапии радиоактивным йодом может повыситься уровень тиреоидных гормонов, вследствие высвобождения ранее синтезированных гормонов из разрушающейся щитовидной железы. На этот период возможно назначение ß-адреноблокаторов

Если существует остаточная ткань щитовидной железы у детей после терапии радиоактивным йодом, то существует теоретическая угроза развития рака щитовидной железы в дальнешем.

 

Учитывая редкость рака щитовидной железы у детей (1 на 1 000 000) и взрослых (1 на 100.000), а также длительный латентный период, прирост заболеваемости в небольших исследованиях обнаруживаться не будет. Необходимо проведение совместных исследований с участием большого количества пациентов для более надежного определения отдаленного влияния терапии ¹³¹I у детей.

Нет никаких свидетельств того, что дети и взрослые, которых лечили от БГ более чем 150 мКи ¹³¹I на грамм ткани щитовидной железы имеют повышенный риск развития рака щитовидной железы, прямо относящийся к радиоактивному йоду. Например, в одном из исследований зафиксировано два случая рака щитовидной железы – катамнестическое наблюдение за результами лечения 602 пациентов младше 20 лет (жители Швеции и США), подвергшихся воздействию ¹³¹I, средний срок наблюдения составил 10 летю.

 

В таблице 4 приводится теоретическое прогнозирование онкологических заболеваний и смертности от рака, связанных с терапией ¹³¹I в зависимости от возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Таким образом, все три метода лечения б. Грейвса остаются на сегодняшний день в клинической практике в силу того, что ни один из них не доказал подавляющего преимущества.

В большинстве случаев медикаментозная терапия остается терапией первого выбора у подавляющего большинства детей с БГ. Пациенты, которые в состоянии принимать антитиреоидные препараты, при этом не имеют осложнений и проблем с режимом приема могут в случае наступления ремиссии восстановить гипоталамо-гипофизарно-тиреоидный гомеостаз.

Целью тиреостатической терапии является достижение иммунологической ремиссии или временное достижение эутиреоза, позволяющее провести радикальное лечение в том возрасте, когда это будет наиболее безопасно и/или лучше переноситься.

 

Целью терапии радиоактивным йодом или тиреоидэктомии является развитие гипотиреоза с последующей терапией левотироксином, поскольку заместительная терапия гипотиреоза не представляет особой сложности. У некоторых детей и подростков в случае рецидивирующего течения БГ возможен прием небольших доз тиамазола 1 раз в день неопределенно долго (при отсутствии побочных эффектов). С другой стороны, при необходимости длительной терапии высокими дозами тиреостатиков, следует решить вопрос в пользу радикального лечения. Тиреоидэктомия (самый старый способ лечения БГ), в случае отсутствия стойкой ремиссии и наличия квалифицированного детского хирурга является радикальным методом лечения данного заболевания.

Терапия радиоактивным йодом то же имеет свою «нишу» в лечении БГ, например, у некомплаентных подростков, у детей кто планирует учиться вдали от родителей (например, в колледже). Безусловно, рекомендуется избегать терапию радиоактивным йодом у маленьких детей (младше 5 лет).Более старшим пациентам нуждающимся в абляционной терапии и предпочитающим избегать хирургического вмешательства в связи с определенным стрессом, дискомфортом и последующими рубцами и риском развития послеоперационных осложнений следует применять радиоактивный йод.

Таблица 4.

Теоретическое прогнозирование онкологических заболеваний и смертности от рака, связанных с терапией ¹³¹I для лечения гиперфункции щитовидной железы в зависимости от возраста.

Возраст на момент облучения	Общая доза ^131I (бэр или рад)	Атрибутивный риск смертности от рака на протяжении жизни На 100,000 на 0,1 Гр или Зв. На 1000,000 на рад или бэр	Риски онкологических заболеваний на протяжении жизни 15 мКи ^131I	Относительный риск рака на протяжении жизни На 15 мКи ^131I
на 1 мКи	на 15 мКи	мужчины	женщины	Среднее значение	мужчины	женщины	Среднее значение	Случаи на 100,000	%
	11,1								23,884	23,9	1,96
	4,6	69,0								9,9	1,40
	2,4	36,0								3,96	1,16
	1,45	21,8								1,97	1,08
	0,9	13,5								1,02	1,04
	0,85	12,8								0,81	1,03
	0,85	12,8								0,56	1,02
	0,85	12,8								0,46	1,02

 

Список литературы:

1. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R. McDougall I.R., Montori V.M.,, Greenlee M.C., Klein I., Laurberg P., Rivkees S.A., Ross D.S., Sosa J.A., Stan M.N. ATA Guidelines: Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011, V. 21, N 6, 593-630.

 

2. Smith BR, Sanders J, Furmaniak J. TSH receptor antibodies. Thyroid. 2007 Oct;17(10):923-38.

 

3. Brown RS. Autoimmune thyroid disease: unlocking a complex puzzle. Curr Opin Pediatr. 2009 Aug;21(4):523-8

 

4. Segni M, Leonardi E, Mazzoncini B, Pucarelli I, Pasquino AM. Special features of Graves’ disease in early childhood. Thyroid. 1999 Sep;9(9):871-7.

 

5. Shulman DI, Muhar I, Jorgensen EV, Diamond FB, Bercu BB, Root AW. Autoimmune hyperthyroidism in prepubertal children and adolescents: comparison of clinical and biochemi-cal features at diagnosis and responses to medical therapy. Thyroid. 1997 Oct;7(5):755-60.

 

6.Rivkees SA, Dinauer C. An optimal treatment for pediatric Graves’ disease is radioiodine. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Mar; 92(3):797-800.

 

7.Zophel K, Roggenbuck D, Wunderlich G, Schott M. Continuously increasing sensitivity over three generations of TSH receptor autoantibody assays. Horm Metab Res. 2010 Nov;42(12):900-2.

 

8. Ajjan RA, Weetman AP. Techniques to quantify TSH receptor antibodies.

Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 Aug;4(8):461-8.

 

9. Smith J, Brown RS. Persistence of thyrotropin (TSH) receptor antibodies in children and adolescents with Graves’ disease treated using antithyroid medication. Thyroid. 2007 Nov;17(11):1103-7.

 

10. Pedersen IB, Handberg A, Knudsen N, Heickendorff L, Laurberg P. Assays for thyroid-stimulating hormone receptor antibodies employing different ligands and ligand partners may have similar sensitivity and specificity but are not interchangeable. Thyroid. 2010 Feb;20(2):127-33.

 

11. Hermsen D, Eckstein A, Schinner S, Willenberg HS, Thiel A, Scherbaum WA, et al. Reproducibility of Elecsys anti-TSHR test results in a lot-to-lot comparison. Horm Metab Res. 2010 Apr;42(4):295-7

12. Lytton SD, Kahaly GJ. Bioassays for TSH-receptor autoantibodies: an update. Autoimmun Rev. 2010 Dec;10(2):116-22.

 

13. Glaser NS, Styne DM. Predicting the likelihood of remission in children with Graves’ disease: a prospective, multicenter study. Pediatrics, 2008, Mar;121(3): e 481-8.

 

14. Rahhal SN, Eugster EA. Thyroid stimulating immunoglobulin is often negative in children with Graves’ disease. J Pediatr Endocrinol Metab. 2008 Nov; 21 (11): 1085-8.

 

15. Rivkees SA, Stephenson K, Dinauer C. Adverse events associated with methimazole therapy of graves’ disease in children. Int J Pediatr Endocrinol. 2010:176970.

 

16. Cooper DS, Rivkees SA. Putting propylthiouracil in perspective. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jun; 94(6):1881-2.

 

17. Brown RS. Disorders of the Thyroid Gland in Infants, Children, and Adolescents. In DeGroot L.J., Thyroid Disease Manager, http://www.thyroidmanager.org, published by Endocrine Education, Inc, South Dartmouth, MA, USA.

 

18. Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar hepatotoxicity profiles of propylthiouracil

and methi-mazole in children. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jul;95(7):3260-7.

 

19. Kaguelidou F, Carel JC, Leger J. Graves disease in childhood: advances in management with antithyroid drug therapy. Horm Res 2009;71: 310-317.

 

20. Lippe BM, Landaw EM, Kaplan SA. Hyperthyroidism in children treated with long term medical therapy: twenty-five percent remission every two years. J Clin Endocrinol Metab. 1987 Jun;64(6):1241-5.

 

21. Bergman P, Auldist AW, Cameron F. Review of the outcome of management of Graves’ disease in children and adolescents. J Paediatr Child Health. 2001 Apr;37(2):176-82.

 

22. Raza J, Hindmarsh PC, Brook CG. Thyrotoxicosis in children: thirty years’ experience. Acta Paediatr. 1999 Sep; 88(9):937-41.

 

23. Hamburger JI. Management of hyperthyroidism in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 1985 May; 60(5):1019-24.

 

24. Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, Guitteny MA, Czernichow P, Leger J. Predictors of autoimmune hyperthyroidism relapse in children after discontinuation of antithyroid drug treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3817-26.

25. Cappelli C, Gandossi E, Castellano M, Pizzocaro C, Agosti B, Delbarba A, et al. Prognostic value of thyrotropin receptor antibodies (TRAb) in Graves’ disease: a 120 months prospec-tive study. Endocr J. 2007 Dec;54(5):713-20.

 

26. Rivkees SA, Cornelius EA. Influence of iodine-131 dose on the outcome of hyperthyroidism in children. Pediatrics. 2003 Apr; 111(4 Pt 1):745-9.

 

27. Ron E, Lubin JH, Shore RE, Mabuchi K, Modan B, Pottern LM, et al. Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven studies. Radiat Res. 1995 Mar;141(3):259-77.

 

28. Rivkees SA, Sklar C, Freemark M. Clinical review 99: The management

of Graves’ disease in children, with special emphasis on radioiodine treatment. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Nov; 83(11):3767-76.

 

29. Sherman J, Thompson GB, Lteif A, Schwenk WF, 2nd, van Heerden J, Farley DR, et al. Surgical management of Graves disease in childhood and adolescence: an institutional expe-rience. Surgery. 2006 Dec; 140(6):1056-61; discussion 61-2.

 

 

 

Оглавление

Методология

Определение

Диагностика

3.1 Клиническая картина

3.2 Лабораторная диагностика

3.3 Методы определения антител к рецептору ТТГ

3.4 Инструментальные методы диагностики.

Лечение

 

4.1 Общие принципы лечения БГ у детей и подростков

4.2 Медикаментозная терапия

4.3 Хирургическое лечение

4.4 Терапия радиоактивным йодом

 

Особенности лечения БГ в сочетании с ЭОП

Субклинический гипертиреоз

 

 

 

Методология.

Методы, использованные для сбора доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Базовым документом для данных рекомендаций послужили опубликованные в ноябре 2011 года рекомендации Американской тиреоидной ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов по диагностике и лечению тиреотоксикоза «Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists», Thyroid, V.21, N 6, 2011, P.1-54.

 

М етоды, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· Консенсус экспертов

· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой, таблица 1.

Таблица №1.