Бета-ситостеролемия с ксантоматозом

Это редкое семейное заболевание недавно было описано у двух сестер, а в настоящее время распознано еще у одного больно­го [54]. Оно характеризуется накоплением растительных стеро­лов, особенно b-ситостерола, в крови и тканях. Наиболее нагляд­ными из описанных до сих пор клинических проявлений болезни

являются возникающие в детстве ксантомы на сухожилиях и ко­же, несмотря на нормальную или только слегка повышенную концентрацию холестерина в плазме.

Заболевание обусловлено двояким биохимическим дефектом резким повышением кишечного всасывания содержащихся в про­дуктах питания b-ситостерола и других растительных стеролов, которые в норме всасываются лишь в минимальных количествах, и нарушением выведения b-ситостерола из организма. Точная природа этих метаболических дефектов неизвестна. Болезнь на­следуется, по-видимому, как аутосомно-рецессивный признак.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

У больных, описанных в первом сообщении, ксантомы впервые были обнаружены в детстве и располагались на сухожилиях раз­гибателей обеих рук; с возрастом они появились и на сухожилиях в области коленного сустава, стопы и пяточном сухожилии. Ни физикальное обследование двух сестер, ни тщательное лаборатор­ное исследование не выявили каких-либо отклонений от нормы. У больного, наблюдавшегося позднее, прослушивался шум над брюшной аортой. В крови и тканях обнаружена высокая концент­рация растительных стеролов:.бета-ситостерола, кампестерола и стигмастерола.

ХИМИЯ, ВСАСЫВАНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ РАСТИТЕЛЬНЫХ СТЕРОЛОВ У ЧЕЛОВЕКА

Три растительных стерола (бета-ситостерол, кампестерол и стигмастерол) обычно обнаруживаются только в липидах растений и, следовательно, содержатся особенно в больших количествах в рас­тительных маслах, орехах и богатых жиром овощах и фруктах. По химической структуре эти стеролы напоминают холестерин, отличаясь от него лишь небольшими особенностями боковых цепей.

Растительные стеролы издавна потребляются человеком с обычной диетой. Типичная диета жителей Америки может содер­жать до 250 мг этих стеролов в день, причем до 75% указанного количества приходится на долю b-ситостерола, а меньшая часть на долю кампестерола и стигмастерола.

В кишечнике человека в норме всасывается не более 5% того количества растительных стеролов, которое присутствует в диете, что и определяет их низкую концентрацию в плазме (3— 17,3 мг/л). В детстве, однако, в крови можно обнаружить большие количества b-ситостерола (до 90 мг/л), выявляющиеся также в аорте детей, вскармливаемых овощными смесями, богатыми мас­лом. Из всосавшегося b-ситостерола 20% превращается в желчные кислоты, а остальное его количество выводится с желчью в виде свободного стерола. Как будет видно из дальнейшего, большие количества растительных стеролов тормозят всасывание холесте­рина и раньше находили некоторое применение в лечении гипер­холестеринемии.

Лабораторные показатели

Главной особенностью b-ситостеролемии с ксантоматозом являет­ся высокая концентрация b-ситостерола и двух других раститель­ных стеролов в плазме. Преобладает b-ситостерол, концентрация которого колеблется от 120 до 270 мг/л. Концентрация кампесте­рола составляет 60—100 мг/л, а стигмастерол присутствует в ко­личестве менее 10 мг/л. Примерно 60% бета-ситостерола и кампесте­рола плазмы имеет форму эфиров. Растительные стеролы в плазме распределяются между липопротеинами низкой (около 70% от общего содержания) и высокой плотности. Липопротеины очень низкой плотности содержат лишь их следы.

Неэстерифицированные растительные стеролы присутствуют и в эритроцитах. Отношение холестерин/бета-ситостерол в этих клет­ках сходно с таковым в плазме и свидетельствует о свободном обмене обоих стеролов между двумя пространствами.

Значительные количества растительных стеролов, преимуще­ственно неэстерифицированного b-ситостерола, обнаруживаются в сухожильных ксантомах. Несмотря на столь высокий уровень растительных стеролов, однако, главным стеролом этих образо­ваний остается холестерин, на долю которого приходится 73— 88% от общего содержания стеролов. Гистологически такие ксантоматозные повреждения неотличимы от сухожильных ксантом, образующихся при гиперхолестеринемии и церебросухожильном ксантоматозе.

В подкожной жировой ткани и коже больных также было обна­ружено присутствие растительных стеролов. Вероятно, и другие ткани содержат их в повышенном количестве, но данные аутопсии в отношении этой недавно описанной болезни пока отсутствуют.

Патологическая физиология

Главным метаболическим дефектом при b-ситостеролемии с ксанто­матозом является, по-видимому, резкое увеличение всасывания пи­щевого b-ситостерола в кишечнике, но точный механизм этого рас­стройства неизвестен. Одна из гипотез предполагает, что чрезмерно увеличивается эстерификация растительных стеролов, которая и обусловливает повышение их всасывания. Возможно также, что резко ограничивается экскреция с желчью b-ситостерола в виде нейтрального стерола или желчной кислоты, в силу чего замед­ляется его кругооборот в организме.

Накопление b-ситостерола и меньших количеств двух других растительных стеролов в сухожилиях означает, вероятно, что основные проявления болезни определяются именно растительны­ми стеролами, которые инициируют образование ксантом. Важно отметить, что подобно ситуации, наблюдаемой при церебросухожильном ксантоматозе, несмотря на высокую концентрацию b-ситостерола в ксантомах, большее значение имеет накопление холестерина. Предполагается, что включение растительных стеролов в липопротеины плазмы может изменять стабильность липо­протеиновых комплексов, способствуя тем самым отложению всех стеролов в ткани.

Следует в этой связи рассмотреть потенциальную роль расти­тельных стеролов в патогенезе атеросклеротических поражений сосудов. Возможно, растительные стеролы способствуют отложе­нию холестерина в сосудистой стенке и преждевременному разви­тию атеросклеротических повреждений. Появление шума над. аортой у больного в молодом возрасте, страдающего b-ситостеролемией с ксантоматозом, служит фактом, подтверждающим эту точку зрения.

Диагностика бета-Ситостеролемию с ксантоматозом следовало бы подозревать у любого человека, у которого еще в детстве появляются ксантомы, но отсутствует семейная гиперхолестеринемия или церебросухожильный ксантоматоз. Диагноз заболевания может быть установ­лен путем анализа стеролов плазмы с помощью газожидкостнои хроматографии.

Лечение

Логичным подходом к лечению этой болезни накопления стеролов является диета с низким содержанием или отсутствием расти­тельных стеролов. В результате такого лечения двух больных со­держание b-ситостерола в плазме снизилось на 29%. Содержание-растительных стеролов в плазме находится, вероятно, в равнове­сии с их большими запасами в тканях, и для нормализации уров­ня 1бета-ситостерола в плазме необходима длительная диетотерапия.

Основными принципами составления диеты с низким содержа­нием растительных стеролов являются: 1) исключение всех источ­ников растительных жиров, например растительных масел, жи­ров, добавляемых в тесто для придания ему рассыпчатости, и маргаринов; 2) исключение всех продуктов питания раститель­ного происхождения, содержащих большие количества жира, на­пример. семечек, шоколада, олив и авокадо; 3) потребление только очищенных зерновых продуктов. Как правило, продукты с высоким содержанием растительных жиров содержат также большое количество растительных стеролов. Подробный состав такой диеты описан в специальной публикации [54].

Теоретически появлению b-ситостеролемии с ксантоматозом могли бы препятствовать средства, нарушающие всасывание рас­тительных стеролов в кишечнике. Однако пока не предпринима­лось попыток лекарственного лечения этого состояния. Совершен­но ясно, что цителлин — средство, содержащее одни растительные стеролы и применяемое для лечения гиперхолестеринемии, в этом случае полностью противопоказан.