Актуальность проблемы болезней почек

Острые гломерулонефриты- в настоящее время часто протекают в малосимптомной, стертой форме, поэтому не диагностируются и соответственно не лечатся, переходя в хроническое заболевание.

Большинство нефритов, особенно подострый - неуклонно прогрессирует сопровождаясь осложнениями, приводящими к инвалидизации и развитию ХПН.

Заболевают чаще (и более тяжелое течение)- у молодых, трудоспособных мужчин, женщин репродуктивного возраста

Заместительная почечная терапия (диализ и трансплантация)- доступны далеко не всем, очень затратны и имеют свои сложности (привязанность к аппаратам, необходимость постоянной иммуносупрессии, отсутствие доноров и др.).

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРОПАТИЙ:

• Изолированный мочевой синдром,(протеинурия и/или гематурия)

• Нефротический синдром

• Острый нефритический синдром

• Быстропрогрессирующий нефритический синдром

• Хронический нефритический синдром (артериальная гипертензия, ХПН)

Мочевой синдром:

• Протеинурия - при наличии необходимо исследование суточной протеинурии. В норме не более 100-150 мг/сут. Микроальбуминурия - более 30 мг/сут. начальный признак поражения почек при сахарном диабете.

• Гематурия (от микро- до макрогематурии).

• Лейкоцитурия (от 5-6 до сплошь покрывающих поля зрения)

• Цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные от единичных до десятков в п/з)

Острый гломерулонефрит (ОГН) Группа морфологически разнородных имму-новоспалительных заболеваний с преимущест-венным поражением клубочков, с вовлечением канальцев и интерстициальной ткани, характери-зующееся впервые возникшим остронефрити-ческим синдромом, часто развивающееся после стрептококковой или другой инфекции. Могут выступать как самостоятельные нозологические формы – первичные; или могут встречаться и при системных заболеваниях (СКВ, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит и др.)-вторичные.

В клинической классификации ОГН выделяют: ОГН (остронефритической синдром, впервые развившийся через 1-4 нед. после стрептококковой или другой инфекции); - ОГН затянувшегося течения (сохранение отеков и АГ более 1 мес, а изменений в моче – более 3 мес). Остронефритический синдром (триада симптомов): Отёки на лице, ногах, уменьшение диуреза; Положительный мочевой синдром- гематурия, протеинурия; Повышение АД, жалобы на головную боль;

 

Примеры формулировки диагноза: - Острый гломерулонефрит легкой формы течения, без осложнений с исходом в полное выздоровление» - «Острый гломерулонефрит средней тяжести течения, осложнившийся энцефалопатией с кровоизлиянием в сетчатку глаза с исходом в затянувшийся гломерулонефрит».

-«Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит тяжелого течения, осложнившийся острой почечной недостаточностью с исходом в хронический гломерулонефрит».

ОГН (по этиологии): - Постстрептокококовый: β- гемолитиче-ский стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1, 4, 8, 12, 49

• Постинфекционный: стафилококки и пневмококки, туберкулезная палочка, бруцеллы, вирусы (гепатита В, С, ветряной оспы, кори, ЕСНО, Коксаки, краснухи, ВИЧ), простейшие (токсоплазмы, плазмодии малярии), паразитарные (шистосомоз, трихинеллез, альвеококкоз);

Хронический гломерулонефрит (ХГН) Групповое понятие, включающее заболевания клубочков почек с общим, чаще всего иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшение функций с развитием почечной недостаточности.

В диагностике имеет значение своевременное выявление латентного персистирующего или рецидивирующего нефротического или остронефритического синдрома, эпизодов появления клинической и лабораторной активности поражения почек, почечной недостаточности.

 

Примеры формулировки диагноза: «Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза обострения, быстро прогрессирующее течение, синдром злокачественной артериальной гипертензии, ХСН П Б ст. ФК Ш, хроническая почечная недостаточность П степени». «Хронический гломерулонефрит смешанная форма, фаза ремиссии, медленно прогрессирующее течение, без осложнений, сохраненная функция почек».

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (БПГТ)– клинико-морфологический синдром, вариант течения различных гломерулонефритов прогрессирующего течения с быстрым развитием почечной недостаточности и летальным исходом. Клинический эквивалент –снижение клубочковой фильтрации в 2 раза за 3 месяца

Как диагностировать быстропрогрессирующий гломерулонефрит? Для утверждения о наличии БПГН необходимы и достаточны: Клинические признаки гломерулонефрита (гломерулярная гематурия, протеинурия); Быстрое от начала болезни (через недели, месяцы) развитие почечной недостаточности и ее естественное прогрессирующее течение; Морфологический эквивалент (полулуния и/или некрозы в 20–50% клубочков).

ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

1. Режим

• санация очагов инфекции, профилактика реинфекции

• ограничение прививок

• исключение экстремальной физической нагрузки

• отказ от курения

• ограничения, связанные с АГ, отеками и ХПН

• сохранение социальной активности

2. Диета

• свободный прием воды (при отсутствии отеков)

• ограничение натрия при АГ и отеках

• ограничение белка до 0,6–0,8 г/кг/сут

• антилипидемический характер

• алкоголь +/–

 

3. Неотложная терапия осложнений и интеркуррентных болезней

4. Симптоматическая лекарственная терапия

• антигипертензивная

• противоотечная

• антипротеинурическая

• антигиперлипидемическая

• уменьшение симптомов почечной недостаточности

5. «Патогенетическая» лекарственная терапия

• глюкокортикоиды – преднизолон, метилпреднизолон и др.

• иммунодепрессанты – циклофосфамид, азатиоприн, лейкеран, циклоспорин и др.

• антиагреганты – курантил, аспирин

• антикоагулянты – гепарин, в том числе и низкомолекулярные, фенилин, дикумарин

• ингибиторы АПФ

6. Экспериментальная терапия

• эфферентные методы – плазмаферез

• иммуноглобулины – пентаглобин

• интерлейкин – беталейкин

7. Неэффективные методы терапии

• фитотерапевтические средства

• гомеопатические средства

• физиотерапевтические методы

 

Глюкокортикоиды

• Преднизолон в дозе 1—2 мг/кг в день или 0,6—0,8 мг/кг в день ежедневно в 2—3 приема или однократно утром, длительно (1—4 мес), с последующим медленным снижением.

• Альтернирующий режим - через день однократно утром двойную суточную дозу.

• При высокой активности “ пульс-терапия ” — внутривенное введение сверхвысоких доз (0,8—1,2 г) метилпреднизолона или преднизолона.

• Преодоление рефрактерности к ГКС-плазмаферез (3-5сеансов).

 

Цитостатики

• Циклофосфамид (в дозе 1,5—2 мг/кг в день)

• Хлорбутин (в дозе 0,1—0,2 мг/кг в день);

В течение 4-8 недель с постепенным уменьшением дозы; Контроль лейкоцитов каждые 2—3 дня, при снижении до нижнего допустимого уровня доза препарата снижается или отменяется. Сочетание с ГКС (доза ГКС вдвое меньше)

• Циклоспорин А (сандиммун)( селективный иммунодепрессант)Начальная доза ЦсА для взрослых в нефрологической клинике 3—5 мг/кг в течение 4-18 мес. В дальнейшем доза зависит от переносимости, наличия побочных эффектов и концентрации в сыворотке крови, которую следует регулярно проверять

Показания к назначению ЦсПГН с минимальными изменениями при частом рецидивировании НС или стероидорезистентном НС; ФСГС при частом рецидивировании НС или стероидорезистентном НС; При развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии. Осложнения при лечении ЦсП: АГ и нефротоксичность.

• Особенности лечения ГН с минимальными изменениями в клубочках Прием ГК внутрь. Заключение о резистентности к терапии ГК у взрослых может быть сделано только после 16 нед лечения, у детей – после 8 нед. Начальная доза преднизолона у детей 2 – 3 мг/кг в день или 60 мг/м2 в день, у взрослых от 0,33 до 2 мг/кг в день.После достижения стероидной ремиссии приблизительно у 50% больных развиваются рецидивы НС (повторно ГК). При частых рецидивах или стероидозависимости с момента наступления ремиссии длительное профилактическое лечение ГК через день, наименьшими из возможных дозами. Больным с тяжелыми осложнениями ГК- терапии, пожилым больным или резистентным к ГК цитостатики – ЦФА (2-3 мг/кг в день) или хлорбутин (0,2 мг/кг в день, циклоспорин, азатиоприн. У детей пульс-терапия метилпреднизолоном (20 мг/кг в день) с последующим приемом низких доз преднизолона внутрь (0,5 мг/кг в день или 20 мг/м2) в течение 4 нед.