Цеперсонализационно-дереализационный синдром

Деперсонализационно-дереализационный синдром — сочетание рас-
стройства самосознания (изменение, отчуждение, раздвоение "я", сни-
жение или утрата эмоционального резонанса) с ощущением изменения
окружающего (отдаленность, призрачность, блеклость и т.д.); расстрой-
ство осознается как необычное или просто болезненное и сопровожда-
ется неприятными, зачастую мучительными переживаниями.

Соотношение проявлений двух основных компонентов синдрома
может быть различным. Обычно деперсонализационные расстройства
бывают более интенсивными и встречаются чаще, чем дереализацион-
ные. Деперсонализационно-дереализационный синдром подвержен ус-
ложнению. В одних случаях это усложнение происходит за счет того же
круга расстройств; в других — за счет более тяжелых психопатологи-
ческих нарушений. Так, невротическая деперсонализация
по мере развития болезни может усложниться элементами анестетичес-
кой деперсонализации, в которой преобладает не отчуждение чувств, а
отчуждение своего "я", и далее появляется аутопсихическая
д е п е р с онализация (В.Ю.Воробьев, 1972; K.Hayg, 1939). По-
добная динамика синдрома обычно сочетается с вялым, часто волнооб-
разным за счет субдепрессивных расстройств, развитием болезни. Вялое
течение наблюдается обычно и в тех случаях, когда невротическая и
(реже) аутопсихическая деперсонализация усложняется отчетливым деп-
рессивным или депрессивно-дисфорическим аффектом, сопровождаемым
отдельными идеями самоуничижения и расстройствами, близкими к
кататимному бреду или сенситивному бреду отношения.*

И невротическая, и аутопсихическая деперсонализация могут услож-
ниться такими расстройствами, как явный бред, психические автома-
тизмы, кататонические симптомы (А.А.Меграбян, 1962; G.Berze, 1926;
H.Gruhle, 1929). Признаком, указывающим на возможность такого ус-
ложнения, может служить расстройство, напоминающее бредовое на-
строение: появляется выраженная тревога, сопровождаемая ощущени-
ем необычных, но всегда несущих угрозу личному существованию или
существованию окружающего переживаний. В ряде случаев появляет-
ся бредовая настроенность. В последующем возникают психические ав-
томатизмы — преимущественно идеаторные и речедвигательные, кото-
рые затем доминируют в клинической картине, в то время как бредо-
вой компонент остается неразвернутым. Дальнейшее усложнение может

* Сенситивный бред отношения (E.Kretschmer, 1918) — бредовые идеи
отношения, возникновение которых тесно связано с конституциональными
особенностями больного (повышенная впечатлительность, ранимость, склон-
ность к фиксации на определенных обстоятельствах, неустойчивая эффек-
тивность), наличием реально обусловленных или не имеющих внешней при-
чины переживаний и склонностью к интерпретативным построениям. Поня-
тие сенситивного бреда отношения со времени его описания получило более
широкую, чем это было первоначально, трактовку и используется не только,
как это делал E.Kretschmer, для объяснения генеза некоторых форм пара-
нойи.

идти по линии развития вторичной кататонии или видоизменения пси-
хических автоматизмов фантастическим содержанием, т.е. появления па-
рафренных расстройств. Подобная динамика была отмечена АА.Мегра-
бяном (1962). Правда, все наблюдения автора относятся к тому перио-
ду времени, когда терапия психотропными средствами отсутствовала.
Деперсонализация высших эмоций часто появляется и длительно
существует без явлений дереализации. Лишь тогда, когда она достига-
ет степени скорбного психического бесчувствия, могут возникнуть де-
реализационные расстройства. Выраженные меланхолические деперсо-
нализационно-дереализационные нарушения могут сочетаться с тоской
и идеомоторным торможением, но чаще депрессивный аффект проявля-
ется тревогой и сочетается с ажитацией, способной сменяться раптоид-
ными состояниями. При дальнейшем усложнении клинической картины
возникает синдром Котара. Развитие болезни в случаях появления де-
персонализации высших эмоций может быть приступообразным. Одна-
ко во многих случаях такие приступы затягиваются на ряд лет, а в по-
зднем возрасте может возникнуть хроническое состояние.

Растерянность

Растерянность (син.: аффект недоумения, аффект растерянности) — му-
чительное непонимание больным ситуации и (или) своего состояния, ко-
торые представляются необычными, получившими какой-то новый, не-
ясный смысл; сопровождается тоской, тревогой, страхом. Это "понят-
ная реакция нормальной личности на прорыв острого психоза, при со-
хранении сознания зловещего чувства измененное™" (K.Jaspers, 1965)*.

Принято считать, что выделение и описание растерянности в каче-
стве отдельного психопатологического расстройства принадлежит
K.Wernicke (1906). Однако еще в 1895 г. J.Seglas дал подробное описа-
ние ее симптоматологии в случаях развития "первичной психической
спутанности" — картины болезни, которая в настоящее время считает-
ся характерной для приступов рекуррентной шизофрении.

Патогномоничный для состояния растерянности аффект недоумения
проявляется в первую очередь в высказываниях больных, следующих
за вопросом или спонтанных. Типичны такие фразы: "со мною что-то
происходит, ничего не понимаю, не могу разобраться в происходящем,
кажется, схожу с ума, наверное, заболел" и т.д.

* Jaspers К. Allgemeine Psychopathologic. Achte unveranderte auflage, 1965,
pS. 345.

Больные произносят слова неуверенно, с вопросительными интона-
циями. Их речь бедна словами, сбивчива, непоследовательна, времена-
ми бессвязна, прерывается паузами, продолжительным молчанием. Не-
редко ответы больных ограничиваются повторением каких-либо первых
слов вопроса собеседника: "как Вы себя чувствуете?" — "Чувствуе-
те" и т.д. О наличии аффекта недоумения могут свидетельствовать и
такие словесные реакции больных: при вопросах, направленных на
выявление психопатологических расстройств, задаваемых в косвенной
форме, больные не дают ответов, но на прямо поставленные вопросы,
содержащие готовую формулировку, отвечают: "Да, кругом происхо-
дит какая-то игра"; "Нет, я не испытываю чувства постороннего воз-
действия". Расспрос больных по миновании психоза показывает, что их
ответы правильно отражали существовавшие в тот период времени
психические нарушения. Правомерно сделать вывод, что при растерян-
ности, во всяком случае, у значительного числа больных, в частности,
шизофренией, отсутствует внушаемость.

В состоянии растерянности одни больные малоподвижны. Предос-
тавленные себе, они сидят молча. На лице либо застывшее выражение
удивления, сосредоточенности, обескураженности, либо эти мимические
движения сменяют одно другое. Растерянность может сочетаться с им-;
пульсивным возбуждением.

Частым симптомом растерянности является сверхотвлекае-
мость внимания (гиперметаморфоз), в частности, прояв-
ляющаяся в отчетливой форме при беседах с больными. В этом состоя-
нии при незначительных изменениях в окружающем (движения врача,
колеблющаяся занавеска, случайные звуки — бой часов, капающяя из
крана вода и т.п.) больной реагирует на них мимикой, движением или
словами регистрирующего содержания ("На Вас белый халат", "Вот
вода капает", "Часы пробили"). Гиперметаморфоз существует и при от-
сутствии каких-либо заметных внешних раздражителей. Нередко гипер-
метаморфоз выражен чрезвычайно резко и первым привлекает к себе
внимание врача.

Интенсивность растерянности подвержена значительным колебани-
ям на протяжении коротких отрезков времени. Особенно часто это мож-
но наблюдать при шизофрении. Нерезко выраженная растерянность лег-
ко просматривается. Существует весьма достоверный признак, обнару-
жив который, с большой долей вероятности можно думать о том, что
растерянность существует. Больные, находящиеся в состоянии неглубо-
кой растерянности (обычно это больные шизофренией), способны сооб-

щить о себе очень подробные и точные анамнестические сведения, в ча-
стности, касающиеся ранее существовавших психопатологических рас-
стройств. Но по мере приближения расспроса к периоду настоящего за-
болевания ответы больных становятся все более и более неуверенны-
ми, и в конце концов они не в состоянии давать правильные ответы.
Такая диссоциация при сообщении сведений о прошлом и о настоящем
требует дифференциального диагноза с недоступностью. В последнем
случае больной может сообщить многое из своей прошлой жизни, не
касаясь существовавших в то время болезненных расстройств. Если же
спросить о них, не говоря уж о расстройствах настоящего времени,
больной сразу же перестает вообще отвечать на вопросы. В ряде случа-
ев неглубокая растерянность может сочетаться с неполной доступнос-
тью. Обычно это наблюдается у больных шизофренией в тех случаях,
когда психозу предшествовали изменения личности.

Растерянность может исчерпываться только аффектом недоумения
и гиперметаморфозом — "пустая" растерянность. Обычно та-
кая растерянность возникает при психозах экзогенно-органического
генеза. Значительно чаще растерянность и при экзогенно-органических,
и при эндогенных психозах сочетается с самыми различными продук-
тивными расстройствами: образным бредом, вербальными галлюцина-
циями, психическими автоматизмами, ложным узнаванием, состояния-
ми помрачения сознания (делириозным, аментивным, сумеречным, на-
чальной стадией онейроида). Проявления растерянности обуславлива-
ются и нозологической принадлежностью заболевания, и особенностя-
ми состояния, при котором она возникает. Так, при острых мёталкоголь-
ных психозах (делирий, галлюциноз, алкогольный параноид) растерян-
ность распространяется лишь на окружающее, но не на сознание свое-
го "я", т.е. нет расстройства самосознания. При аментивном состоянии
можно выявить лишь один аффект недоумения, сочетающийся с бессвяз-
ностью мышления, речи и движений.

Наиболее полно растерянность проявляется при шизофрении, преж-
де всего при рекуррентной и шизоаффективной, а также при непрерыв-
ной бредовой, когда паранойяльные расстройства сменяются параноид-
ными. Во всех этих случаях существуют различные проявления образно-
го бреда. Поэтому растерянность при шизофрении можно обозначить как
бредовую. Эту растерянность отличают следующие особенности: при
ней изменяется и самосознание, и сознание окружающего; всегда сохра-
няется не только та или иная степень рефлексии, но очень часто и сознание
болезни, в том числе резко выраженное, являющееся в ряде случаев од-

 

ной из причин совершения больными самоубийств и иногда противо-
правных деяний; всегда наряду с растерянностью можно выявить самые
различные продуктивные психопатологические расстройства, исключая
помрачение сознания. Обнаружение последнего всегда свидетельствует
против диагноза шизофрении. Углубление растерянности при шизофре-
нии, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, приводит к |
загруженности — состоянию, определяющемуся обилием пси-.'|
хопатологических расстройств с отрешенностью от окружающего.

На проявления растерянности при шизофрении большое влияние
оказывает давность заболевания и предшествующие психозу изменения
личности. Чем они значительнее, тем в состоянии растерянности мень-
ше выражено недоумение, а рефлексии может не быть и вовсе. У таких
больных обычно существует различной степени недоступность и отсут-
ствует или резко снижено сознание болезни. На первый взгляд они не-
редко производят впечатление больных без симптомов психоза, лишь с
выраженным дефектом личности. Это мнение усиливается относитель-
но правильным их поведением. Однако расспрос таких больных всегда
позволяет выявить у них ту или иную степень недоумения — в их выс-
казываниях постоянно можно обнаружить неуверенность и вопроситель-
ные интонации, свидетельствующие о наличии растерянности.

Растерянность — острое психическое расстройство, дезорганизую-
щее в короткий срок психическое состояние больного, оно требует не-
медленной психиатрической помощи.