Пороки сердца и беременность

Пороки сердца и беременность

1) Увеличилась частота заболеваний ССС у беременных,

2) Улучшилось качество диагностики, кардиологическая помощь в коррекции врожденных и приобретенных пороков cor,

3) Вынашивание беременности стало возможным для многих больных женщин

4) Заболевания ССС у беременных занимают основное место среди всей экстрагенитальной патологии.

5) На долю их приходится более 60% всех заболеваний внутренних органов у беременных и рожениц.

Врожденные пороки сердца

1) Существует более 50 форм ВПС,

2) ВПС – со сбросом крови слева направо: ДМПП, открытый аортальный порок, ДМЖП

3) Беременность протекает благополучно

4) Опасным м.б. ранний послеродовый период – профилактика осложнений – груз на низ живота, опустить ножной конец ниже уровня сердца.

Осложнения беременности

1) Гестозы,

2) Угроза быстрых, стремительных родов,

3) Кровотечения в родах,

4) Гипоксия плода,

5) Гипотрофия плода

ВПС - сброс крови справа -налево

1) Пороки синие: неблагоприятные, противопоказаны для беременности,

2) Опасны по осложнениям в родах и послеродовом периоде.

3) Беременность м.б. разрешена только при хороших результатах операции.

ВПС – с препятствием кровотоку

1) Каоркация аорты, стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты – «бледные» пороки,

2) Беременность допускается - при умеренно выраженных дефектах, при отсутствии гипертензии левого желудочка,

3) Опасны по развитию гестозов

4) Родоразрешение – кесарево сечение.

Ревматические пороки

1) Встречаются у 6 - 10% беременных,

2) Составляют более 80% всех заболеваний ССС

Возможность вынашивания - учитывать

1) Активность ревматического процесса,

2) Форму порока и его выраженность (характер поражения сердца),

3) Функциональное состояние ССС и стадию недостаточности кровообращения,

4) Наличие аритмии,

5) Состояние органов и систем (печени, почек, легких),

6) Сопутствующие заб-я и акушерскую ситуацию.

Особенности течения ревматизма при беременности: обострение

1) часто м.б.в 1 триместре, когда плод –а\г, идет аутоиммунная р-ция. Еще м.б. на 3 – 4 сутки после родов.

2) Происходит при митральных пороках, комбинированных с преобладанием митрального стеноза.

3) При обострении резко увеличивается риск развития сердечной недостаточности и повышается летальность.

4) Часто развивается отек легких, пневмонии, тромбозы, наслаиваются гестозы, бер - сть заканчивается преждевременными родами,

5) Ухудшается прогноз для плода, при обострении до 10 недель, возможны пороки развития плода, его внутриутробная гибель; в поздние сроки – его недоношенность, гипоксия, асфиксия,

6) Трудно диагностировать рецидив при беременности,

7) Ухудшение состояния часто связывают не с рецидивом, а с самим пороком.

Показания для прерывания беременности

1. Активный первичный или возникший в течение года до бер-ти, бактериальный ревмокардит,
2. Нед-ть кровообращения II А и др стадий,
3. Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, комбинированные митральные пороки сердца с преобладанием стеноза, особенно при наличии признаков легочной гипертензии и кровохарканья,

· Стеноз устья аорты, сопровождающийся дилятацией левого желудочка,

· Недостаточность трехстворчатого клапана,

· Мерцательная аритмия,

· Инфаркт микарда или частые приступы стенокардии, обусловленные ревматическим коронаритом.

Нед-ть митрального клапана- благоприятен

Особенности при беременности:

· Риск развития отека легких, право желудочковой нед-ти при бер-ти низкий;

· Высок риск бактериального эндокардита;

· При отсутствии выраженной регургитации и НК берем - сть не нарушает течение порока;

· Уменьшается ОПСС, что облегчает отток крови из левого желудочка, спосбствует уменьшению регургитации.

Ведение беременных

Плановые госпитализации:

До 12 нед., т.о., уточнить диагноз;

26 - 28 нед. максимальная нагрузка на сердце, профилактическое лечение;

За 2 - 3 нед. до родов,

При всех ухудшениях состояния беременной.

Диспансерное наблюдение

· Вести одновременно с терапевтом, определить степень риска для берем-й;

· 1 раз в мес. терапевт,

· 1раз в 3 мес. – кардиолог,

· Экг, ЭХО: при I явке, 26-28 нед., за 2нед. до родов, по показаниям;

· Ревмопробы при приобретенных пороках;

· Окулист 2 раза

Режим, диета

· Физическую активность не ограничивать, если сердечная нед-ть отсутствует;

· Днем отдых 1-2 час. на боку, избегать душных, влажных помещений, длительного стояния на ногах,

· ЛФК, кислородотерапия,

· Ограничить соль, уг\воды, жирную пищу, жидкость до 1,2 - 1,5л.

· Много витВ, С, калия, железа, магния, белка.

Течение ГБ при беременности

· Типичное: повышение А/Д в I и IIIтриместрах понижение во II. Раннее присоединение гестоза;

Неустойчивое колебание А/Д на протяжении всей беременности;

· Атипичное: стабильно высокое или стабильно нормальное А/Д всю бер – ность, присоединение гестозов;

Кризовое течение ГБ.

Осложнения беременности

· Преждевременные роды – 23%,

· Гестозы – 20-30%, клиника многообразна,

· Тяжелые формы гестозов: эклампсия – 15%,

· Ухудшение маточно-плацентарного крообращения,

· ЗВУРП – 10-20%,

· ПОНРП – 5-10%,

· Внутриутробная гибель плода – до 3%,

· Перинатальные потери – 82%.

Ведение беременных

1) Терапевт-1р\мес до 20недель, 2р\мес - после 20 недель;

2) Окулист - при явке, 28-30 нед., перед родами и по показаниям;

3) ЭХО, ЭКГ – 14-16 нед, 28-32 недели;

4) УЗИ, доплерометрия,

Госпитализаци

· Первая – до 12 недель в т.о., решить вопрос о ст. ГБ и возможности сохранения бер-ти;

· Вторая – 27-32-недель, наибольшая нагрузка на ССС, макс. увеличение ОЦК, профилактика гестоза,

· Третья – за 3 недели до родов;

· Внеплановые госпитализации – при повышении А/Д выше 160 ммрт.ст., наслоение гестозов, гипертонические кризы, страдания плода, стенокардии, нарушение ритма.

Лечение, диета

1) Ограничить кофе, соли, углеводы, жирное мясо, уменьшение растительных жиров;

2) Рациональная психотерапия;

3) Больше грубо волокнистой клетчатки, отруби, овощи, фрукты, продукты богатые йодом, магнием, железом, витаминами

4) Преывание на свежем воздухе по несколько часов в день;

5) физиопроцедуры: элетросон, индуктотермия области стоп и голеней, гипербарическая оксигенация.

6) Магний до 300 мг\день (Магний В6, Магнерот) по 2 таб 3р\д 2-3 недели, 2 таб - 2р\д 10 дней, 1 таб\день - 2р\день всю беременность;

7) Кальций до 1000 мг/день;

8) Седативные фито чаи в I триместре

9) Медикам - ное леч. –комплекс препаратов, действующих на различные звенья патогенеза ГБ.

10) Гипотензивные препараты: антогонисты кальция, α- и β-адренорецепторы, спазмолитики;

Родоразрешение

· В I периоде: адекватное обезболивание, контроль А/Д, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия, лечение гипоксии плода;

· II период - укорочение, эпизиотомия, ак. щипцы;

· III период – профилактика кровотечения, ДПК – 0,3% от массы тела;

Осложнения в родах

1) Гипоксия плода – до 50%;

2) ПОНРП, повышение А/Д, гестозы;

3) Кровотечения в родах;

4) Оперативные вмешательства;

5) После родов – ухудшение течения ГБ - 25%;

6) Материнская смертность: кровоизлияния в мозг, ТЭЛА, СС недостаточность;

7) Мертворождаемость – до10%

 

Типы сахарного диабета

СД I типа - инсулинзависимый (ИЗСД);

СД IIтипа – инсулинезависимый (ИНСД);

СД типа – гестационный СД, который развивается после 28 нед.бер. и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Диагностика СД

Ø Содержание сахара в крови натощак - 7 ммоль/л в\в крови, 6,1 ммоль\л -капиллярная кровь;

Ø Биохимический анализ крови,

Ø Содержание сахара в моче - нет

Ø Исследование сахара с нагрузкой.

Ø Сахарный профиль (исследование сахара в крови через каждые 3 часа в течение 24 часов).

Физиологические изменения

Ø Углеводный обмен изм-ся в соответствии с большим потребностями плода в энергомат., главным образом - в глюкозе,

Ø Понижается толерантность к глюкозе,

Ø Снижается чувствительность к инсулину,

Ø Усиливается распад инсулина,

Ø Увеличивается количество свободных жирных кислот.

Эти изм-я уг/в обмена сходны с таковыми при СД, поэтому бер-ть рассматривается как диабетогенный фактор.

 

Клиника СД

Диабетогенные св-ва бер-ти способствуют развитию у женщин преходящего нарушения толерантности к глюкозе – диабета бере-х.

Клиника: сухость во рту, жажда, потребление жидкости более 2 л, полиурия, кожный зуд, особенно в области ануса, НПО, преходящее нарушение зрения, похудание, нарушение сна.

ü Выражена склонность к гнойничковым заб-м кожи: фурункулез, пиодермии, кольпиты.

ü СД поражает половые органы. У женщин отмечаются вульвиты, вагиниты, аменорея, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода.

ü СД всегда способствует появлению почечной патологии: диабетическая нефропатия, ХПН, циститы, ПН.

ü СД ослабляет иммунную систему, что ведет к частым бактериальным осложнениям.

Течение СД при беременн-ти

Ø В I триместре уменьшается уровень глюкозы в крови (эстрогены), повышается чувствительность тканей к инсулины. Это может привести к гипогликемии, консультация эндокринолога уменьшение дозы инсулина.

Ø Уменьшение потребности в инсулине связано с усиленной утилизацией глюкозы плодом.

Ø Д.б. предупреждение гипогликемии и кетоацидоза

Ø С 13 нед. наблюдается ухудшение течения б-ни, рост гипергликемии, что ведет к кетоацидозу и прекоме.

Ø Дозу инсулина увеличить, из-за повышенной деятельности контринсулярных гормонов (Пл Лактоген, пролактин, глюкагон), ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются «диабетические» жалобы, повышается уровень гликемии, глюкозурии, возможно развитие кетоацидоза.

Ø С 32 недели и до родов вновь улучшение течения СД, появление гипогликемии.

Ø Дозу инсулина уменьшать.

Ø Улучшение связано с влияние инсулина плода на организм матери, с повышением потребления плодом глюкозы, которая поступает через плаценту.

Ø В родах происходит значител. колебание уровня сахара в крови.

Ø Гипергликемия и ацидоз м.б. под влиянием эмоциональных воздействий (боль, страх),

Ø Гипогликемия вследствие физической работы, утомления женщины.

Ø ПП сахар снижается, а к 4-5 дню нарастает, дозу инсулина постепенно увеличивают,

Ø К 7-10 дню ПП она достигает той, что до беременности.

Немедикаментозное лечение

ü Исключить легкоусвояемые углеводы,

ü Дробный равномерный прием сложных уг\в в течение дня (три основных и три дополнительных приема пищи),

ü Прием пищи богатой белками,

ü Ограничение жиров, особенно молочных,

ü Употребление не более 2-х распространенных фруктов,

ü Полное голодание противопоказано,

ü Полезна физическая нагрузка.

Медикаментозная терапия

Ø При бер-ти использовать только генно-инженерные человеческие инсулины.

Ø Обязательное ведение дневника, где регистрируется уровень глюкозы, кол-во уг\в на прием пищи, подсчитанных по системе хлебных ЕД, дозы инсулина и масса тела.

Ø ОПВ д.б не более 10 – 12 кг

Все женщины с прегестационным СД, планирующие беременность, за 5-6 мес. до зачатия д.б. направлены к эндокринологу для уточнения степени компенсации СД, наличия и выраженности поздних осложнений СД, проведения обучения методам самоконтроля в Школе диабета и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

Госпитализации

Желательно в 4-6 нед. Полное клиническое обследование в энд. отд.

· Коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения, выявление поздних осложнений СД

· Обучение женщины в Школе диабета,

· Решение вопроса о возможности вынашивания беременности,

· Консультация генетика,

· Выявление и лечение ак.патологии.

2-я госпитализация: 12 – 14 нед. понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний, в эндокринологическое отд.

3-ягосп.: на 23-24 нед. коррекция инсулина, профилактика осложнений беременности (угроза прерывания, многоводие, урогенитальные инфекции). Оценка ФП комплекса, профилактическая терапия. Патология беременных.

4-я госпитализация: на 30 - 32 нед. п\б род.д,

· Коррекция инсулинотерапии, контроль течения осложнений СД,

· Оценка ФПК: КТГ, доплерография,

· Подготовка к родоразрешению, выбор срока и метода,

· Профилактика развития б-ни гиалиновых мембран легких плода (дистресс синдром),

Осложнения беременности

· Гестоз – 30-70% женщин, проявляется гипертензией и отеками, нередко тяжелые формы, вплоть до эклампсии. Частота мертворождаемости достигает до 46 %

· Невынашивание бер-ти- 15-31%, в 20 – 27 нед

Редко донашивают до срока, часто преждевременные роды.

· Многоводие диагностируется у 20-60%бер. Часто возникают пороки развития плода и мертворождаемость (29%). в\утр. гибель плода связывают с нарастающей аноксией, обусловленной ишемией плаценты при мех. сдавлении околоплодными водами. Обычно гибель плода происходит в 36-38 нед. Часто это случается при крупном плоде, кетоацидозе, сосудистых заб-х, гестозе.

· Бессимптомная бактериурия встречается в 2-3 р. Чаще при СД. Инфекция МВП, выраженный пиелонефрит.

· Чаще возникает обострение пиелонефрита,

· Сочетание ПН и диабетической нефропатии угрожает жизни пациентки и плода вследствие почечной недостаточности.

Осложнения родов

Ø Слабость родовых сил, обусловленная перерастяжением матки, крупным плодом,

Ø Асфиксия плода,

Ø Клинически узкий таз, наличие крупного плода,

Ø Травматизм плода: переломы ключиц, ВЧТ, затрудненное рождение плечиков,

Ø Травматизм мягких тканей родовых путей матери: разрыв ш\м, стенок влагалища и промежности,

Ø В последовом и раннем послеродовом периодах – гипотоническое кровотечение.

Ø Послеродовые инфекции,

Ø Гипогалактия, связана со сниженной секрецией лактотропного гормона, а так же с недоразвитием МЖ, вследствие пониженной секреции эстрогенов и прогестерона во время беременности у этих пациенток.

Ведение родов

1. При компенсированном СД роды д.б. своевременные, часто оперативное родоразрешение;

2. Продолжение родов – 8 – 10 часов,

3. Контроль уровня гликемии через 2 часа, тщательное обезболивание, адекватная инсулинотерапия,

4. Ранняя амниотомия, родовозбуждение,

5. Профилактика гипоксии: пироцетам 5 мл в\в

Влияние СД на плод

1. Крупные, масса более 4,5 кг, рост 55-60см,

2. Диабетическая фетопатия: отечность тканей, цианоз, незрелость,

3. Кушингоидная внешность: лунообразное лицо, гипертрихоз, кожные петехии, избыточное отложение жира,

4. Хуже адаптирутся в раннем неонатальном периоде, появляются коньюгационная желтуха, токсическая эритема, значительной потерей массы тела, медленным восстановлением ее.

Пиелонефрит и беременность

Ø Частота заб-й гестационным пиелонефритом составляет от 3 до 10%.

Ø ПН чаще развивается у первобеременных в связи с недостаточностью адаптационных механизмов, присущих организму женщины в это время.

Суть заболевания:

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекается почечная лоханка, чашечки и паренхима почек.

Клиника ПН

Ø Различают ПН: острый и хронический;

Ø О. ПН встречается у 2-10% бер-х, 80% - первобеременные, 20%-повторноберем-е;

Ø У первобер-х заболевание проявляется на 4 – 5 мес.беременности;

Ø У повторнобеременных – на 6 - 8 мес.

Ø Заболевание м.появляться у рожениц (до 15%) и родильниц – более 20 - 30%

Клиника ПН у беременных

1. В острую фазу больные жалуются на внезапное ухудшение общего состояния, слабость, головную боль, повышение t до 39-40ºС, сопровождающееся ознобами;

2. Одновременно дизурические нарушения;

3. Присоединяются боли тупого характера в реберно-поясничном углу;

4. Со временем состо-е прогрессивно ухудшается, потрясающие ознобы сопровождаются потом.

5. Появляется тошнота, рвота;

6. Нарастает интенсивность болей в пояснице;

7. Учащается пульс, дыхание;

8. Становится (+) симптом поколачивания по пояснице;

9. Больные принимают вынужденное положение;

10. В Iтриместре наблюдаются выраженные боли в пояснице с иррадиацией в нижние отделы живота, НПО, при этом боль напоминает почечную колику;

11. Во II и III триместрах боли менее интенсивные.

Диагностика

Лабораторные методы исследования:

Ø ОАМ: лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, почечный эпителий, микрогематурия, бактериурия.

Ø Анализ мочи по Нечипоренко, Амбюрже: лейкоцитурия.

Ø Анализ мочи на посев и определение чувствительности к антибиотикам: рост микроорганизвов.

Дополнительное исследование

Ø УЗИ.

Ø В/в пиелография.

Ø Реносцинтиграфия.

Ø Компьютерная томография.

Ø Хромоцистоскопия (при беременности до 36 недель).

Режим

ü Постельный – при остром пиелонефрите, обострении ХП, с последующим расширением режима при (+) динамике клиники, лабораторных показателей.

ü Позиционная терапия – коленно-локтевое положение 2-3 раз в день по 5 мин, или положение на боку в коленно-локтевом положении, приподнятый ножной конец кровати.

ü Борьба с запорами.

Принципы лечения

Лечебное питание:

§ сбалансированное питание,

§ ограничение простых углеводов (сахар, мед, варенье, пирожные), увеличение богатых клетчаткой овощей, фруктов. Обязательно – животные белки (нежирное мясо, рыба, нежирный творог, сыр).

§ Ежедневно - молоко и молочные продукты.

Исключить: острые, пряные, жареные продукты, алкоголь.

§ Увеличить потребление жидкости до 2-2,5л (чай, фруктовые, овощные соки, брусничный, клюквенный морс, отвар шиповника).

Лечение беременных

Выбор антибиотика зависит от срока беременности:

§ В 1-м триместре – только полусинтетические пенициллины (ампициллин 2-4г/сутки, или в/м, если нет угрозы выкидыша, ампиокс 2-4 г/сутки, амоксициллин 375-625 мг/сутки) 8-10 дней.

§ 2-й и 3-й триместр: цефалоспорины (клафоран, цепорин – 0,5-1,0 3-4р/с в/в, в/м), цефалексин 1-2 г/сутки, цефаклор – 0,75г/с). Курс 4 – 8 дней.

Лечение беременных

ü уросептики (нитрофурановые производные - фурозолидон, фурагин; препараты налидиксовой кислоты – невиграмон, неграм, производные оксихинолина - 5-НОК, нитроксалин, препараты растительного происхождения - канефрон).

ü фторхинолоны беременным противопоказаны.

 

Пороки сердца и беременность

1) Увеличилась частота заболеваний ССС у беременных,

2) Улучшилось качество диагностики, кардиологическая помощь в коррекции врожденных и приобретенных пороков cor,

3) Вынашивание беременности стало возможным для многих больных женщин

4) Заболевания ССС у беременных занимают основное место среди всей экстрагенитальной патологии.

5) На долю их приходится более 60% всех заболеваний внутренних органов у беременных и рожениц.

Врожденные пороки сердца

1) Существует более 50 форм ВПС,

2) ВПС – со сбросом крови слева направо: ДМПП, открытый аортальный порок, ДМЖП

3) Беременность протекает благополучно

4) Опасным м.б. ранний послеродовый период – профилактика осложнений – груз на низ живота, опустить ножной конец ниже уровня сердца.

Осложнения беременности

1) Гестозы,

2) Угроза быстрых, стремительных родов,

3) Кровотечения в родах,

4) Гипоксия плода,

5) Гипотрофия плода