Целевой уровень АД в остром периоде геморрагического инсульта

Оптимизация АД при геморрагическом инсульте имеет целью снижение риска повторного кровоизлияния, уменьшение отека мозга, а также поддержание необходи­мого уровня церебральной перфузии. При субарахно-идальном кровоизлиянии оптимизация АД служит также средством предупреждения локального либо диффузного церебрального вазоспазма и вторичного ишемического повреждения мозга.

Подходы к ведению больного с АГ и геморрагическим инсультом определяются рядом факторов. Установление оптимального уровня АД должно учитывать индивидуаль­ные характеристики больного, такие как возраст, наличие и степень предшествующей АГ, время от начала инсульта, предполагаемая причина кровоизлияния. Важно иметь информацию об уровне внутричерепного давления. При геморрагическом инсульте рекомендуется более ре­шительное снижение АД, чем при ишемическом. Основ­ной посылкой к активному понижению АД является уменьшение риска продолженного кровотечения. Опуб­ликованы пилотные данные исследования INTERACT, которые продемонстрировали, что интенсивное снижение АД при внутримозговых кровоизлияниях сопровождалось недостоверным уменьшением прироста гематомы и не оказало влияния на смертность и функциональный исход больных. Других убедительных данных о наличии взаимосвязи между уровнем АД при поступлении больного в стационар и последующим увеличением внутримозговой гематомы в настоящее время не получено. Кроме того, не существует однозначного мнения относительно влияния уровня АД в острейшей фазе инсульта на выраженность сопутствующего перифокального отека мозга, функциональ­ный исход и смертность. С другой стороны, чрезмерное снижение АД чревато ухудшением церебрального перфу-зионного давления и нарастанием повреждения мозга, что возможно при повышенном внутричерепном давлении.

Крупных рандомизированных контролируемых плаце­бо исследований по оптимальному снижению АД при геморрагическом инсульте не проводилось, однако сущес­твует согласованная позиция, согласно которой у пациен­тов с АГ в анамнезе среднее АД не должно превышать 130 мм рт. ст. Установлено, что мозговой кровоток при снижении системного АД на 17 ± 5% и среднем АД 119 ± 11 мм рт. ст. сохраняется на стабильном уровне. В ря­де исследований показано, что при данном уровне средне­го АД отмечается меньшая частота наступления летальных исходов. В небольшом проспективном наблюдении было выявлено, что более раннее (в первые 6 часов по сравне­нию с 6-24 часами) снижение АД и удержание его в преде­лах менее 160/90 мм рт. ст. ассоциировалось с лучшим функциональным состоянием пациентов через 1 месяц. Кроме того, частота увеличения объема гематомы у боль­ных, имевших систолическое АД свыше 160 мм рт. ст., бы­ла статистически значимо больше, чем при систолическом АД менее 140 мм рт. ст. В целом, при геморрагическом ин­сульте (как и при ишемическом) обнаружена U-образная зависимость между исходом заболевания и уровнем АД в острейшую фазу.

Определение целевого уровня АД для больных в ост­рой стадии геморрагического инсульта желательно осуществлять, располагая информацией о степени внут­ричерепной гипертензии. Если проводится монито­ринг внутричерепного давления, полагают, что цереб­ральное перфузионное давление (которое представляет собой разницу между средним АД и внутричерепным давлением) должно быть выше 70 мм рт. ст. У больных, подвергшихся хирургическому лечению, среднее АД в ближайший послеоперационный период не должно превышать ПО мм рт. ст. Если систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., необходимо применение вазопрессоров.

В настоящее время (помимо INTERACT 2) продолжа­ется исследование АТАСН (Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage), в котором оценивается ги­потензивное действие никардипина, его влияние на ранние неврологические осложнения, функциональный исход через 3 месяца и летальность больных с геморра­гическим инсультом.