Серонегативные спондилоартропатии (реактивные артриты, псориатический артрит)

Серонегативные спондилоартропатии (реактивные артриты, псориатический артрит)

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Реактивный артрит

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

М02 Реактивные артропатии;

М02.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт;

М02.1 Постдизенте­рийная артропатия;

М02.2 Постимму­низационнаяартропатия;

М02.3 Бо­лезнь Рейтера;

М02.8 Другие реактив­ные артропатии;

М02.9 Реактивная артропатия неуточнённая.

4. Сокращения используемые в протоколе:

АТ- антитела

АГ- антиген

ИФА - иммуноферментный анализ

ЗППП – заболевания передающиеся половым путем

ОКИ - острая кишечная инфекция

РеА – реактивный артрит

СОЭ -скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

5. Определение:

Реактивные артриты (РеА) — воспалитель­ные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не поз­же чем через 4-6 мес) после острой ки­шечной или урогенитальной инфекции.

6.Дата разработки протокола: 2012год

7. Категория пациентов: больные с РеА

8.Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

9.Указание на отсутствие конфликта интересов– отсутствуют     II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Классификация:

1. По этиологии — выделяют две основных формы РеА:

• постэнтероколитическая – этиологическая роль в развитии данной формы РеА принадлежит

Yersiniaenterocolitica, Yersiniapseudotuberculosis, Salmonellaenteritidis, S. Typhimurium, Campylobacterjejuni, Shi­gellaflexnery.

• урогенитальная - этиологическим фактором в развитии данной формы РеА служит Chlamidiatrachomatis. Обсуждаются артритогенные свойст­ва некоторых штаммов Chlamidiapneumoniae и Chlamidiapsittaci. Этиологическая роль Neisseriagonorrhoeae, Ureaplasmaurealiticum и Mycoplasmahominls в развитии РеА не доказана. Хламидийная ин­фекция является одной из наиболее распространенных. В Европе ее обнаруживают примерно у 30% сексуально активных людей. Этот микроорганизм идентифицируют у 35-69% больных РеА. Заболе­ваемость хламидиозом в три раза превышает заболеваемость гоно­реей. Отмечена четкая корреляция уровня инфицированности этим микроорганизмом с такими признаками, как возраст моложе 25 лет, рискованное сексуальное поведение со сменой партнеров, примене­ние оральных контрацептивов.

2. По течению:

· острые (до 6 месяцев);

· затяжные (от 6 мес до 1 года);

· хронические (свыше 1 года);

3. По степени активности:

• низкая (I);

• средняя (II);

• высокая (III);

• ремиссия (0).

4. По степени функциональной недостаточности суставов (ФНС): аналогична другим спондилоартритам.

Выделяют 5 основных клинических вариантов ПсА:

1.Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей рук и стоп

2.Асиммитричный моно/олигоартрит

3.Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп).

4.Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).

5.Псориатический спондилоартрит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

Факторы риска: В преобладающем большинстве случа­ев реактивные артриты ассоциируются с острой кишечной инфекциейи с острой урогени­тальной инфекцией, вызываемой Chla­mydiatrachomatis. ПсА развивается постепенно, обычно ассоциированное с псориазом, развивается у 48% больных псориазом. Заболевания разви­ваются преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относятся к группе спонди­лоартритов.

11. Показания для госпитализации:

· Уточнение диагноза

· Высокая активность псориаза, РеА

· Подбор БПВП

· Начало терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ПсА)

·Высокая активность заболевания (повышение СОЭ и СРБ, лихорадка, похудание)

·Системные проявления

 

12. Диагностические критерии РеА: Общепринятых критериев диагности­ки РеА не существует. Разработан проект российских кри­териев, основу которых составляют следующие положения:

♦РеА относятся к группе серонегативных спондилоартритов.

♦ Для диагностики РеА решающее зна­чение имеет временная связь с ост­рой кишечной или урогенитальной инфекцией, вызываемой определён­ными микроорганизмами.

♦ Диагноз РеА должен подтверждать­ся лабораторными данными о пере­несённой «триггерной» инфекции.

«БОЛЬШИЕ» КРИТЕРИИ: Артрит (необходимо наличие 2 из 3 ха­рактеристик): асимметричный; поражение ограниченного числа суста­вов (не более 6), преимущественно нижних конечностей; поражение суставов нижних конечно­стей.

♦ Предшествующая клинически выражен­ная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 нед; энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 нед.

«МАЛЫЕ» КРИТЕРИИ: Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydiatrachomatisлибо энтеробактериями (чаще Yersiniaenterocolitica, Y. pseu­dotuberculosis, Salmonellaenteriti­dis, Campylobacterjejuni, Schigellaflexneri).

Диагноз определённого РеА устанав­ливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «мало­го» критерия. Диагноз вероятного РеА устанавлива­ют при наличии обоих «больших» кри­териев или при наличии первого «боль­шого» критерия и «малого» критерия.

Классификационные критерии спондилоартритов:

Воспалительная боль в позвоночнике. Синовит. Семейный анамнез. Псориаз. Воспалительные заболевания кишечника. Альтернирующая боль в ягодицах. Энтезопатии.

Острая диарея. Уретрит (цервицит). Сакроилиит.

Диагноз может быть заподозрен при наличии как минимум одного из первых двух и одного из остальных признаков. Чувствительность составляет 87%, специфичность -87%.

12.1. Жалобы и анамнез: Артрит преимущественно суставов нижних конечностей, развивающийся обычно через месяц после перенесенной триггерной (кишечной или урогени­тальной) инфекции, признаки которых к моменту развития артрита могут не выявляться. Могут быть стёртые и бессимптом­ные формы заболевания (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин). Часто отмечается повышение температуры тела, чаще субфебрилитет, реже высокая лихорадка, общая сла­бость, снижение аппетита, иногда похудание.

12.2. Физикальное обследование:

Поражение суставов

• Несимметричный артрит с поражени­ем небольшого числа суставов преиму­щественно нижних конечностей (глав­ным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перене­сённой острой кишечной или урогенитальной инфекции.

• Возможно вовлечение и любых дру­гих суставов, но несимметричный ар­трит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число вос­палённых суставов редко превышает шесть.

• Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, од­носторонний), а также (редко) выше­лежащих отделов позвоночника (спон­дилит).

Поражение энтезисов(места прикреп­ления сухожилий и связок к костям воз­ле суставов, находящихся в этих анато­мических зонах синовиальных сумок).

• Наиболее частая локализация энтезитов — область пяток.

• Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-си­нюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неин­фекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).

• Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, крат­ковременным (несколько дней), одно­сторонним или двусторонним.

• Возможно развитие острого односто­роннего переднего увеита.

Кератодермия(keratodermableппоrrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локали­зацией которого являются подошвенная часть стоп и ладони (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).

Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления

• Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.

• В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение ске­летных мышц (миозит), периферичес­кой нервной системы (полиневрит).

• Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной ин­фекции).

12.3. Лабораторные исследования (клиническое значение):

• Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ и СРБ, а также кон­центрации IgA, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.

• Общий анализ мочи: небольшая пиу­рия как следствие уретрита (при про­ведении трёхстаканной пробы измене­ния преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).

• HLA-B27 обнаруживается примерно у 60—80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяжёлое тече­ние и склонность к хронизации забо­левания.

• Маркёры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-ин­фицированных пациентов наблюдает­ся более тяжёлое течение РеА.

• Синовиальная жидкость: неспецифи­ческие изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рых­лый муциновый сгусток, большое ко­личество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); исследование в боль­шей степени необходимо для исключе­ния септического артрита и подагры.

• выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток); положительные результаты - при использовании иммунологических методов (определение антител (АТ) к инфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фраг-ментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (полимеразная цепная ре-акция);, для повышения достоверности результатов этих исследований - одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение АГ (АГ) и AT или AT и фрагментов нуклеиновых кислот).

 

12.4. Инструментальные исследования:

• Рентгенологические изменения (кроме признаков отёка мягких тканей вокруг воспалённых суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.

• В случае затяжного или хронического течения могут выявляться: околосус­тавной остеопороз(непостоянный при­знак) поражённых суставов, изменения в области поражённых энтезисов (эро­зии, сопровождающиеся субхондральным

склерозом и костной пролифера­цией, периостит в случае дактилита), сакроилеит (обычно односторонний), спондилит (очень редко).

• При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (поч­ти исключительно в мелких суставах стоп).

• Отличительной особенностью рентгено­логических изменений при спондилоартритах вообще и при РеА в частности является наличие в области зон воспа­ления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА) и костной про­лиферации (в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов) и периостита.

12.5. Показания к консультации специалистов:

• Уролог (гинеколог) и/или дерматолог-венеролог: наличие признаков уроге­нитальной инфекции.

• Окулист: развитие увеита.

Дифференциальный диагноз

проводит­ся с инфекционными и постинфекцион­ными артритами, другими заболевания­ми из группы серонегативныхспондилоартропатий - идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, артриты при хро­нических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, не­специфический язвенный колит, болезнь Уиппла), а также недифференци­рованный спондилоартрит и другие более редко встречающиеся заболева­ния.

Таблица 1- Клинико-лабораторная характеристика реактивного артрита, ревматоидного артрита и других спондилоартропатий

 

Признак	Реактивный артрит	Ревматоидный артрит	Другие спондилоартропатии
Поражение суставов	Асимметричный моно-олигоартрит суставов нижних конечностей	Артрит суставов кисти	Псориатический артрит –дистальный межфаланговый артрит кистей и стоп, анкилозирующий спондилит - сакроилеиит
Утренняя скованность	Не характерна	Выражена	Скованность в поясничной области
Предшествующяя артриту инфекции (диареи или уретрита)	Характерны	Не характерны	Не характерны
Подвижность суставов	Ограничена незначительно	Выражена	Ограничение движений поясничного отдела позвоночника
Рентгенография суставов	Энтезопатия в виде очагов де-струкции в местах прикрепления связок к костям	Остеопороз, сужение суставной щели, узуры	Сакроилеиит и признаки энтезопатии
СОЭ	Повышена	Повышена	Повышена
Ревматоидный фактор	Отрицательный	Положительный при серопозитивном варианте РА	Отрицательный
Эффект от применения	НПВП и антибактериальной терапии	Базисных протиовоспалительных препаратов	Сульфасалазина

 

Список разработчиков

1. Тогизбаев Г.А. – доктор медицинских наук, главный ревматолог МЗ РК.

 

2.Кушекбаева А.Е.,к.м.н.,доцент кафедры ревматологии АГИУВ

3. Исаева Б.Г. –профессор, заведующий кафедрой амбулаторно-поликлинической терапии КазНМУ им. С.Ж.Асфендиярова

4. Аубакирова Б.А., главный внештатный ревматолог г.Астана

 

 

Псориатический артрит

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

М07 Псориатические и энтеропатическиеартропатии.

МО7.0 Дистальная межфаланговая псориатическаяартропатия (L40.5+).

МО7.1 Мутилирующий артрит (L40.5+).

МО7.2 Псориатический спондилит (L40.5+).

М07.3 Другие псориатическиеартропатии (L40.5+).

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ПсА - псориатический артрит

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный артрит

5. Определение: Псориатический артрит (ПсА)- хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, ассоциированное с псориазом. ПсА относится к группе серонегативныхспондилоартропатий.

6. Дата разработки протокола: 2012год

7. Категория пациентов: больные с ПсА

8. Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов –отсутствует II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Классификация: Выделяют 5 основных клинических вариантов ПсА:

♦ Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей рук и стоп

♦ Асиммитричный моно/олигоартрит

♦ Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп).

♦ Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).

♦ Псориатический спондилоартрит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

 

11. Показания к госпитализации:

Плановая:

· Уточнение диагноза

· Высокая активность ПсА

· Подбор БПВП

· Начало терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ПсА).

Экстренная: высокая активность заболевания (повышение СОЭ и СРБ, лихорадка, похудание), системные проявления

 

12. Диагностические критерии ПсА: В настоящее время единых диагностических критериев ПсА нет. Показана высокая диагностическая ценность классификации CASPAR:

Таблица № 2. Критерии псориатического артрита CASPAR,2006 г.

1. Псориаз: псориаз в момент осмотра псориаз в анамнезе семейный анамнез псориаза	Баллы
2. Псориатическая дистрофия ногтей: Точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз
3.Отрицательный РФ (кроме латекс теста)
4.Дактилит: Припухлость всего пальца в момент осмотра Дактилит в анамнезе
5.Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп

12.1.Жалобы и анамнез: необходимо установить, что предшествовало

заболеванию,что необходимо для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями серонегативныхспондилоартропатий.

12.2. Физикальное обследование. Основные клинические проявления ПсА: псориатическое поражение кожи ограниченного или распространённого характера, иногда по типу эритродермии, на волосистой части головы, области локтевых и коленных суставов, области пупка, подмышечных областях, межягодичной складке; поражение ногтей (наперстковый псориаз, онихолизис, подногтевые геморрагии, подногтевой гиперкератоз); периферический артрит с характерными проявлениями по типу дактилита, осевого артита и артрита дистальных межфаланговых суставов кистей; поражение позвоночника (спондилит); поражение крестцово-подвздошных сочленений; энтезит.

12.3. Лабораторные исследования (клиническое значение): с пецифических лабораторных тестов для ПсА нет. Общий анализ крови- специфические изменения отсутствуют, может быть увеличение СОЭ и СРБ; синовиальная жидкость - неспецифи­ческие изменения как при других артритах (низкая вязкость, рых­лый муциновый сгусток, большое ко­личество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); ревматоидный фактор обычно отсутствует, но у 12% больных ПсА может быть положительным.

12.4. Инструментальные исследования. Рентгенография кистей, стоп, таза и позвоночника. Рентгенологические изменения характерные для ПсА: остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане»; крупные эксцентрические эрозии; резорбция концевых фаланг пальцев; костные пролиферации; асимметричный двусторонний сакроилеиит; паравертебральныеоссификаты, синдесмофиты.

Компьютерная томография, магниторезонансная томография – для ранней диагностики спондилита.

12.5. Показания к консультации специалистов. Дерматолог осуществляет диагностику и лечение псориаза. При наличии кардиальной симптоматики, признаков сахарного диабета консультация кардиолога, эндокринолога. При развитии деструкции суставов – консультация травматолога-ортопеда.

12.6. Дифференциальный диагноз: проводит­ся с ревматоидным артритом, остеоартрозом, инфекционными и постинфекцион­ными артритами, другими заболевания­ми из группы серонегативныхспондилоартропатий - идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, артриты при хро­нических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, не­специфический язвенный колит, болезнь Уиппла), реактивный артрит, а также недифференци­рованный спондилоартрит (таб3).

Таблица 3- Клинико-лабораторная характеристика псориатитического артрита, ревматоидного артрита и других спондилоартропатии

 

Признак	Псориатический артрит	Реактивный артрит	Ревматоидный артрит
Поражение суставов	Дистальный межфаланговый артрит кистей и стоп	Асимметричный моно-олигоартрит суставов нижних конечностей	Артрит суставов кисти
Утренняя скованность	При спондилите - скованность в по-ясничной области	Не характерна	Выражена
Поражение кожи, ногтей	Псориаз кожи и ногтей	Кератодермия	Не характерны
Рентгенография суставов	Остеолиз суставных поверхностей, эрозии, костные пролиферации поясничного отдела позвоночника	Энтезопатия в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям	Остеопороз, сужение суставной щели, узуры
СОЭ	Повышена	Повышена	Повышена
Ревматоидный фактор	Отрицательный	Отрицательный	Положительный при серопозитивном варианте РА
Эффект от применения	Сульфасалазина	НПВП и антибактериальной терапии	Базисных противоспалительных препаратов

 

13. Перечень основных диагностических мероприятий до плановой госпитализации:

ОАК. ОАМ. Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, ревмофактор, реакция Райта, Хедельсона).

Микрореакция. ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации*

ИФА на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С. Флюорография. Рентгенография сакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов. Консультации: дерматолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ЭХО-КГ. УЗИ ОБП, почек. Рентгенография вовлеченных суставов. Консультация кардиолога, эндокринолога, травматолога-ортопеда.

14. Цели лечения: достижение ремиссии, увеличение продолжительности и качества жизни, уменьшение воспаления в суставах, позвоночнике, энтезисах, замедление или предупреждение рентгенологического прогрессирования.

15. Тактика лечения:

15.1 Немедикаментозное лечение: сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием по­линенасыщенных жирных кислот (ры­бий жир, оливковое масло и др.); фрук­ты, овощи; лечебная физкультура; физиотерапия (тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеро­терапия, криотерапия, иглорефлексотерапия), санаторно-курортное лечение с использованием сероводородных и радоновых ванн..

15.2. Медикаментозное лечение:

Нестероидные противовоспалитель­ные препараты для подавления воспалительного процесса в суставах, энтезисах и позвоночнике. Выбор отдельных ЛС осуществляет­ся в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости.

Рекомендуемые дозы НПВП: д иклофенак 75 – 150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200 – 2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50 –200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг);кетопрофен 100 – 400 мг/сут в 3-4 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.Ацеклофенак 200 мг в 2 приема; лорноксикам 8 – 16 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5 –15 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема.

♦ Глюкокортикоиды: Бетаметазон сусп. р-р д/ин 1мл. Локальная терапия ГК: внутрисус­тавное введение в дозе 0,8-4 мг 1 раз в 3 нед. при моноолигоартрикулярной форме ПсА, введение в крестцово-подвздошные сочленения при сакроилеиите.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП):

Сульфасалазин применяется в дозе (2 г/сут) снижает при­знаки воспаления су­ставов, но не тормозит развитие деструкции суставов.

Метотрексат применяется в дозе 15-20 мг/нед.МТ – препарат «первой линии» лечения ПсА с доказанной эффективностью и безопасностью. Метотрексат в низких дозах в таблетках (до 15 мг/в неделю) уменьшает симптомы артрита, лабораторную активность, выраженность псориаза, но не задерживает рентгенологическое прогрессирование как в режиме монотерапии, так и в составе комбинированной терапии Метотрексат + Циклоспорин А. Эффективность метотрексата повышается при увеличении дозы до 20-25мг/неделю, парентеральном введении (подкожно или внутримышечно, что увеличивает его биодоступность) и в комбинации с ГИБП.

Лефлуномид – обычно используется в дозе 20 мг в сутки с предшествующей нагрузочной дозой 100 мг/сутки в течение 3-х дней. Токсический профиль ЛФ – низкий. Часто – гепатотоксичность (повышение АлТ и/или АсТ), повышение артериального давления. Реже – диарея, тошнота, нейтропения, агранулоцитоз.

Циклоспорин назначается в дозе 3 мг/кг массы тела в сутки при явлениях артрита и псориаза

Ингибиторы фактора некроза опухоли-а – инфликсимаб, голимумаб. Показания к применению:

♦ отсутствие эффекта от терапии БПВП, в комбинации или раздельно, в адекватных терапевтических дозах;

♦ постоянная высокая активность заболевания;

♦ острый дактилит;

♦ генерализованная энтезопатия;

♦ псориатический спондилит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

Инфликсимаб вводится в дозе 3-5 мг/кг в сочетании с метотрексатом или в виде монотерапии по стандартной схеме.

Голимумаб в дозе 50 мг вводится подкожно один раз в месяц, в один и тот же день месяца

Показано, что голимумаб снижает частоту прогрессирования патологии периферических суставов, что было продемонстрировано при помощи рентгенографии у пациентов с подтипами заболевания с симметричным вовлечением множества суставов, а также

улучшает функциональное состояние суставов

 

Перечень дополнительных медикаментов: Гастропротекторы (фамотидин 20 и 40 мг, омепразол 20 мг, капс);

♦ Миоспазмолитики (толперизон 150 мг, табл);

♦ Сосудистая терапия (пентоксифиллин 2%, 5 мл)

♦ Аллопуринол табл. 100мг; 300мг

♦ Лозартан табл. 50 мг

15.3. Хирургическое лечение - необходимы в случае деструктивного поражения крупных опорных суставов (коленные, тазобедренные) с выраженными функциональными нарушениями- эндопротезирование.

 

15.4. Профилактические мероприятия: Специфической профилактики ПсА нет.

15.5. Дальнейшее ведение. Наблюдение ревматолога, дерматолога по месту жительства, своевременно лечить обострения артрита, оценивать необходимость применения биологической терапии.

16. Индикаторы эффективности лечения:снижение активности воспалительного процесса, прогрессирования рентгенологических изменений.

 

Список разработчиков

1. Тогизбаев Г.А. – доктор медицинских наук, главный внештатный ревматолог МЗ РК, заведующий кафедрой ревматологии АГИУВ.

2.Кушекбаева А.Е.,к.м.н., доцент кафедры ревматологии АГИУВ

3. Аубакирова Б.А.- главный внештатный ревматолог г.Астана

4. Сарсенбайулы М.С. - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области

5. Омарбекова Ж.Е. – главный внештатный ревматолог г.Семей

6. Нургалиева С.М. - главный внештатный ревматолог Западно - Казахстанской области

7. Куанышбаева З.Т. - главный внештатный ревматолог Павлодарской области

 

22. Указание условий пересмотра протокола: наличие новых методов диагностики и лечения, ухудшение результатов лечения, связанных с применением данного протокола.

 

Серонегативные спондилоартропатии (реактивные артриты, псориатический артрит)

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Реактивный артрит

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

М02 Реактивные артропатии;

М02.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт;

М02.1 Постдизенте­рийная артропатия;

М02.2 Постимму­низационнаяартропатия;

М02.3 Бо­лезнь Рейтера;

М02.8 Другие реактив­ные артропатии;

М02.9 Реактивная артропатия неуточнённая.

4. Сокращения используемые в протоколе:

АТ- антитела

АГ- антиген

ИФА - иммуноферментный анализ

ЗППП – заболевания передающиеся половым путем

ОКИ - острая кишечная инфекция

РеА – реактивный артрит

СОЭ -скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

5. Определение:

Реактивные артриты (РеА) — воспалитель­ные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не поз­же чем через 4-6 мес) после острой ки­шечной или урогенитальной инфекции.

6.Дата разработки протокола: 2012год

7. Категория пациентов: больные с РеА

8.Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

9.Указание на отсутствие конфликта интересов– отсутствуют     II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Классификация:

1. По этиологии — выделяют две основных формы РеА:

• постэнтероколитическая – этиологическая роль в развитии данной формы РеА принадлежит

Yersiniaenterocolitica, Yersiniapseudotuberculosis, Salmonellaenteritidis, S. Typhimurium, Campylobacterjejuni, Shi­gellaflexnery.

• урогенитальная - этиологическим фактором в развитии данной формы РеА служит Chlamidiatrachomatis. Обсуждаются артритогенные свойст­ва некоторых штаммов Chlamidiapneumoniae и Chlamidiapsittaci. Этиологическая роль Neisseriagonorrhoeae, Ureaplasmaurealiticum и Mycoplasmahominls в развитии РеА не доказана. Хламидийная ин­фекция является одной из наиболее распространенных. В Европе ее обнаруживают примерно у 30% сексуально активных людей. Этот микроорганизм идентифицируют у 35-69% больных РеА. Заболе­ваемость хламидиозом в три раза превышает заболеваемость гоно­реей. Отмечена четкая корреляция уровня инфицированности этим микроорганизмом с такими признаками, как возраст моложе 25 лет, рискованное сексуальное поведение со сменой партнеров, примене­ние оральных контрацептивов.

2. По течению:

· острые (до 6 месяцев);

· затяжные (от 6 мес до 1 года);

· хронические (свыше 1 года);

3. По степени активности:

• низкая (I);

• средняя (II);

• высокая (III);

• ремиссия (0).

4. По степени функциональной недостаточности суставов (ФНС): аналогична другим спондилоартритам.

Выделяют 5 основных клинических вариантов ПсА:

1.Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей рук и стоп

2.Асиммитричный моно/олигоартрит

3.Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп).

4.Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).

5.Псориатический спондилоартрит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

Факторы риска: В преобладающем большинстве случа­ев реактивные артриты ассоциируются с острой кишечной инфекциейи с острой урогени­тальной инфекцией, вызываемой Chla­mydiatrachomatis. ПсА развивается постепенно, обычно ассоциированное с псориазом, развивается у 48% больных псориазом. Заболевания разви­ваются преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относятся к группе спонди­лоартритов.

11. Показания для госпитализации:

· Уточнение диагноза

· Высокая активность псориаза, РеА

· Подбор БПВП

· Начало терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ПсА)

·Высокая активность заболевания (повышение СОЭ и СРБ, лихорадка, похудание)

·Системные проявления

 

12. Диагностические критерии РеА: Общепринятых критериев диагности­ки РеА не существует. Разработан проект российских кри­териев, основу которых составляют следующие положения:

♦РеА относятся к группе серонегативных спондилоартритов.

♦ Для диагностики РеА решающее зна­чение имеет временная связь с ост­рой кишечной или урогенитальной инфекцией, вызываемой определён­ными микроорганизмами.

♦ Диагноз РеА должен подтверждать­ся лабораторными данными о пере­несённой «триггерной» инфекции.

«БОЛЬШИЕ» КРИТЕРИИ: Артрит (необходимо наличие 2 из 3 ха­рактеристик): асимметричный; поражение ограниченного числа суста­вов (не более 6), преимущественно нижних конечностей; поражение суставов нижних конечно­стей.

♦ Предшествующая клинически выражен­ная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 нед; энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 нед.

«МАЛЫЕ» КРИТЕРИИ: Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydiatrachomatisлибо энтеробактериями (чаще Yersiniaenterocolitica, Y. pseu­dotuberculosis, Salmonellaenteriti­dis, Campylobacterjejuni, Schigellaflexneri).

Диагноз определённого РеА устанав­ливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «мало­го» критерия. Диагноз вероятного РеА устанавлива­ют при наличии обоих «больших» кри­териев или при наличии первого «боль­шого» критерия и «малого» критерия.

Классификационные критерии спондилоартритов:

Воспалительная боль в позвоночнике. Синовит. Семейный анамнез. Псориаз. Воспалительные заболевания кишечника. Альтернирующая боль в ягодицах. Энтезопатии.

Острая диарея. Уретрит (цервицит). Сакроилиит.

Диагноз может быть заподозрен при наличии как минимум одного из первых двух и одного из остальных признаков. Чувствительность составляет 87%, специфичность -87%.

12.1. Жалобы и анамнез: Артрит преимущественно суставов нижних конечностей, развивающийся обычно через месяц после перенесенной триггерной (кишечной или урогени­тальной) инфекции, признаки которых к моменту развития артрита могут не выявляться. Могут быть стёртые и бессимптом­ные формы заболевания (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин). Часто отмечается повышение температуры тела, чаще субфебрилитет, реже высокая лихорадка, общая сла­бость, снижение аппетита, иногда похудание.

12.2. Физикальное обследование:

Поражение суставов

• Несимметричный артрит с поражени­ем небольшого числа суставов преиму­щественно нижних конечностей (глав­ным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перене­сённой острой кишечной или урогенитальной инфекции.

• Возможно вовлечение и любых дру­гих суставов, но несимметричный ар­трит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число вос­палённых суставов редко превышает шесть.

• Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, од­носторонний), а также (редко) выше­лежащих отделов позвоночника (спон­дилит).

Поражение энтезисов(места прикреп­ления сухожилий и связок к костям воз­ле суставов, находящихся в этих анато­мических зонах синовиальных сумок).

• Наиболее частая локализация энтезитов — область пяток.

• Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-си­нюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неин­фекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).

• Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, крат­ковременным (несколько дней), одно­сторонним или двусторонним.

• Возможно развитие острого односто­роннего переднего увеита.

Кератодермия(keratodermableппоrrhagica) — безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локали­зацией которого являются подошвенная часть стоп и ладони (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).

Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления

• Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.

• В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение ске­летных мышц (миозит), периферичес­кой нервной системы (полиневрит).

• Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной ин­фекции).

12.3. Лабораторные исследования (клиническое значение):

• Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ и СРБ, а также кон­центрации IgA, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.

• Общий анализ мочи: небольшая пиу­рия как следствие уретрита (при про­ведении трёхстаканной пробы измене­ния преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).

• HLA-B27 обнаруживается примерно у 60—80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяжёлое тече­ние и склонность к хронизации забо­левания.

• Маркёры ВИЧ-и