Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Местные факторы риска, предрасполагающие к развитию
Число эвент-рацнй, %
Нагноение раны Технические погрешности и неадекватное дренирование Изменение или расширение доступа Дренирование брюшной полости: через рану через дополнительный разрез Выпот в брюшной полости: гнойный серозный желчный геморрагический азрезы передней брюшной стенки: срединный косой в подреберье параректальный, трансректальный ыточное развитие подкожной жировой клетчатки
и такие факторы риска, как технические погрешности во врем операции, неадекватное дренирование брюшной полости. Свел * ния о частоте эвентрации, обусловленных местными причинам представлены в табл. 33. Как видно из таблицы, среди местных факторов, предраспо лагающих к эвентрации, основным является нагноение операци" онной раны (в 72,8% случаев). Более чем в половине наблюдений (53,3%) эвентрация развилась при срединном доступе в брюшную полость и в 35,8% случаев неэффективным оказалось дренирование через основную операционную рану. В 40,2% случаев эвентрации, как и нагноению раны, способствовало наличие гнойного выпота в брюшной полости. Все это еще раз подтверждает мнение о том, что перитонит, главным образом гнойный, является фактором риска возникновения эвентрации. Вторая группа причин (факторов риска) —это общие факторы, т. е. снижение репаративной регенерации мышечно-апонев-ротического слоя брюшной стенки вследствие тяжести основного заболевания или наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гиповитаминозы и др.), что приводит к глубоким нарушениям гомеостаза с развитием гипопротеинемии и анемии. К общим причинам следует отнести и снижение регенерации под влиянием операционной травмы, т. е. вследствие длительных, травматичных, технически трудных операций, сопровождающихся большой кровопотерей. В табл. 34 приведены сведения о частоте эвентрации у больных с наличием общих факторов риска.
34. Общие факторы риска, предрасполагающие к развитию
Число эвент-раций, %
Анемия Гипопротеинемия Продолжительность операции: до 1 ч 1-2 ч 2—3 ч более 3 ч Сопутствующие заболевания У 60,8% больных эвентрации развивались вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также нарушений гомеостаза н связи с анемией и гипопротеинемией; часто отмечалось сочетание анемии и гипопротеинемии. К общим причинам относятся также отмеченные выше пожилой и старческий возраст больных, экстренные операции и релапаротомии. Последний фактор можно рассматривать и как местный фактор в связи с ушиванием при устр нении эвентрации заведомо воспаленных тканей брюшной стенк ■ Что касается продолжительности операций, то лишь 18,5% из ни.
ложненных в последующем эвентрацией, продолжались в преде-ах часа, все остальные операции были более длительными и травматичными. Третья группа причин (факторов риска), приводящих к возникновению эвентрации,— это те, которые не связаны с состоянием общего и местного иммунитета оперированного, их действие обусловлено физическим (механическим) воздействием на ушитую операционную лапаротомную рану путем повышения внутрибрюш-ного давления. К ним относятся послеоперационные парезы желудочно-кишечного тракта, приводящие к метеоризму, бронхоле-гочные осложнения, сопровождающиеся кашлем и, наконец, послеоперационные интоксикационные и алкогольные психозы, приводящие к выраженному психомоторному возбуждению. Более чем у половины больных развитие эвентрации было обусловлено факторами риска, связанными с повышением внутри-брюшного давления, причем у большинства больных они сочетались как между собой, так и с факторами риска.U1 П|^|^' Одним из тяжелых послеоперационных осложнений при перитоните является образование кишечных свищей. Тяжесть такого осложнения обусловлена рецидивом острого воспаления, незаметно нарастающими расстройствами гомеостаза, трудно поддающимися коррекции. При анализе причин развития кишечных свищей следует вновь обратиться к особенностям течения воспаления в брюшной полости. Характеризуя процесс воспаления в брюшной полости, на первое место следует поставить поверхностные висцериты, которые хорошо известны, но трудно поддаются лечебной коррекции при традиционном закрытом ведении брюшной полости. Особенно это касается тонкой кишки, где встречаются кишечные
свищи. Висцериты следует делить на очаговые и диффузные. При этом нельзя расценивать очаговый висцерит только как очаг воспаления на определенной площади, поскольку воспаление часто распространяется и в глубину органа. Это выражается тотальной лейкоцитарной инфильтрацией мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки кишки. В процесс вовлекаются лимфатические узлы. В узлах и слизистой оболочке тонкой кишки образуются очаги некроза, которые, распространяясь, переходят в диффузный процесс и взаимно поддерживают воспаление в глубоких и поверхностных слоях кишки или одного из пораженных органов. Клинически, как правило, висцериты проявляются видимыми макроскопическими изменениями, инфильтрацией, отеком и гиперемией тонкой кишки, легким слипанием брюшины. При локальном развитии этот вид воспаления в тонкой кишке не требует дополнительного лечения. Однако реальную опасность представляет собой срастание воспаленных петель тонкой кишки с краями послеоперационной раны, что чаще приходится наблюдать у больных послеоперационным перитонитом и полным нагноением операционной раны или после эвентрации. Среди причин, приводящих к образованию кишечных свище.» кроме естественного воспалительного процесса, не последнее мест ' занимают развившаяся ранняя спаечная кишечная непроходц° мость и технические ошибки, допущенные в ходе операции и послеоперационном периоде. Роль ранней спаечной кишечной непроходимости в развитии кишечных свищей увеличивается при наличии тесного сращения петель кишечника с краями операционной раны. Последующее истончение стенок кишки и растяжение краев раны ведут к образованию небольшого дефекта в стенке кишки, который в короткий срок превращается в большой губовидный свищ, требующий оперативного вмешательства. К техническим ошибкам, способствующим образованию кишечных свищей, следует отнести десерозирование петель кишечника без последующего ушивания дефектов, располжение неподвижных дренажных систем, тампонов в тесном соприкосновении с петлями кишки. Грубое извлечение этих дренажных трубок и тампонов приводит к подтягиванию прилежащей петли, ущемлению в контрапертурном отверстии и развитию кишечного свища. Дополнительным фактором образования кишечных свищей является послеоперационный стойкий парез кишечника, который способствует образованию кишечного свища при наличии одного из описанных выше факторов. Острые язвы желудка и, реже, кишечника мы наблюдали в 2,7% случаев. У большинства больных с острыми язвами желудочно-кишечного тракта осложнение впервые проявлялось кровотечением различной степени тяжести. Проблема образования острых язв желудочно-кишечного тракта остается актуальной и вызывает особый интерес у исследователей. Остановимся лишь на ряде известных причин, способствующих образованию острых язв. Язва является полиэтиологическим заболеванием и развивается при следующих основных причинах: 1) расстройство кровообращения и лимфообращения; травматическое повреждение же"-лудка и кишечника; 3) развитие инфекции в органе; 4) нарушение обмена веществ; 5) тяжелый перитонит, являющийся пусковым моментом для развития острых язв желудка и кишечника.
Одним из наиболее тяжелых осложнений распространенного перитонита в 2% случаев является сепсис. Входными воротами при этом осложнении чаще бывает первый участок поражения тканей инфекционным процессом с размножением микробов. Распространение инфекции из очага поражения происходит гематогенным или лимфогенным путем или одновременно обоими путями. При распространении инфекции гематогенным путем обычно поражаются вены. Лимфогенный путь распространения инфекции из очага более редок, так как играет роль фильтрующий барьер (лимфатические узлы, где микроорганизмы задерживаются и уничтожаются). Решающее значение в возникновении сепсиса имеют организ) . ьНого и его реактивность. На развитие сепсиса оказывают лияние анатомо-физиологические условия и состояние иммунобиологических сил организма. Из моментов, неблагоприятно дей-гтВуюших на реактивность организма, следует отметить следую-ие: 1) шок. острую и хроническую анемию; 2) истощение большого в связи с предшествующими заболеваниями, недостатком питания, авитаминозом и др.; 3) нарушения обмена веществ и эндокринных функций. Большое значение для исходов инфекционных процессов, в том числе и септических, имеет состояние обезвреживающей функции системы фагоцитирующих макрофагов. При острой гнойной инфекции, каковой является распространенный перитонит, все органы, богатые ретикулоэндотелиальной тканью (печень, почки, селезенка и др.). активно участвуют в дезинтоксикации организма, фагоцитируя микробы и разрушая токсины. В этих условиях имеет место токсинемия, вызывающая тяжелую интоксикацию, приводящая к тяжелым нарушениям функций, а затем к нарушению морфологического строения паренхиматозных органов. Развитию сепсиса при распространенном перитоните способствуют тяжелые изменения белкового, углеводного, витаминного баланса, кислотно-основного состояния. Тяжелая интоксикация ведет к значительному нарушению функции кроветворных органов и развитию анемии. Из изложенного ясна чрезвычайная сложность патогенеза сепсиса при перитоните. Происходящие в организме изменения, их динамика зависят от множества различных факторов и их сочетаний, для правильной оценки которых требуется динамическое наблюдение за состоянием физиологических функций и изменениями клинической картины у больных перитонитом.
К следующим трем группам осложнений послеоперационного периода при распространенном перитоните относятся пневмония (9,3%), послеоперационные вентральные грыжи (4%), поздняя спаечная кишечная непроходимость (2,7% наблюдений). Они играют меньшую роль в структуре летальности в послеоперационном периоде.
ВАРИАНТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Изучение благоприятных и неблагоприятных исходов лечения больных различными формами перитонита, развития осложнении Дает возможность врачу контролировать изменения в системе гонеостаза характере инфекции, иммунологического статуса больных и т. д. Знание этих и ряда других факторов дает возможность вРачу наладить адекватное интенсивное лечение. Но в хирургии тяжелой инфекции существуют такие пограничные состояния, когда хирург должен один или совместно с коллегами решить в«прос об изменении лечения в связи с угрозой возникновения послеоперационного осложнения. В таких ситуациях, которые процессе лечения даже одного больного перитонитом могут встрр чаться не один раз, чаще всего врач опирается на собственный или коллективный опыт коллег. Диагноз послеоперационного осложнения рождается чаще всего через определенный, подцас длительный период наблюдений за больным, через анализ субъективных и объективных факторов. В это время обычно проводится лечение по обычной схеме без учета вобможного осложнения послеоперационного течения перитонита. Применение алгоритмов в прогнозировании результатов лечения больных перитонитом наиболее эффективно при машинном анализе с использованием электронно-вычислительной техники Однако, несмотря на участившиеся публикации по проблеме построения машинного прогноза, возможности его ограничены из-за двух отрицательных моментов: 1) отсутствия подходящих для прогнозирования послеоперационных осложнений программ; 2) слабой оснащенности практических медицинских учреждений электронно-вычислительной техникой. Для построения прогностических таблиц в хирургической практике мы широко применяем прогнозирование послеоперационных осложнений по факторам риска возникновения этих осложнений с последующей оценкой их по критерию Стьюдента. Общие принципы построения прогноза по этому критерию проходят ряд последовательных этапов: 1) поиск и выделение факторов риска возникновения послеоперационных осложнений; 2) вычисление доверительных границ с целью подтверждения их отбора; 3) определение ряда средних ошибок соответственно предполагаемым группам наблюдения; 4) подсчет и последующая оценка критерия Стьюдента. Поиск и выделение факторов риска возникновения послеоперационных осложнений — процесс несложный и заключается в подсчете относительного среднего числа нагноений, эвентраций и других осложнений в зависимости от установленных причин иди условий. Для практического выполнения этих задач ниже приведены примеры их выполнения. Как правило, выявленные факторы риска с их относительными величинами имеют приблизительное, недостоверное значение. Поэтому для каждого фактора риска вычисляют доверительные границы с целью подтверждения их отбора по формуле:
лб1га, где Р — частота нагноения (%) в группе больных с данным фактором риска; t — коэффициент достоверности; m — ошибка показателя. Средние ошибки показателей в различных группах наблюдений вычисляют по формуле: Р(ШО-Р)
е р _ частота осложнения нагноения, а п — число наблюди в каждой группе. Критерий Стьюдента (t) вычисляют по формуле: 4 _ + mi -е р,__ условная средняя вероятность развития осложнения прИ наличии данного фактора риска (%), Р2~ условная средняя вероятность развития осложнений по всей исследуемой группе (%), mi и гпг — средние ошибки в двух группах наблюдений соответственно. Факторы риска чаще рассматриваются как отдельные случаи, не связанные друг с другом. После определения критерия Стьюдента определяется вероятность безошибочного прогноза развития послеоперационного осложнения. При коэффициенте достоверности t = 2 вероятность безошибочного прогноза составляет 95%, а при t = 3 равна 99%. Таким образом, наиболее достоверное увеличение числа послеоперационных осложнений возникает при t не менее 2. Для простоты подсчета фактора риска необходимо вводить показатель наглядности. Последний высчитывается относительно максимально высокого цифрового критерия Стьюдента (при t= 3), который принимается за 100%. Для прогнозирования развития послеоперационных осложнений в настоящее время могут быть избраны многие показатели гомеостаза организма больного. В более ранних наших работах мы описывали возможность прогнозирования послеоперационной раневой инфекции [Гостищев В. К., 1984]. Основой для построения прогноза были выбраны факторы риска, характеризующие особенности клинического течения заболевания. При этом разница в оценке полученного клинического признака возникла после математического анализа. Так, например, в общем обиходе практической хирургии давно принято считать, что такой фактор риска, как избыточная подкожная жировая клетчатка, является предпосылкой в развитию нагноения в ране. Полностью отрицать это нельзя. В то же время при математическом анализе после подсчета критерия Стьюдента оказалось, что t = 1,64, т. е. в общем прогнозе развития послеоперационных раневых осложнений он играет существенную роль в небольшом числе случаев (44%). Определенную ценность при дальнейшем изучении возмож-°стей прогнозирования дает выявление различных тенденций в показателях крови больного человека. Интерес представляет ди-*амика некротических тел у больных с неосложненным и осложненным течением послеоперационного периода. Отмечено, что со-ДеРЖание некротических тел (в единицах) у больных с осложнен-1м и неосложненным течением послеоперационного периода, пфекционными осложнениями на фоне исходного высокого уров-1 я н^кротических тел до операции составило 21,0±0,71, выявлен рост этих показателей уже в первые сутки после операции 23,69+1,24. В это же время при неосложненном течении
чество некротических тел в крови заметно уменьшилось с 19 6е;
Известную роль в развитии послеоперационных осложнена играют не только вирулентность и количественный состав микроб ного возбудителя, но и уровень реактивности организма боль ног о.
Наиболее точными критериями оценки реактивности является определение содержани Т- и В-лимфоцитов. Не менее ценные сведения об иммунологическом статусе можно получить, применяя совокупность более простых показателей. Простота и широкая доступность этих методов позволяют применять их в лечебном учреждении любого ранга, не снижая информативности об истинном иммунологическом статусе больного. Вместе с другими лабораторными исследованиями иммунологические показатели могут оказаться полезными для определения прогноза послеоперационных осложнений еще до операции. Для определения прогноза были изучены показатели иммунологической реактивности организма, описанные ранее. У всех больных определялись бактерицидная активность кожи (БАК), фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН), динитрохлорбензоло-вая накожная проба (ДНХБ), накожная иммунологическая реакция Розенталя (НИР), бактериофиксирующая активность крови (БФА). Определенный интерес в прогностическом плане представляет также проведение сравнительных параллелей между изменением приведенных тестов и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Итоговые показатели изменений в пробах при неосложненном течении перитонита и развитии послеоперационных осложнений различны. Для большей достоверности ожидаемых результатов мы сочетали применение внутрикожных и накожных проб, таких как НИР, ДНХБ, с изучением фагоцитарной активности крови (ФАН, БФА) и кожи (БАК), одновременно определяя степень интоксикации (ЛИИ) в различных группах больных. Обшим итогом проведенных исследований явилась существенная в большинстве случаев статистически достоверная разница показателей среди больных с ожидаемыми послеоперационными осложнениями и без них. Лишь при определении фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови отмечена общая тенденция к снижению показателей в группе больных с послеоперационными осложнениями. Полученные результаты свидетельствуют о тяжелых нарушениях иммунологического статуса у больных с предполагаемыми послеоперационными осложнениями инфекционного характера. Обнаруженные изменения реактивности организма крайне редко сопровождались клиническими проявлениями. У больных с развившимися послеоперационными осложнениями перед лечением был выявлен более высокий ЛИИ периферической крови (3.32+0.23)- еМ у больных с острой хирургической патологией. Накожные и,-Трикожныс пробы с неспецифическими аллергенами способствовали выявлению у больных с предполагаемым послеоперационным осложнением изменений в Т-системе иммунитета (пробы ЛНХБ, НИР), а также низкой функциональной подготовки соединительной ткани к хирургической агрессии. Такие изменения, свидетельствующие об общем снижении иммунологической реактивности у больных с ожидаемыми послеоперационными осложнениями, неизбежно вели к снижению показателей бактерицидной активности кожи (проба БАК) —от 86,27+1,7 до 69,12+0,87. До операции в крови больных с развившимися в последующем послеоперационными осложнениями обнаружено снижение показателя завершенности фагоцитоза до 70,6+0,8 (при норме 72,8+1,5%), значительное уменьшение бактериофиксирующей активности крови до 0,174+0,013. Для снижения процента ошибочных выводов была подготовлена прогностическая таблица, по которой проведена оценка значимости каждого теста как фактора риска. Определив конкретную значимость каждого фактора риска, мы получили возможность использовать их как критерии прогнозирования послеоперационных осложнений. Все факторы риска для наглядности были оценены в процентах. За 100% принят тест, изменяющийся у всех больных с послеоперационными осложнениями. Все остальные факторы оценивались и сравнивались с вышеуказанными. В табл. 35 выделены показатели наглядности для каждого примененного теста. На основании выделенных показателей наглядности произведен подсчет их суммы в группе больных с осложнениями и закончивших лечение без них. При полечете суммы факторов риска принимались во внимание только Таблица 35. Прогностическая оценка значимости факторов риска развития послеоперационных осложнений
|1'РИТ.]ЦИП те из них, которые были равны или ниже нормальных Цифровы данных 2-й строки таблицы. Максимальная сумма показателей наглядности у больных неосложненным течением послеоперационного периода оказалась равной 69 баллам. В группе больных с осложненным течением послеоперационного периода' сумма показателей наглядности ко лебалась от 104 до 115 баллов при развитии послеоперационной пневмонии, от 118 до 202 баллов — при развитии раневых послеоперационных осложнений, от 162 до 209 — при развитии послеоперационного перитонита. В наблюдаемой группе больных в результате развития осложнения после операции был один летальный исход (0,6%). Сумма показателей наглядности в этих случаях составила 184 балла Проведенная система прогнозирования послеоперационных осложнений оказалась эффективной в 98,8% случаев. Таким образом, комплексное изучение иммунной системы больного перед операцией не только позволяет констатировать имеющиеся изменения, но и может оказаться пригодным для прогнозирования развития послеоперационных осложнений. В предыдущих главах наряду с разбором причин развития перитонита, послеоперационных осложнений анализировались усло&ия выполнения релапаротомии и ее роль в комплексе интенсивной терапии. Однако решиться на выполнение релапаротомии при развитии послеоперационных осложнений после плановых операций хирургу не так просто. Еще труднее определить показания к релапаротомии при распространенном перитоните из-за особенностей его течения. В связи с частой необходимостью решить вопрос о том, делать или не делать релапаротомию при перитоните, целесообразно разработать критерии, отличающиеся достаточно высокой статистической достоверностью. Релапаротомия, по образному выражению В. С. Савельева, пользуется дурной славой среди хирургов, главным образом вследствие высокого процента летальности, который достигает 70— 80%. С развитием хирургии, анестезиологии и реаниматологии релапаротомия перестала быть операцией отчаяния, а является реальной возможностью лечить больного. Об этом свидетельствует возведение релапаротомии в ранг плановой операции при ряде хирургических заболеваний, в частности при мезентериальном тромбозе. Неудовлетворительные исходы после релапаротомии вызваны не самим характером вмешательства, а сроком его выполнения, так как операция обычно производится поздно даж опытными хирургами. Таким образом, важнейшим вопросом в этой проблеме явля ется срок выполнения релапаротомии. Идеальным представля ется выполнение релапаротомии в первые часы появления осло нений. Однако это время часто упускается хирургами как вслед ствие психологических причин, так и из-за отсутствия четк «изнаков, на основании которых можно убедительно высказаться пользу повторной операции. Известно, что осложнения, возникшие после операции на органах брюшной полости, часто протекают без явных симптомов катастрофы и маскируются теми сдвигами в системе гомеостаза, которые сопровождают любую операцию на органах брюшной полости. Поиск достоверных факторов риска был разделен на два этапа. На первом этапе осуществлялся ретроспективный анализ клинических симптомов в послеоперационном периоде у баи ых, V которых производилась операция на органах брюшной полости. Особому анализу и оценке подвергнуты истории болезни тех больных, которым в этот период производили релапаротомию. Во втором периоде на основании полученных результатов производилось прогнозирование срока релапаротомии. Анализ послеоперационных осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств, показал, что в 68,6% случаев релапаротомия была обусловлена тактическими и техническими ошибками в ходе первой операции, в 23,8% случаев — первой причиной и понижением реактивности организма; в 2,3% случаев— запушенными заболеваниями в связи с поздней госпитализацией и неудавшейся санацией брюшной полости, в 5,3% случаев релапарогомия была произведена ошибочно. Наиболее частыми причинами релапаротомии в этот период, по нашим данным, были прогрессирующий перитонит (70,9%). кишечная непроходимость (13,6%), кровотечение в свободную брюшную полость или в желудочно-кишечный тракт (9.1 %). При ретроспективном анализе установлено, что первыми ранними признаками, сопутствующими появлению осложнений, были эмоциональная подавленность больных, усиление одышки, боли в области сердца, нелокализованные боли в грудной клетке. От момента появлении этих симптомов до установления показаний к релапаротомии проходило от i до 6 сут. Однако ни один хирург не может установить показаний к повторной операции только на основании вышеописанных признаков. Поэтому интерес представляет сопутствующая абдоминальная симптоматика. ^ больных с послеоперационными осложнениями, потребовавшими релапароточии, были обнаружены такие факторы риска, как подъем температуры тела выше средней исходной (36,4°С) — f "4,8% больных, отсутствие перистальтики —у 90,8%, сухой!3£1К.Г~ У 89,5%, тахикардия (средняя исходная 85 в минуту) — • *Р'5%, лейкоцитоз выше среднего показателя (10,6• 10^/л> — У °3,2%, увеличение СОЭ выше 19 мм/ч — у 69,7%, усиление олей в животе -- у 38,2%, повышение содержания мочевины крови — у 34.8% больных. Кроме того, в небольшом проценте " >чаев к моменту релапаротомии обнаружены снижение количе-в d.общего белка крови, изменения электролитного состава кро-■ *Дцнако эти показатели не имели закономерного постоянства. Перечисленные показатели обусловливали степень тяжести больных, поэтому мы условно обозначили их как показатели жести состояния (ПТС). На основании появления ПТС выст-^ лялись показания для повторной операции. Выделенные ПТС Е соответствовали по своей ценности наглядности и их срокам поя * ления. Для этого была проведена статистическая обработка териала для создания таблицы наглядности каждого фактоп" по критерию Стьюдента. Известно, что наиболее ранним признаком любого после операционного осложнения является повышение температуры те ла. Однако отмечено, что этот симптом не является типичным толь ко для больных с послеоперационными осложнениями, а может быть результатом послеоперационной аутоагрессии. В связи с этим достоверным считался подъем температуры до 37,9°С, особенно в тех случаях, когда имелись размахи между утренней и вечерней температурой, достигающие 0,6—1°С. Такая температура наблюдалась у 94,8% больных и была оценена в 100 баллов. Произведены расчеты с целью выявления признаков, наиболее активно влияющих на прогноз заболевания во всей группе. Статистический анализ показал, что для прогнозирования осложнений и релапаротомии наиболее важным фактором являются выявленные у больных злокачественные новообразования и технические или тактические ошибки. Другие признаки часто имели второстепенное значение. Определив ценность ПТС и показателя наглядности (ПН), мы высчитали сумму ПН и определили минимальный показатель, определяющий целесообразность релапаротомии. Последний перед релапаротомией равнялся 190 баллам. Ретроспективный анализ данных у больных с ошибочно произведенной релапаротомией (у 5,3%) позволил определить, что у всех на 3—4-е сутки послеоперационного периода имелись признаки, симулирующие осложнения. Однако математическая переоценка симптомов не дала сумму в 190 баллов. В ряде случаев клиническая картина осложнений, развившихся в брюшной полости, после первой операции возникает внезапно. В таких ситуациях нет сомнений в необходимости релапаротомии. Наиболее часто осложнения развиваются исподволь. Только динамическое наблюдение за больными позволяет выявить и критически оценить первые симптомы, свидетельствующие о послеоперационном осложнении. Известно, что независимо от характера первой операции на органах брюшной полости наибольше количество осложнений появляется в ближайшие 3—4 сут. 1'Р расчетах выявили, что некоторые показатели тяжести состояни больных развивались уже на 1—2-е сутки, а остальные лиш накладывались на них. Таким образом, к моменту релапаротомии у 65,5% ^ольнь этот показатель превышал 290 баллов, у 22,7% превышал баллов, у 6,5% равнялся 190 баллам и у 5,3% релапаротомия овершена ошибочно. В последней группе больных сумма показателей наглядности не превышала 170 баллов. Полученные данные были проверены после создания таблиц наглядности. В этот период релапаротомия произведена 14 больным (1,9%)- Релапаротомия, выполненная в ранние сроки развития осложнения, позволила своевременно устранить ее главную причину. Во время операций мы не наблюдали запущенных случаев разлитого перитонита, а лишь начальные и локализованные его формы. Летальность среди повторно оперированных составила 28,6%. Среди причин, приведших к смерти после релапаротомии, у 4 больных были тромбэмболия легочной артерии — у 1 больного, прогрессирующий гнойный перитонит — у 1 и несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза — у 1 больной. Снижение процента летальности можно объяснить уменьшением срока от момента появления первых признаков осложнения до релапаротомии, который в среднем равнялся 9 ч. К моменту повторной операции сумма ПН в этой группе больных колебалась от 240 до 290 баллов. На наш взгляд, ценным является и то, что на основании представляемых расчетов удалось обоснованно отказаться от релапаротомии у 26 больных при расхождении мнений у оперирующих хирургов. 'В этой группе 2 больных умерли в результате развития у одной больной острой почечной недостаточности, а у другого — надпочечниковой недостаточности. У остальных больных мы выявили обширное нагноение ран, что потребовало их дренирова- ния. Таким образом, система прогнозирования срока релапаротомии или отказа от нее с использованием разработанных критериев достаточно эффективна и может с успехом применяться хирургами.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; просмотров: 178; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.224.246.203 (0.071 с.) |