Клинические формы дисфункции синоатриального узла

1.постоянная синусовая брадикардия с частотой 45—50 в 1 мин в покое

2.остановка/отказ СА узла, длительная или кратковременная (синусовые паузы 2—2,5с)–sinusarrest

3.повторяющаяся СА блокада, или блокада выхода из СА узла (синусовые паузы 2—2,5 с)–exitblock

4.медленное и нестойкое восстановление функции СА узла после электрической /фармакологической дефибрилляции или кардиоверсии, а также после спонтанного прекращения приступа наджелудочковой тахикардии

5.повторные чередования синусовой брадикардии и пауз более 2,5—3 с пароксизмами фибрилляции /трепетания предсердий либо предсердной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии)

Методы диагностики СССУ:

· Поверхностная ЭКГ

· Холтеровское мониторирование ЭКГ

· Велоэргометрия (с предварительной отменой антиаритмических препаратов за 3-5 суток до исследования)

· Чреспищеводная электрокардиостимуляция (с предварительной отменой антиаритмических препаратов за 3-5 суток до исследования)

Диагностика СССУ с помощью Чреспищеводной электрокардиостимуляции

· Протокол исследования –определяются:

· Время восстановления синусового узла (ВВФСУ)

· Корригированное время восстановления синусового узла (КВВФСУ)

· Относительное время восстановления функции синусового узла (ОВВФСУ)

· Эффективный рефрактерный период АВ соединения (ЭРП АВC)

· Точка Венкебаха

Рекомедации по имплантации ЭКС при СССУ

КЛАСС I

1. Имплантация постоянного ЭКС показана пациентам сСССУ и документированными эпизодами синусовой брадикардии и частыми паузами, обусловленными САблокадой и/или остановкой синусового узла,сопровождающимися развитием симптомов(уровень доказательности: С).

2. Имплантация постоянного ЭКС показана пациентам схронотропной недостаточностью, которая приводит кразвитию клинических симптомов(уровень доказательности: С).

3. Имплантация постоянного ЭКС показана пациентам ссимптоматичной синусовой брадикардией,развившейся на фоне приема лекарственной терапии,назначенной по медицинским показаниям(уровень доказательности: С).

КЛАСС IIа

1. Имплантация постоянного ЭКС является обоснованнойу пациентов с СССУ и эпизодами снижения частотысердечных сокращений менее 40 ударов в минуту вслучаях, когда появление симптоматики четко связанос эпизодами брадикардии, даже при отсутствиидокументированного свидетельства развитиясинусовой брадикардии на момент обследования(уровень доказательности: С).

2. Имплантация постоянного ЭКС является обоснованнойу пациентов с синкопальными состоянияминеуточненной этиологии при условии развитияклинически значимых признаков нарушения функциисинусового узла, выявленных или индуцированных спомощью электрофизиологического исследования(уровень доказательности: С).

КЛАСС IIb

1. Имплантация постоянного ЭКС может бытьвыполнена у пациента с незначительно

выраженными симптомами и постояннойчастотой сердечных сокращений менее 40

ударов в минуту при пробуждении (уровень доказательности: С).

КЛАСС III

1. Имплантация постоянного ЭКС не показана упациентов с СССУ при отсутствии клиническойсимптоматики(уровень доказательности: С).

2. Имплантация постоянного ЭКС не показана пациенту ссимптомами, предполагающими брадикардию, ноимеющими документальное подтверждение развитиясимптомов при отсутствии брадикардии(уровень доказательности: С).

3. Имплантация постоянного ЭКС не показана в случаесинусовой брадикардии, развившейся при приемелекарственных препаратов, не являющихсяжизненноважными для данного пациента(уровень доказательности: С).

Приложение.

Алгоритм неотложной ААТ ЖЭС высоких градаций и неустойчивой ЖТ

• Лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг (возможно развитие побочных эффектов, преимущественно со стороны центральной нервной системы - судороги) или

• Амиодарон по схеме: струйно медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут или

• Пропранолол (обзидан) 2,5-5 мг (0,25% - 1-2 мл) в/венно медленно на физиологическом растворе

Примечание:

• На фоне ОИМ и при ХСН с ФВ<35% препаратами выбора становятся амиодарон и пропранолол

• У больных с патологией щитовидной железы предпочтительны соталол или бета-адренобокаторы (пропранолол).

• У больных с аритмогенной димплазией ПЖ препаратом выбора является соталол

• После кардиохирургических вмешательств наиболее эффективны амиодарон, соталол, бета-адреноблокаторы

Алгоритм неотложной помощи при устойчивой ЖТ.

• ЭИТ- при невозможности немедленной ЭИТ

• лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг

• нет эффекта – ЭИТ либо новокаинамид 500-1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно (10% - 5 – 10 мл на физ. растворе) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце мезатона (фенилэфрина) 1% р-р 0,1-0,3-0,5 мл); на фоне введения препаратов калия (калия хлорид, панангин)

• нет эффекта - ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно медленно

• нет эффекта – ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин)

Двунаправленная веретенообразная ЖТ.

• Медленное внутривенное введение 2 г магния сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или

• ЭИТ на фоне введения магния сульфата.

 

ФЖ или ТЖ.

• Все мероприятия проводятся на фоне непрекращающейся СЛР.

• Немедленное проведение ЭИТ

• При невозможности немедленной ЭИТ – нанести прекардиальный удар и начать СЛР по стандарту «Внезапная смерть» до проведения ЭИТ

• При неэффективности ЭИТ или асистолии 0,5—1 мг (1 мл 0,1% р-ра) адреналина в 10 мл 0,9% р-ра NаСL в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий), в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены) или внутрисердечно с последующей ЭИТ;

• Введение адреналина можно повторять каждые 3-5 минут;

• при сохранении или рецидивировании ФЖ после вышеперечисленных мероприятий повторные дефибрилляции с последовательным введением ААП

• лидокаин в/в медленно 80-120 мг (4-6 мл 2% р-ра) с последующим капельным введением (200-400 мг на 200 мл физ. р-ра или калий-поляризующей смеси 30-40 капель в минуту);

• амиодарон по схеме: медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% -6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут

• магния сульфат медленно внутривенно 2 г

• пропранолол (обзидан) 2,5-5 мг (0,25% - 1-2 мл) в/венно медленно на физиологическом растворе

• новокаинамид 500-1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно (10% - 5 – 10 мл на физ. растворе) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (только при отсутствии амиодарона и лидокаина!)

Примечание

• препараты кальция не улучшают прогноз и оказывают повреждающее действие на миокард, поэтому применение кальция хлорида (в дозе 2—4 мг/кг в /в струйно) ограничено ситуациями точно установленных гиперкалиемии, гипокальциемии и интоксикации блокаторами кальциевых каналов

• при остановке кровообращения в случае невозможности ЭКГ диагностики - мероприятия по стандарту “Фибрилляция желудочков”

Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS.

· ЭИТ

· Если нет показаний к немедленной ЭИТ

· лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг

· нет эффекта – АТФ 10 мг внутривенно болюсом (только в условиях стационара);

· нет эффекта – ЭИТ или

· новокаинамид 500-1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце мезатона 1% р-р 0,1-0,3-0,5 мл) на фоне введения препаратов калия (калия хлорид, панангин);

· нет эффекта – ЭИТ или

· амиодарон по схеме: медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% -6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут

Техника проведения ЭИТ.

· оксигенотерапия;

· ЭКГ контроль сердечного ритма;

· контроль дыхания;

· провести премедикацию: фентанил 0,05 мг в/в, либо промедол (тримеперидин) 10 мг в/в, при отеке легких – морфин 1 мг п/к; при исходном угнетении дыхания - анальгин 2-2,5 г внутривенно;

· при сохранении сознания в амбулаторных условиях - медикаментозный сон: диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания; при возникновении неотложной ситуации в стационаре - тиопентал натрий 2% раствор 20-30 мл в/в медленно (под контролем АД);

· при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии – начинать с 50 Дж, при неэффективности – увеличивать мощность разряда в 2 раза;

· при фибрилляции предсердий, моноформной желудочковой тахикардии – со 100 Дж, при неэффективности – увеличивать мощность разряда в 2 раза

· при полиформной ЖТ, ФЖ – с 200 Дж (из расчета 3 Дж/кг для взрослых и 2 Дж/кг для детей); при неэффективности – увеличивать мощность разряда в 2 раза;

· использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

· в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной клетке;

· наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности;

· при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

· интервалы между разрядами желательно 1 мин

· при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

· при отсутствии эффекта ввести внутривенно препарат, показанный при данной аритмии и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

· максимально допустимая мощность разряда для взрослых - 360 Дж (5 Дж/кг), у детей при повторных кардиоверсиях используют разряд мощностью 2 Дж/кг;

 

Принципы неотложной терапии наджелудочковых нарушений ритма.

· Экстренное восстановление синусового ритма показано при тахиаритмии, вызывающей клинически значимые нарушения кровообращения: артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастание СН, отек легких, неврологическая симптоматика

· При относительно стабильной гемодинамике - медикаментозно. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния – ЭИТ.

· При невозможности или наличии противопоказаний к восстановлению ритма, следует добиться нормосистолии для стабилизации гемодинамики

· При стабильной гемодинамике немедленное (амбулаторное) медикаментозное восстановление синусового ритма показаны только при повторных пароксизмах с уже известным эффективным препаратом. В остальных случаях – интенсивное наблюдение и плановое лечение.

· При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановлением синусового ритма) показана госпитализация после стабилизации гемодинамики. В случае сохранения симптоматики – экстренная транспортировка в стационар, продолжая выполнение манипуляций по стабилизации гемодинамики.

Рекомендации по лечению ПНЖТК с узкими комплексами QRS (предсердная, АВ узловая и АВ ортодромная реципрокная).

· Начальное лечение - вагусные приемы

· Гемодинамически нестабильные пациенты: ЭИТ

· У гемодинамических стабильные пациентов - медикаментозная в/в/терапия: аденозин, АК или БАБ.

· Преимущества аденозина: быстрое и кратковременное действие. Опасно: при БА, при нарушениях АВ проведения. Действие ослабляют: теофиллин, потенцируют: дипиридамол, карбамазепин Введение допустимо в стационарных условиях

· преимущества БАБ или АК: возможность продолжения профилактического према.

Рекомендации по неотложной помощи ПНЖТК с широкими комплексами
(Антидромная РАВУТ, ТП при WPW или ВЖБ).

· Гемодинамически нестабильные пациенты: ЭИТ

· У гемодинамических стабильных пациентов - медикаментозная в/в терапия: новокаинамид или соталол рекомендованы как основная терапия,

· Приемлем также амиодарон. Амиодарон предпочтителен у пациентов с дисфункцией ЛЖ и ЗСН.

Основная литература

1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 (в библиотеке 150 экземпляров).

2. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров)

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови: - М.: Мед. Лит., 2001. – 512 с.

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2002. – 464 с.

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2004. – 432 с.

6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 362 с.

7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.10. Диагностика болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. Лит., 2005. – 384 с.

8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство:В3 т. Т.3. Кн.1. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996. – 464 с.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство:В3 т. Т.3. Кн.2. – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1997. – 480 с.

 

 

Дополнительная литература

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 1997. Т1. – 704 с.

2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2т. - К.: Здоров`я, 2002. Т2. – 992 с.

3. Горбачев В.В. Практическая кардиология. – Мн.: Выш.школа. – 1997. – т. 1 – 2.

4. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Национальные рекомендации / Мрочек А.Г. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 84 с.

5. Инфаркт миокарда: диагностика и лечение: пособие для врачей / Л.З. Полонецкий [и др.]; под ред. Л.З.Полонецкого. – Мн.: ДокторДизайн, 2005. – 112 с.

6. Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с.

7. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М., 1997. – 528 с.

8. Руководство по кардиологии / Н.А. Манак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др.; Сост. И ред. Н.А. Манак. – Мн.: Беларусь, 2003. – 624 с.

9. Руксин В.В. Неотложная кардиология. – СП., 1998. – 471 с.

10. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно – методическое пособие для студентов III – VI курса. – Гомель. – 2008. – 239 С.