Между антибиотиком и человеком в обязательном порядке должно находится важнейшее промежуточное звено: врач, который лечит человека антибиотиком.

 

Я УКОЛОВ НЕ БОЮСЬ

 

«Я прививки не боюсь:

Если надо – уколюсь!

Ну, подумаешь, укол!

Укололи и – пошел...»

С.В. Михалков

 

Начнем с констатации элементарного – любое лекарственное вещество, дабы определенное лечебное действие оказать, должно, для начала, попасть в человеческий организм. Лекарство можно нанести на кожу, его можно выпить (вариант – съесть), можно поставить клизму или ввести свечу, можно, в конце концов, уколоть. «Уколоть» – это по‑нашему, по‑человечески. На медицинском языке указанный процесс называется «инъекция». По большому счету, под инъекцией понимают любое введение в организм жидкости с помощью шприца.

Инъекции бывают разные, но наиболее часто встречаются три их разновидности – подкожные (п/к), внутримышечные (в/м) и внутривенные (в/в). Воздействие препарата на организм начинается только после того, как он (препарат) попадает в кровь. Под кожей сосудов значительно меньше, чем непосредственно в мышце, поэтому эффект от введения наступит заметно позже, а эффект инъекции – почти мгновенный.

Суть подкожной инъекции – игла и, соответственно, лекарство вводятся под кожу (между кожей и мышцей). Это необходимо в тех случаях, когда немедленный эффект от лекарства не нужен. Так, например, вводится знаменитый инсулин, именно п\к делается подавляющее большинство прививок. Наиболее удобно делать п\к инъекции в те участки человеческого тела, где кожа легко оттягивается и берется в складку – бедро, боковая поверхность живота, плечо, под лопатку.

Внутримышечные инъекции – самые распространенные. Тысячи жителей нашей страны, говорящие: «укол я и сам (сама) сделать могу», – имеют в виду в\м введения лекарств. Излюбленное место для этих инъекций – ягодицы (попа), хотя возможны варианты (плечо, бедро). В\м вводят большинство антибиотиков, витамины, спазмолитики, жаропонижающие средства. В силу своей простоты и быстроты, именно в\м введения чаще всего используют врачи и фельдшеры скорой помощи – снять боль, «сбить» температуру, понизить давление, успокоить.

Внутривенно – это всегда серьезно. Требуется быстрое лечебное действие, вводятся активные препараты. В\в инъекции, чисто технически довольно сложны, но для квалифицированной медсестры и тысяч наркоманов они не представляют собой чего‑то из ряда вон выходящего. В\в введение во временном аспекте может быть коротким (лекарства шприцом медленно вводится в вену – медики говорят «струйно»), но бывают ситуации, когда объем лекарственного средства велик или препарат лучше действует при очень медленном введении в сильно разведенном виде – тогда ставят капельницу – с помощью специальной системы для инфузий (инфузия – это, по‑медицински, как раз и есть введение больших объемов жидкости).

Тремя перечисленными видами инъекций выбор не ограничиваются. С диагностической целью некоторые вещества вводят внутрикожно (в/к) – так, например, ставится проба на инфицирование туберкулезом – знаменитая и всем знакомая реакция Манту, так выясняют, а нет ли повышенной чувствительности к антибиотикам, обязательную в/к пробу делают перед введением лечебных сывороток, например, противодифтерийной. Бывают и другие инъекции – в полость сустава при некоторых артритах, в спинномозговой канал при менингитах, непосредственно в нервные стволы при обезболивании (например, в стоматологии).

Как‑то уж так повелось, что лечение с помощью уколов общественное мнение однозначно рассматривает как более эффективное, в сравнении с микстурами и таблетками. Кстати, именно с инъекциями часто связана потребность в госпитализации – ну что это за лечение в больнице, если не поставить несколько капельниц – таблетки ведь можно и дома глотать.

В то же время, с любыми уколами связан целый ряд опасностей, осложнений и неприятностей. И иглы, и шприцы, и лекарства, и инъекции делают люди. Люди могут ошибаться. От ошибок никто не застрахован, но кое‑какая информация может оказаться совсем не лишней.

 

– Уколы – неприятно, больно, страшно.

– Лечится уколами всегда дороже, чем таблетками. При этом речь идет не только о непосредственной цене конкретного лекарства, но и о резко увеличивающихся затратах на оплату труда медицинских работников (теоретически, наличие бесплатного государственного здравоохранения делает этот пункт для конкретного человека не актуальным).

– Риск заноса инфекции – если, к примеру, стафилококк может попасть в организм человека как угодно (и через рот, и воздушно‑капельным путем, и при инъекциях), то целый ряд болезнетворных микроорганизмов передаются только через кровь, а самые известные среди них – вирусный гепатит В и СПИД. Понятно, что первооснова этих болезней – человеческий фактор – нарушения стерильности при проведении инъекций, недостаточное обследование доноров при производстве препаратов, которые делаются из крови.

– «Технические» осложнения – ввели «не туда» или «не то» (нечаянно, отвлеклись, не получилось, так получилось).

– Местные реакции тканей, от красноты и болезненности в месте инъекции, до абсцессов, которые потом вскрывают.

– Непосредственные общие реакции на введения – могут быть связаны со специфическим или побочным действием конкретного препарата (например, «горячий укол» хлористого кальция) и часто бывают очень неприятными.

– Аллергические реакции – не редкость и при приеме таблеток, но лекарство, введенное инъекционно, вызывает реакцию более сильную и более быструю, вплоть до самого страшного варианта аллергии – анафилактического шока.

 

С учетом семи перечисленных пунктов становится понятной наметившаяся во всем мире тенденция к тому, чтобы максимально ограничить количество инъекций. Лучшие фармакологи ведущих фирм видят свою задачу в том, чтобы создать препараты быстро и эффективно действующие при приеме через рот. Полностью отказаться от инъекций вряд ли удастся, особенно при лечении неотложных состояний, но свести к минимуму количество, предельно сузить показания – это задача вполне посильная.

К огромному сожалению, главным фактором, часто не позволяющим отказаться от ненужных уколов, является общественное мнение, образ мышления конкретного рядового нашего соотечественника.

Примеры народной мудрости: «уколы лучше, чем таблетки», «врач который не назначил уколы, лечить не умеет», «приехала скорая – даже ничего не укололи», «наш невропатолог очень невнимательный – пошла к нему на прием, так он даже витамины поколоть не назначил».

Врач, хочет, чтоб его любили, уважали и ценили. Если для любви и уважения следует назначить капельницу – удержаться от соблазна очень тяжело.

Если врач приписал уколы и не помогло – значит не судьба... Если врач назначил таблетки и не помогло – значит надо было уколы назначать. Только так, и не иначе.

Бороться с общественным мнением дело почти безнадежное. У Вас болит голова? Мы Вам назначим магнезию. Поверьте, после 5 уколов боли в области ягодиц будут настолько сильными, что про головную боль Вы забудете автоматически. Вы хотите витаминов? В1 и В6 через день в/м. Ради Бога.

Кому охота доказывать, что современные антибиотики позволяют 80 – 90% воспалений легких вылечить без инъекций; что витамины группы В прекрасно всасываются из кишечника, и колоть их следует только тогда, когда кишечник не работает; что ни в одном современном зарубежном справочнике нет указаний на то, что глюконат кальция следует вводить в/м; что любимый народом «Гемодез» уже давно нигде в мире не производят.

Особенно остро стоит проблема инъекций применительно к детям. Именно уколами детей пугают и именно про уколы начинают говорить с врачом в тех случаях, когда назначенные внутрь лекарства не приносят мгновенного облегчения.

Благодаря детскому «не хочу» появились и появляются современные лекарства с приятным вкусом – в виде суспензий, капель, сиропов, жвачек, «сосательных» конфет – лишь бы согласились, лишь бы не причинять ребенку ненужную боль.

В то же время, успехи современной фармакологии не являются достоянием широких народных масс и, передающуюся от поколения к поколению веру в чудодейственные уколы, очень трудно поколебать. А у замотанного писаниной, запуганного начальством и уставшего от бытовых проблем врача нет ни сил, ни времени, ни желания проводить разъяснительную работу, которая, к тому же, часто оказывается безрезультатной. Поэтому, диагностировав воспаление легких, врач с легким сердцем назначит уколы.

Нельзя не отметить, что вера больного, его убежденность в правильности лечения, его доверие к врачу – важнейшие ступеньки на пути к выздоровлению. И, как это ни парадоксально, но инъекции очень часто вызывают не только боль, но и формируют благоприятный психоэмоциональный фон, способствуя большей эффективности терапии (как тут не позавидовать американцам, у которых на каждого терапевта по психотерапевту).

Итогом же настоящей главы является вывод о том, что любые инъекции лекарственных препаратов имеют совершенно определенные показания:

– Необходим немедленный лечебный эффект.

– Лекарственное средство не может быть введено через рот, потому, что разрушается в желудочно‑кишечном тракте или не всасывается в кровь.

– Лекарство можно выпить, но сделать это нельзя – отсутствие сознания, рвота, или просто уже упомянутое нами детское «не хочу».

– Конкретный лечебный эффект конкретного препарата более выражен или более продолжителен при инъекционном введении.

 

СТРАШНЫЙ ДОКТОР

 

«Они не только стреляют из пушки по воробьям, но и не попадают в воробьев.»

Р. Фишер

 

Взаимоотношения ребенка и медицины базируются на теоретической подготовке в домашних условиях. Наиболее распространенный учебник на эту тему – знаменитая книга К.И. Чуковского «Доктор Айболит». Гениальный доктор – идеал врача в детском восприятии: дает шоколадки, потчует гоголем‑моголем, иногда ставит градусники. Сложные оперативные вмешательства, например, пришивание ножек зайке, выглядят весьма безобидно. Ничего плохого (страшного и болезненного) доктор своим пациентам не делает, что вызывает в отношении Айболита повышенную любовь детского населения и патологическую зависть практических врачей‑педиатров.

Реальная жизнь – реальные болезни и реальные больницы – вносят свои коррективы. Милая сказочная теория уступает место практике. Большинство контактов с медициной – боль, страх, неудобства и другие маленькие и большие неприятности.

Вечный вопрос – кто виноват? Почему ребенок и врач с трудом находят взаимопонимание? Почему сплошь и рядом дети испытывают страх и антипатию по отношению к медицинским работникам? Почему доктор Айболит хороший, а наш врач Мария Ивановна плохая?

Ответы на поставленные вопросы имеют своей основой целый ряд объективных и субъективных факторов. Вначале поговорим о факторах объективных, о тех вещах, в отношении которых улучшить существующую ситуацию практически невозможно.

Итак, уже на этапе профилактики болезней (еще раз подчеркну – не лечения, а только профилактики) система наблюдения за ребенком предусматривает взятие клинического анализа крови, осмотры участкового педиатра и врачей‑специалистов, а также профилактические прививки. Взять кровь безболезненно невозможно, прививки без уколов – мечта, ну разве что вакцина против полиомиелита приятное исключение. А осмотр отоларинголога, а страшная темная комната в кабинете окулиста, а невропатолог с молотком в руках?

Что уж говорить о болезнях! И без того плохо, а тут еще бесконечные уколы, клизмы, заглядывания в рот, щупанья живота, горькие лекарства и все время рядом со страхом, рядом с болью, рядом с запретами и ограничениями суетятся люди в белых халатах.

Субъективных факторов значительно больше. И разговор о них будет, разумеется, более подробный, ведь имеются вполне реальные возможности воздействия на существующее положение вещей.

Ключ к пониманию: в многократно упомянутой нами системе «врач‑ребенок» существует важнейшее промежуточное звено – родители и лица, приближенные к последним (дедушки‑бабушки, дяди‑тети, братья‑сестры).

Совершенно очевидно, что до контакта с медициной осуществляется внутрисемейная подготовка, а после контакта – опять‑таки внутрисемейный «разбор полетов». Исходная концепция – вполне логична. Ну какому здравомыслящему родителю придет в голову сказать ребенку: «сейчас мы пойдем в поликлинику, где тебе сделают больно». Человеку очень важно быть, или, по крайней мере, казаться хорошим, если не в собственных глазах, то уж наверняка в глазах окружающих. Обозначенное общее правило, применительно к собственным детям, повсеместно и неукоснительно выполняется. Плохим может быть кто угодно – противный дядя врач, нехорошая тетя, которая уколола пальчик – но никогда не могут быть плохими мама и папа.

Отсюда первая проблема – прямое противопоставление добра (мамы, папы) и зла (врачей и медсестер).

Вторая проблема в том, что, несмотря на все родительские попытки хорошими быть, быть хорошими не получается. Хотя бы потому, что обманывать ребенка долго не удается. Пообещали, что не больно и не страшно, а было и больно и страшно.

Третья проблема – проблема непосредственного контакта врача и ребенка. Индивидуальный подход, нахождение общего языка, выявление и учет конкретных особенностей характера – все это требует от врача «всего» трех вещей: желания, умения и времени. На первый взгляд весьма парадоксальным выглядит тот факт, что при избытке умений и желаний, фактор времени оказывается решающим. Но это только на первый взгляд. Попробуйте найти общий язык, когда за дверью кабинета очередь, или когда в перспективе 20 вызовов на дом. Добрый дедушка профессор всегда лучше «просто врача», и не просто лучше, а лучше в три раза. Почему? Да потому, что по отношению к отдельно взятому ребенку у него: 1) больше опыта; 2) больше знаний и 3) больше времени.

Банальная фраза «время – деньги» одинаково актуальна и в банковском деле и в здравоохранении. Сумма, которую зарабатывает врач в единицу времени настолько смехотворна, что даже мысль о необходимости в течение 20 минут уговаривать Петю открыть рот тоже кажется смешной.

Еще одна проблема и опять связанная с материальным благополучием, как здравоохранения, так и народонаселения. Очень и очень многие болезненные и неприятные методы терапии могут быть абсолютно равноценно заменены приятными, безболезненными, но значительно более дорогими вариантами лечения. Болезненные уколы антибиотиков в 70‑80% случаев оказываются не нужными. Те же препараты можно назначать внутрь в виде сладких микстур. Но стоимость этих препаратов (как правило, импортных) нередко оказывается в 2‑3 раза выше, чем лечение уколами. Садистские процедуры, вроде банок и горчичников, распространенные, кстати, исключительно на территории бывшего СССР, по логике должны быть заменены разнообразными физиопроцедурами, квалифицированным лечебным массажем. Мы уже не говорим о стоматологии – уникальной области медицины, в которой доброта или, наоборот, «страшность» врача напрямую зависят от кармана родителей пациента.

Особый разговор – необходимость уложить ребенка в больницу. Вот уж где есть чего бояться! То маму не пускают, то не разрешают есть любимые бананы, то кровь берут каждый день. А уколы? Какое бы место не болело до лечения, но через 2‑3 дня попа болит гораздо сильнее. А причина всему – все те же люди в белых халатах.

 

Где же выход? Есть ли он вообще? Как все‑таки добиться того, чтобы врач и ребенок были добрыми друзьями? Позволим себе в этой связи небольшое лирическое отступление, которое касается не столько родителей, детей и врачей, сколько организаторов здравоохранения.

Врач и для ребенка, и для родителей ребенка должен быть своим, близким человеком. С которым общаются не только когда плохо, но и, хотя бы иногда, в те дни, когда хорошо.

В идеале врача ребенку не государство должно назначать (именно так и происходит, когда речь идет об участковом педиатре), а родители должны выбирать. Логично в этой связи, чтобы труд такого врача оплачивался самими родителями, а не государством. Но это все теория: 90% всех детских болезней – болезни инфекционные, а лечение инфекционных болезней в индивидуальном порядке законом запрещено. Поэтому теоретически проблемы индивидуального подхода, врача‑друга, взаимосвязи умений, желаний, квалификации и оплаты труда вроде бы не сложно решить, хотя бы для той части населения, которая может оплачивать услуги врача. Но практически это невозможно потому, что, пропагандируемый в последнее время институт семейных врачей, на самом деле получается полусемейным, поскольку врач – человек государственный (бюджетный), а значит бедный, ограниченный во времени и думающий о том, чем кормить собственных детей. Еще раз подчеркну: не государственным (частным) семейный врач, при существующих законах, быть не может, потому, что имеет полное право лечить язву желудка у папы, вегето‑сосудистую дистонию у мамы, но не имеет никакого права лечить ребенку понос, ветрянку или скарлатину.

Повсхлипывав по поводу несовершенства законов и глобальной бедности, вернемся к реалиям бытия.

 

Итак, цели и задачи родителей, способы реализации.

– Не только касательно медицины, но и в жизни вообще, следует добиваться того, чтобы слово «надо» употреблялось редко, но при его употреблении выполнялось обязательно. Педагогика заканчивается там, где вопли и крики способны «надо» изменить на «не надо».

– Очень важно помнить о том, что антипатия ребенка к медицинским работникам, мягко говоря, не способствует меньшей болезненности медицинских процедур. Осмотреть полость рта при любой болезни врач просто обязан, и он это сделает вне зависимости от того, захочет Маша открывать рот или нет. В последнем случае будет больно и неприятно.

– Категорически нельзя врать! Ни про то, что будет не больно, ни про то, что в больницу не положат. Нельзя давать обещаний, которые могут оказаться невыполнимыми, а потом сваливать на докторов собственные педагогические огрехи («завтра я тебя из больницы заберу»; «я не могу тебя забрать, врачиха не отпускает»).

– Ребенка в принципе лучше не запугивать, но одно дело пугать мифическими понятиями (бабой Ягой, дедом Бабаем, сереньким волчком который кусает за бочок и т.п.) и совсем другое – реально существующими явлениями. Со всей определенностью заявляю, что запугивание врачами, больницами и уколами следует рассматривать как одну из наибольших педагогических глупостей. За примерами и цитатами далеко ходить не надо: ешь, а то положим в больницу; если не будешь спать, придется делать тебе уколы; сейчас вызовем врача, тогда узнаешь, как маму не слушаться...

– Разъяснительные беседы с детьми всегда должны подчеркивать тот факт, (кстати, вполне очевидный) что данный, пусть даже весьма противный и неприятный вариант лечения, обусловлен именно болезнью, а не желаниями врача быть в свою очередь противным и неприятным.

– Даже если Вы не считаете врача добрым хорошим и ласковым, не надо ребенку об этом сообщать. Категорически недопустимо критиковать и критически обсуждать медицинских работников в присутствии детей. Нельзя заставить ребенка полюбить врача, если аналогичной любви по отношению к врачу он не наблюдает со стороны других членов семьи.

– Возьмите на себя часть запретов, ограничений и требований – пусть необходимость постельного режима и глотания горькой таблетки, потребность в определенной (но нелюбимой пище) и визите в поликлинику исходят от Вас. Постоянными ссылками на врача, из‑за которого все эти неприятности возникли, улучшить ситуацию вряд ли удастся. Но разлюбить родителей невозможно, а сформировать антипатию по отношению к доктору – очень легко.

Помогите врачу быть хорошим!