Классификация гипертонических кризов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления (АД), сопровождаемое появлением или усугублением симптомов поражения органов-мишеней (мозг, сердце, почки, глаза) и, возможно, вегетативной симптоматикой.

 

Ключевые моменты в определении гипертонического криза:

 

1. Бессимптомное повышение АД — это не гипертонический криз, поэтому никаких срочных мер предпринимать не требуется. Именно симптомы поражения органов-мишеней (кардиальные, церебральные и др.) определяют тактику вмешательства и выбор способа лечения!

2. Не имеет значения, какое АД (систолическое или диастолическое) повысилось.

3. Не важно до каких цифр поднялось АД (хотя нередко в зарубежных источниках в качестве диагностического критерия гипертонического криза упоминается уровень диастолического АД 120 мм рт. ст. и более)

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Наибольшее признание получила классификация, согласно которой гипертонические кризы делятся на осложнённые и неосложнённые.

Осложнённый гипертонический криз отличается от неосложнённого не уровнем АД, а наличием острого (или прогрессирующего) заболевания (органного поражения), что и является решающим в выборе тактики ведения больного.

Дополнительная информация

За рубежом широко используют лабетолол (в России недоступен) — 100-200 мг перорально. Начало действия 30-60 минут, длительность действия 2-12 часов. Побочные эффекты: АВ-блокада, бронхоспазм.

Допустимо применять клонидин (клофелин, гемитон) 0,075 мг под язык или внутрь. Минусы — выраженные побочные эффекты: резкое снижение АД, вялость, сонливость, сухость во рту, задержка жидкости, брадикардия и др. Противопоказания: гиперчувствительность, СССУ, АВ-блокада II-III степени.

Нежелательно использовать папаверин и другие спазмолитики, как препараты с низкой эффективностью. Кроме того, папаверин ухудшает мозговой кровоток за счёт расширения мозговых сосудов и усиления локального отёка мозга, что ведёт к увеличению вероятности развития инсульта.

Гипертоническая энцефалопатия

Препараты выбора — нитропруссид натрия и лабеталол. Препараты, угнетающие сознание и повышающие внутричерепное давление, использовать не следует.

Слишком быстро снижать АД при гипертонической энцефалопатии нельзя, поскольку при этом ишемия головного мозга может усугубляться.

В большинстве случаев состояние улучшается в течение нескольких часов после снижения АД. Если неврологические симптомы остаются, диагноз следует пересмотреть.

Неврологические осложнения гипертонического криза

Неврологические осложнения гипертонического криза включают инсульт, в том числе эмболический, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние

При инсульте снижать артериальное давление следует крайне осторожно, даже если оно очень высокое. Поскольку внутричерепное давление (ВЧД) повышается из-за отека мозга или внутримозгового кровоизлияния, церебральное перфузионное давление (ЦПД) поддерживается за счет повышения среднего АД (АДср): ЦПД = АДср - ВЧД. При субарахноидальном кровоизлиянии происходит выраженный спазм сосудов вокруг зоны кровотечения. Снижение АД в этих условиях может приводить к снижению церебральной перфузии и ишемии головного мозга; при субарахноидальном кровоизлиянии эта ишемия носит очаговый характер.

С другой стороны, при субарахноидальном кровоизлиянии и геморрагическом инсульте очень высокое АД повышает риск повторного кровотечения.

Необходимо оценить, требуется ли хирургическое вмешательство, например при субарахноидальном кровоизлиянии или опухоли головного мозга.

Артериальное давление при инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии надо снижать очень осторожно, поскольку иначе возможно снижение кровотока в тех областях головного мозга, которые и так страдают от ишемии.

Рекомендуется следующая тактика

· АД менее 180/105 мм рт. ст. снижения не требует

· Если АД от 180/105 до 230/120 мм рт. ст. сохраняется более 60 мин, начинают лечение

· Если АД более 230/120 мм рт. ст. сохраняется более 20 мин, начинают лечение.

 

Лечение следует проводить под тщательным наблюдением, часто требуется мониторинг внутричерепного давления.

Целевое АД — от 160/100 до 175/110 мм рт. ст. у лиц, раньше не страдавших артериальной гипертензией, и от 180/100 до 185/120 мм рт. ст. у больных артериальной гипертензией.

Препараты выбора — лабеталол и нитропруссид натрия.

Нимодипин — это антагонист кальция с умеренным гипотензивным действием, его используют при субарахноидальном кровоизлиянии. Если АД снижается недостаточно, добавляют нитропруссид натрия или лабеталол.

Препараты, напрямую повышающие церебральную перфузию, а следовательно, и внутричерепное давление, использовать не следует.

Ишемия миокарда

Потребность миокарда в кислороде зависит от АД, ЧСС и постнагрузки. Повышение АД может вызывать ишемию миокарда и осложнять течение инфаркта миокарда.

Назначают нитраты и бета-адреноблокаторы. Если АД снижается недостаточно, добавляют нитропруссид натрия. При инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии проводят антитромботическую терапию и при показаниях — реперфузию миокарда.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления (АД), сопровождаемое появлением или усугублением симптомов поражения органов-мишеней (мозг, сердце, почки, глаза) и, возможно, вегетативной симптоматикой.

 

Ключевые моменты в определении гипертонического криза:

 

1. Бессимптомное повышение АД — это не гипертонический криз, поэтому никаких срочных мер предпринимать не требуется. Именно симптомы поражения органов-мишеней (кардиальные, церебральные и др.) определяют тактику вмешательства и выбор способа лечения!

2. Не имеет значения, какое АД (систолическое или диастолическое) повысилось.

3. Не важно до каких цифр поднялось АД (хотя нередко в зарубежных источниках в качестве диагностического критерия гипертонического криза упоминается уровень диастолического АД 120 мм рт. ст. и более)

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Наибольшее признание получила классификация, согласно которой гипертонические кризы делятся на осложнённые и неосложнённые.

Осложнённый гипертонический криз отличается от неосложнённого не уровнем АД, а наличием острого (или прогрессирующего) заболевания (органного поражения), что и является решающим в выборе тактики ведения больного.