![]() Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Пациенты с тяжелым течением хронического заболевания почек, с терминальной стадией почечной недостаточности или находящиеся на гемодиализе
В субпопуляции пациентов с тяжелым течением ХБП (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2), с терминальной стадией почечной недостаточности или находящихся на гемодиализе, сведения относительно предпочтительного хирургического вмешательства или ЧКВ достаточно противоречивы. Выполнение хирургического вмешательства сопровождается лучшей выживаемостью больных с отсутствием серьезных неблагоприятных событий в отдаленный период наблюдения, тем не менее, внутригоспитальная смертность и частота развития осложнений достаточно высоки. Абсолютно противоположную ситуацию наблюдают при использовании ЧКВ. Таким образом, выбор оптимальной стратегии по реваскуляризации миокарда должен основываться на данных, касающихся общего состояния пациента, а также прогнозов относительно средней продолжительности его/ее жизни. Менее инвазивная тактика должна быть выбрана у наиболее слабых больных, с выраженными функциональными нарушениями. В исследованиях не было доказано превосходство элютинг-стентов над непокрытыми, поэтому они не должны рутинно применяться у больных данной группы. Напротив, существуют достоверные сведения о том, что ХБП является независимым прогностическим фактором развития тромбозов в (очень) отдаленные периоды наблюдения после постановки элютинг-стентов (ОР 3,1–6,5). Кандидаты на проведение трансплантации почек должны быть обследованы на предмет ишемических изменений в миокарде, и лиц с выраженным течением ИБС не следует лишать положительных эффектов, которые им может предоставить реваскуляризация миокарда. Следует отдавать предпочтение ЧКВ с установкой непокрытых стентов, если предполагается, что операция по пересадке почки будет выполнена в течение 1 года. Профилактика контраст-индуцированной нефропатии Всем больным ХБП при предстоящей диагностической катетеризации должна быть назначена профилактическая гидратация физиологическим раствором, которую необходимо начинать, как минимум, за 12 ч до диагностической ангиографии и продолжать, по крайней мере, в течение 24 ч после ее выполнения. Такая тактика позволит снизить риск развития контраст-индуцированной нефропатии (табл. 17). ОМТ перед введением контраста предусматривает применение статинов, ингибиторов АПФ или сартанов и b β-адреноблокаторов [123].
Хотя раздельное проведение диагностических и интервенционных процедур позволяет уменьшить количество используемого контрастного вещества (а значит, и степень его воздействия на организм пациента), многократные повторные катетеризации увеличивают риск возникновения эмболических осложнений в сосудах почек. Поэтому у больных ХБП и диффузным атеросклерозом рекомендован так называемый «единый инвазивный подход» (диагностическая ангиография с последующим безотлагательным выполнением ЧКВ), но при условии, что общий использованный во время обеих процедур объем контрастного вещества не превышает 4 мл/кг. Риск возникновения контраст-индуцированной нефропатии существенно возрастает, если значение соотношения «объем контраста (мл/кг)/СКФ» превышает 3,7 [124]. У пациентов, перенесших АКШ, до сих пор не доказана эффективность профилактики контраст-индуцированной нефропатии с применением фармакологических средств (клонидин, фенолдопам, натрийуретический пептид, N-ацетилцистеин) [125] и гемодиализа, проведенного перед выполнением вмешательств [126]. В табл. 18 перечислены специфические рекомендации для пациентов с легким и умеренным течением ХБП. Таблица 17. Рекомендации по профилактике развития контраст-индуцированной нефропатии
1Представленные рекомендации имеют отношение лишь к соответствующему типу контрастных веществ; ФВ – фракция выброса; ФК СН – функциональный класс СН
Таблица 18. Специфические рекомендации по ведению пациентов с легким/среднетяжелым течением хронического заболевания почек
9.3. Реваскуляризация миокарда у пациентов, которым показано оперативное лечение на клапанном аппарате сердца Коронарная ангиография рекомендована всем больным с нарушениями клапанного аппарата сердца, которым показана их хирургическая коррекция, за исключением пациентов молодого возраста (мужчины < 40 лет и женщины пременопаузального возраста), у которых отсутствуют факторы риска по развитию ИБС, а также тех ситуаций, когда риск от применения ангиографии превышает ее ожидаемые диагностические результаты (например, при расслаивающей аневризме аорты) [141]. В общей сложности, у 40 % больных с патологией клапанного аппарата сердца имеется сопутствующая ИБС. Показания для одновременного проведения оперативного вмешательства на клапанах сердца и АКШ у пациентов данной группы перечислены в табл. 19. Следует отметить, что у пациентов с заболеваниями клапанного аппарата сердца и сопутствующей тяжелой ИБС одновременное выполнение АКШ и операции по замене искусственного аортального клапана сопровождалось снижением частоты возникновения ИМ, смертельных исходов в периоперационный период, а также уменьшением показателей смертности и заболеваемости в отдаленный период наблюдения по сравнению с теми больными, у которых не провели одновременное АКШ [142]. Хотя при таких комбинированных оперативных вмешательствах показатель смертности несколько выше (1,6–1,8 %), чем при отдельно выполненной операции по замене искусственного аортального клапана. В целом, распространенность патологии клапанного аппарата сердца растет с увеличением возраста пациентов. В такой ситуации с возрастом накапливаются факторы риска для проведения комбинированных оперативных вмешательств. Следствием таких изменений может стать ситуация, когда у больных, у которых требуется комбинированная операция по замене клапана и АКШ, кумулятивный риск может оказаться слишком высоким даже для выполнения какого-либо одного из вмешательств. В данном случае были разработаны альтернативные методики с применением «гибридных» подходов, которые включают в себя комбинацию из запланированного вмешательства по замене клапана и последующего проведенного в плановом порядке ЧКВ по обеспечению реваскуляризации миокарда. Тем не менее, данные относительно эффективности применения таких «гибридных» подходов весьма ограничены и представлены отдельными клиническими наблюдениями или сериями схожих клинических случаев. Кроме того, у таких пациентов с высоким риском оперативных вмешательств возможно выполнение транскатетерной имплантации аортального клапана [144].
Таблица 19. Рекомендации относительно проведения комбинированных оперативных вмешательств (операции на клапанном аппарате сердца и АКШ)
1 Определение тяжелой митральной регургитации представлено в Рекомендациях ЕОК по патологии клапанного аппарата сердца (Eur. Heart J. – 2007. – 28. – 230–268 или www.escardio.org/guidelines). 9.4. Сопутствующее поражение сонных/периферических артерий
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 196; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.125.169 (0.006 с.) |