Протокол наблюдения за подростками.

Кратность наблюдения 1 раз в 3-6 мес:

– скорость роста, динамика веса, АД;

– оценка динамики полового развития;

– костный возраст 1 раз в год;

– 17ОНР, тестостерон (для девочек), АРП;

– УЗИ органов малого таза;

– УЗИ надпочечников и яичек (при длительной декомпенсации).

Особого внимания требуют подростки с ВДКН, поскольку в этот возрастной период определяется потенциальная фертильность пациентов и реализуется ростовой потенциал. Передозировка глюкокортикоидных препаратов в данной возрастной группе приводит к конечной низкорослости пациентов. В связи с пубертатаными особенностями метаболизма кортизола в подростковом периоде очень сложно добиться адекватного подавления гиперандрогении, не вызывая при этом симптомов передозировки. Поэтому кратность наблюдения за подростками с ВДКН должна составлять 3 месяца. В данной возрастной группе возможен переход на пролонгированные препараты глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон). Критериями адекватности терапии служат динамика роста и веса, а также скорость прогрессии полового развития. Как гиперандрогения, так и ятрогенный гиперкортицизм приводят к задержке полового развития.

В случае длительной декомпенсации заболевания необходимо применение дополнительных методов обследования. Для исключения развития вторичных аденом проводится УЗИ надпочечников. У мальчиков дополнительно проводится УЗИ яичек с целью выявления гиперплазии эктопированной надпочечниковой ткани в яичках. Наличие вторичных аденом в надпочечниках или объемных образований в яичках требуют ужесточения контроля гиперандрогении. В таких случаях или повышается доза гидрокортизона или пациент переводится с терапии гидрокортизоном на пролонгированные препараты глюкокортикоидов.

Периоды длительной передозировки глюкокортикоидных препаратов могут вызывать осложнения, к которым относятся ожирение, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. В детском и подростковом возрасте данные осложнения не требуют дополнительных методов обследования, а в лечении, помимо коррекции глюкокортикоидной терапии, применяется диетотерапия и физические нагрузки.

Во все возрастные периоды, кроме грудного возраста, для коррекции минералокортикоидной терапии используется уровень активности ренина плазмы, который необходимо поддерживать на верхней границе нормы. Длительная передозировка минералокортикоидных препаратов приводит к стойкой артериальной гипертензии и снижению уровня ренина. В таких случаях снижение дозы кортинеффа нужно проводить под контролем активности ренина плазмы, т.к. нормализация артериального давления может происходить медленно и даже потребовать временного назначения гипотензивной терапии (используются блокаторы кальциевых каналов).

Повышение активности ренина плазмы даже при отсутствии электролитных изменений диктует необходимость увеличения дозы минералокортикоидов.

Лечение острых состояний

Дети с дефицитом 21-гидроксилазы имеют хроническую надпочечниковую недостаточность, следовательно, не могут ответить на стресс адекватным выбросом глюкокортикоидов. Увеличение дозы глюкортикоидов необходимо у детей с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы при присоединении интеркурентных заболеваний с гипертермией выше 38 ̊С, при гастроэнтеритах с обезвоживанием, при хирургическом лечении и при серьезных травмах. Повышения дозы глюкокортикоидов не требуется в случае психоэмоциональных и физических нагрузок. Дети с классическими формами ВДКН должны иметь при себе информацию о своем заболевании и получаемой терапии.

При развитии адреналового криза требуется парентеральное введение глюкокортикоидов.

Схема ведения пациентов с адреналовым кризом: самостоятельно, до госпитализации - гидрокортизон 25 – 50 мг в/м.

Госпитализация в стационар:

1) Гидрокортизон (гидрокортизон суспензия, солу-кортеф) 100 мг/м² - болюсно

2) NaCl 0,9% + глюкоза 5-10% 450-500 мл/м² – в 1 час, затем 2-3 л/м²/сут

3) Гидрокортизон 100 - 200 мг/м²/сут, в/в капельно на 1-2 сутки

Контроль калия, натрия, глюкозы, АД, ЧСС – каждые 2 часа.

Нормализация состояния, калия, натрия – переход на в/м введение гидрокортизона с постепенным снижением и переходом на пероральные препараты. Флудрокортизон назначают при дозе гидрокортизона < 50 мг/сут.

 

Хирургическое лечение

Вне зависимости от строения наружных половых органов при дефиците 21-гидроксилазы дети с кариотипом 46ХХ воспитываются в женском поле. Феминизирующая пластика проводится на первом году жизни в специализированных стационарах, имеющих опыт проведения данного лечения и специализированную команду хирургов, анестезиологов и эндокринологов.

Адреналэктомия может быть предложена в редких случаях у пациенток с неконтролируемой гиперандрогенией и/или бесплодием при условии достаточной комплаентности.

 

Врожденный гипотиреоз (ВГ, МКБ-10 Е03.1) – гетерогенная группа заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы (ЩЖ) либо их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде.

 

Эпидемиология

Распространенность ВГ колеблется от 1 случая на 4.000-5000 новорожденных в Европе, Северной Америке, до 1 на 6.000-7.000 новорожденных в Японии, у лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко. У девочек заболевание встречается в 2 раза чаше, чем у мальчиков (соотношение 2:1).

 

В связи с достаточно ограниченными сроками, в которые необходимо диагностировать заболевание и начать лечение перед эндокринологами всегда стояла проблема поиска оптимальной системы ранней диагностики и лечения ВГ.

Скрининг на ВГ позволяет диагностировать заболевание в первый месяц жизни ребенка, наличие высокоэффективных лекарственных форм для заместительной терапии (препараты левотироксина), позволяют проводить заместительную терапию в максимально физиологическом режиме и в оптимальной дозировке.

Целесообразность проведения неонатального скрининга на ВГ заключается в следующем:

высокая частота встречаемости ВГ (в европейских странах 1:3000-1:4000 новорожденных);

лечение начатое в первые дни жизни предотвращает грубую задержку умственного развития;

клинические проявления заболевания появляются после 3-х месяцев жизни;

высокая чувствительность метода;

лечение дешевое, простое, очень эффективное;

высокая экономическая эффективность

 

Этиология ВГ

ВГ - достаточногетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, ЩЖ или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде. В последние годы в связи с развитием молекулярной биологии взгляды на этиологию многих форм ВГ изменились.

Установлено, например, что дефект рецептораТТГ приводит к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и формированию в большинстве случаев врожденного зоба. В подавляющем большинстве случаев (85-90%) имеет место первичный ВГ, в основе которого лежит дисгенезия ЩЖ, причем случаи эктопии ЩЖ встречаются чаще (35-42%), чем полное ее отсутствие (агенезия – 22-42%) или гипоплазия (24-36%). На сегодняшний день идентифицированы 3 транскрипционных фактора, участвующих в закладке и дифференцировке ЩЖ — PAX-8, TTF-1 и TTF-2. Доказана роль TTF-1 в наличии агенезии ЩЖ, тяжелых пороков легких и передних отделов мозга. TTF-2 необходим для нормального морфогенеза ШЖ (миграция ЩЖ и зарастании твердого неба). Кроме того, TTF-2 регулирует экспрессию тиреоглобулина и тиреоиднойпероксидазы в ЩЖ, как и PAX-8. Существуют семейные случаи заболевания ВГ с аутосомно-рецессивным типом наследования (до 10%). Заболевание сопровождается увеличением ЩЖ с раннего возраста. Гораздо реже (5-10% случаев) встречается вторичный ВГ, проявляющийся изолированным дефицитом синтеза ТТГ, или пангипопитуитаризмом. В последние годы внимание исследователей привлечено к редкой форме гипотиреоза, связанного с резистентностью тканей к тиреоидным гормонам, описано наследование этого признака, как по аутосомно-рецессивному, так и аутосомно-доминантному типам. Неонатальный скрининг при этой форме заболевания невозможен, так как уровень ТТГ, тиреоидных гормонов находится чаще всего в пределах нормы. Обсуждается вопрос о возможности трансплацентарной передачи аутоантител к ЩЖ от матери к плоду и развитие у ребенка вследствие этого ВГ.

Особой формой гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаше всего имеет место в регионах эндемичных по недостатку йода. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденного может приводить использование матерью во время беременности тиреостатических (и других препаратов), приводящих к нарушению синтеза тиреоидных гормонов ЩЖ плода. Транзиторный гипотиреоз может возникнуть и в результате незрелости системы органификации йода, особенно у недоношенных, незрелых новорожденных.

 

Патогенез ВГ

В основе любой формы ВГ лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Гипотироксинемия приводит к развитию дисметаболизма, снижению скорости протекания окислительных процессов, активности ферментативных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости, накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем организма. Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребенка страдает центральная нервная система. Низкий уровень тиреоидных гормонов, особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, снижает накопление липидов, гликопротеидов в нервной ткани, что в конечном итоге вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах нейронов, проводящих путях мозга. Следствием этих патологических процессов является развитие умственной отсталости, задержка психофизического развития ребенка.

Установлена тесная зависимость между сроками начала заместительной терапии и индексом интеллектуального развития ребенка в дальнейшем. Благоприятное умственное развитие можно ожидать только при начале лечения в первый месяц жизни ребенка.

 

Клиническая диагностика ВГ

До начала эры скрининга на врожденный гипотиреоз, широкого внедрения в клиническую практику радиоиммунологических методов определения гормонов в сыворотке крови, диагноз ВГ ставился на основании клинических, анамнестических данных, что приводило к достаточно позднему началу заместительной терапии.

Типичная клиническая картина ВГ у новорожденных, детей первого месяца жизни, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдается всего в 10-15% случаев. Наиболее типичными признаками заболевания в ранний постнатальный период являются:

- переношенная беременность (более 40 недель)

- большая масса тела при рождении (более 3.500 гр.)

- отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, "распластанным" языком;

- локализованные отеки в виде плотных "полушечек" в надключичиных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;

- признаки незрелости при доношенной по сроку беременности

- низкий, грубый голос при плаче, крике

- позднее отхождение мекония

- позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;

- затянувшаяся желтуха.

Шкала Апгар для клинического скрининга ВГ у новорожденных
Клинический признак	Количество баллов
Пупочная грыжа Отечное лицо Запоры Женский пол Бледность, гипотермия кожи Макроглоссия Мышечная гипотония Желтуха более 3 недель Шелушение и сухость кожи Открытый задний родничок Беременность более 40 недель Масса тела при рождении более 3500 гр.