Алгоритм 5.7. Клінічні критерії діагностики амілоїдозу нирок

різних стадій [2]

Латентна стадія:

— клінічні симптоми мало виражені;

— збільшення печінки, селезінки; набряки та артеріальна гіпертензія не визначаються;

— протеїнурія нестійка та незначна, збільшується після фізичних наван­тажень і простудних захворювань;

— суттєве і стійке збільшення ШОЕ;

— функція нирок не порушена;

— у біоптаті нирок — відкладення амілоїду по ходу базальних мембран прямих судин, канальців, у збираючих трубочках (рідко в клубочках)

Протеїнурична стадія:

— постійна протеїнурія (від 0,1 до 3 г білка в 1 л сечі) більш виражена при АА-амілоїдозі;

— циліндрурія, мікрогематурія (у 20% хворих), рідко лейкоцитурія;

— виражена диспротеїнемія, гіпоальбумінемія та гіперглобулінемія (збіль­шення а,-, а₂- і у-глобулінів);

— гіперфібриногенемія;

— значне збільшення ШОЕ, анемія

Нефротична стадія:

— набряковий синдром у поєднанні з масивною протеїнурією, вираже­ною гіпо- та диспротеїнемією, значною гіпоальбумінемією, гіпер-а₂-глобу-лінемією, гіпергамаглобулінемією;

— гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, гіперпребета-ліпопротеїнемія;

— різко збільшена ШОЕ, анемія;

— артеріальна гіпертензія;

— гепатомегалія і спленомегалія (в 50% хворих)

Азотемічна (термінальна) стадія:

— збільшені нирки на фоні клінічних проявів ХНН;

— мало виражений сечовий синдром, рідко гематурія;

— при AL-амілоїдозі прогресуюча ХНН спостерігається рідко, при АА-амілоїдозі — часто;

— артеріальна гіпертензія, як правило, не спостерігається;

— пневмонії, сухий плеврит, перикардит, кардіомегалія, порушення рит­му та блокади серця, гепатомегалія, спленомегалія, симптом ураження пери­феричної HC

Алгоритм 5.8. Стандарти лікування амілоїдозу нирок [2]

Крок 1

Лікування основного захворювання

1. При хронічних гнійних захворюваннях проводиться антибактеріаль­на терапія, бронхіальний дренаж і бронхоскопічна санація, а при бронхоек-тазах і хронічному абсцесі легень — хірургічне втручання; при остеомієлі­ті — консервативне чи хірургічне лікування

2. При хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс) проводиться тривала специфічна терапія

3. При ревматоїдному артриті та дифузних захворюваннях сполучної тканини проводиться комплексне лікування з застосуванням патогенетич­них базисних засобів

Крок 2

Патогенетичне лікування захворювань, спрямоване на пригнічення синтезу амілоїду:

1. Щодня (упродовж 6-12 міс) вживати 100-150 г сирої печінки (без або зі слабкою кулінарною обробкою), білки якої пригнічують утворення аміло­їду. Можна чергувати 1-2 міс. вживання сирої печінки з 2-3 міс. введенням в/м сірепару по 5 мл 2 рази на тиждень

2. Лікування амінохінолоновими препаратами (затримують синтез аміло-їдних фібрил на ранніх стадіях): хлорохін (делагіл) по 250-500 мг/добу чи гідроксихлорохін (плаквеніл) по 200-400 мг/добу впродовж 6-12 міс. і біль­ше (при ХНН ці препарати неефективні) (!)

3. Лікування імуномодулятором левамізолом (декарісом) по 150 мг/добу три дні на тиждень

4. Лікування колхіцином по 1-2 мг/добу безперервно роками (найкращий ефект спостерігається при періодичній хворобі)

5. Лікування мельфаланом по 0,25 мг/добу (рекомендують розпочинати терапію цим препаратом при первинному амілоїдозі нирок)

6. Лікування унітіолом по 5 мл 5%-ного розчину в/в 1 раз на день, на курс 30-40 ін'єкцій (впливає на дисульфідні зв'язки проамілоїду)

Лікування глюкокортикоїдами при амілоїдозі нирок протипоказане, а ци­тостатиками — малоефективне (!)

Крок З

Лікування нефротичного синдрому (див. Лікування хронічного гломе­рулонефриту), ХНН (див. Лікування ХНН), диспротеїнемії (інфузії плазми, анаболічні гормони), гіпергідратації (реополіглюкін, діуретики)

Крок 4

При прогресивному перебігу амілоїдозу нирок, неефективній консерва­тивній терапії, розвитку ХНН проводять плазмаферез, гемосорбцію і транс­плантацію нирок

 

Профілактика захворювання спрямована на запобіганню виникнення рецидивів хронічних захворювань, які викликають амілоїдоз нирок. Доціль­но застосовувати препарати, які гальмують синтез амілоїду в організмі таких пацієнтів. Хворим з амілоїдозом нирок необхідно уникати фізичного пере­вантаження, тривалого переохолодження у вологих приміщеннях.

5 .4. ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Визначення. Хронічна ниркова недостатність (ХНИ) — це симптомо-комплекс, зумовлений значним зменшенням кількості та функції нефронів, що призводить до порушення екскреторної та інкреторної функції нирок, розладу всіх видів обміну речовин, кислотно-лужної рівноваги та діяльності різних ор­ганів і систем організму.

За даними ВООЗ, у середньому щорічно від ХНН у світі вмирає 500 на 1 млн людей, в Європі — 300 на 1 млн пацієнтів. До ХНН призводить хроніч­ний пієлонефрит (39%), хронічний гломерулонефрит (21%>), діабетична нефро­патія (14%>), нефросклероз (7%>), полікістоз і амілоїдоз нирок (5%>).

Етіологія ХНН поліморфна. Основними причинами ХНН є:

1. Ураження клубочків, канальців, інтерстиції нирок, що спостерігається при гломерулонефритах, хронічному пієлонефриті, амілоїдозі та туберкульозі нирок.

2. Системні захворювання: системний червоний вовчак, системна склеро­дермія, ревматоїдний артрит, вузликовий ноліартеріїт, дерматоміозит (поліміо-зит), геморагічний васкуліт, мієломна хвороба, періодична хвороба.

3. Обструктивні захворювання верхніх (камінці, пухлини) та нижніх (аде­нома і рак передміхурової залози, стриктури уретри, аномалії шийки сечового міхура та сечовипускного каналу) сечових шляхів з приєднанням хронічного пієлонефриту, зумовленого затруднениям чи застоєм сечі в нирках.

4. Захворювання серця та судин: гіпертонічна хвороба, злоякісні АГ, сте­ноз ниркових артерій.

5. Ендокринні захворювання та порушення обміну речовин: цукровий діа­бет, подагра, гіперпаратиреоз.

6. Вроджені захворювання нирок: полікістоз, гіпоплазія, синдром Альпор-та (спадковий хронічний гломерулонефрит у поєднанні з пониженим слухом і, рідше, зором) тощо.

Поряд з цим певне значення має «уремічний стан», спричинений побічною дією препаратів (табл. 5.9).

«Уремічна» кровотеча	Аспірин Дипіридамол Саліцилати НПЗП
Пригнічення функції кісткового мозку	Азатіоприн (імуран) Хлорамбуцил Циклофосфамід
Гемоліз	Цефалоспорини Метилдопа
Дефіцит фолієвої кислоти	Тріамтерен Триметотрисульфаметоксазол
Метаболічна енцефалопатія	Фенобарбітал Препарати магнію
Периферійна нейропатія	Метаболіти нітрофурантоїну
Генералізовані судоми	Великі дози пеніциліну

Патогенез ХНН зумовлений зменшенням кількості функціонуючих не-фронів (у здоровій нирці знаходиться біля 2-х мільйонів нсфронів) і клубоч-кової фільтрації, розвитком фібропластичних процесів, які супроводжують­ся заміщенням нсфронів сполучною тканиною, збільшенням навантаження Fia функціонуючі нефрони.

Поряд із цим в організмі людини при ХНН відбуваються такі зміни [1, 13, 14, 15]:

1. Порушення видільної функції нирок, затримка продуктів азотистого обмі­ну (сечової кислоти, креатиніну, амінокислот, гуанітидину, сульфатів, фосфатів, фенолів), які викликають ураження ЦНС та значні зміни в органах і системах.

2. Порушення водного балансу.

3. Порушення електролітного обміну (гіпокаліємія, в пізніх ступенях гіпер-каліємія, гіпомагніємія, гіперкальціємія).

4. Порушення кислотно-лужного стану з розвитком декомпенсованого ме­таболічного ацидозу.

5. Активація пресорної функції нирок і розвиток АГ.

6. Порушення кровотворної функції нирок з виникненням гіпорегенера-торної анемії.

7. Гормональні порушення: збільшується синтез катехоламінів, порушуєть­ся вуглеводний обмін (гіперглікемія), утворення продукції тестостерону тес-тикулами тощо.

8. Важкі дистрофічні зміни в різних органах і тканинах. Класифікація ХНН прийнята з'їздом нсфрологів України [2004]. Виділяють 4 стадії ХНН, при яких визначається:

/ cm. ХНН: працездатність може бути збережена, відзначається підвищена втомлюваність, невелика поліурія, рівень сечовини підвищується до 10 ммоль/л, креатиніну — від 0,123 до 0,176 ммоль/л, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) <90 мм/хв > 60 мм/хв, гемоглобін — 135-119 г/л, електроліти в нормі.

II ст. ХНН: працездатність знижена, але цілком не втрачена, апетит знижений, безсоння, диспепсичні явища, поліурія, гіпоізостенурія, рівень сечовини в межах 10-17 ммоль/л, креатиніну — 0,176-0,352 ммоль/л, ШКВ < 60 мл/хв > ЗО мл/хв, гемоглобіну — 118-89 г/л, кількість натрію і калію помірно знижена.

/// ст. ХНН: працездатність втрачена, апетит різко знижений, виражений диспепсичний синдром, полінейропатія, свербіж шкіри, м'язові посмикуван­ня, серцебиття, задишка, ізогіпостенурія, поліурія, псевдонормальний діурез, рівень сечовини в крові — 17-25 ммоль/л, креатиніну — 0,352-0,528 ммоль/л, ШКФ < 30 мл/хв > 15 мл/хв, гемоглобіну — 88-86 г/л, рівень натрію і калію трохи знижений, виникає субкомпенсований ацидоз.

IVст. (термінальна) стадія ХНН: виражені диспепсичні розлади, гемора­гії, перикардит, ураження серця з розвитком ХСН, можливий свербіж шкіри, поліневрити, м'язові посмикування, мозкові розлади, олігоурія або анурія, рівень сечовини понад 25 ммоль/л, креатиніну — більше 0,528 ммоль/л, ШКФ менше 15 мл/хв, гемоглобін менше 86 г/л, гіпонатріємія, часто гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіпермагніємія, декомпенсований ацидоз.

Приклад формулювання діагнозу:

ХХН. Хронічний гломерулонефрит у фазі загострення. ХНН, терміналь­на стадія.

Клініка ХНН наведена в алгоритмі 5.9.