Жалобы на: общую слабость, головокружение, сердцебиение.

Последовательно обнаруживают другие жалобы:

1. тошнота, рвота (характер рвотных масс и их цвет – кровь розовая, темная, сгустки крови)

2. особенности отходження кала (консистенция, расцветка, примеси розовой или темной крови, мелена)

3. вздутие живота

4. изменения со стороны других органов и систем

5. изменения температуры тела

Анамнез заболевания и жизни:

Дата и время начала (в часах) заболевания

Последовательность проявления других симптомов:

а) тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая, с примесью крови), наступает ли после

рвоты облегчение;

б) характер стулу (нормальный, понос, задержка стула, наличие крови);

в) температура тела (нормальная, повышенная, в каких пределах).

Через сколько часов и куда обратился за медицинской помощью, когда доставленный

в больницу (указать часы).

Лечение к поступлению в клинику.

Возможны причины появления заболевания – связь с принятием еды и ее

характером (мясная, растительная, погрешность в диете)

Боль за грудиной при глотании, изжога, высокая температура.

У женщин – акушерско-гинекологический анамнез, дата последних месячных, были

ли они вовремя?

Наличие язвенного анамнеза, хронических заболеваний печенки.

Объективное исследование

Общие данные:

а) степень тяжести состояния больного

б) поведение больного:

- спокойное

- беспокойное– изменяет положение, стонет

в) температура тела, ускорения частоты пульса, снижения АД, ЧП, ЧД

г) состояние языка (сухой, влажный)

д) состояние зева и миндалин

е) цвет кожи (бледный, наличие венозной сетки на передней брюшной стенке)

Исследование органов брюшной полости:

осмотр живота:

a. втянутый, вздут, увеличен в объеме при асците.

б. степень участия в акте дыхания (отставание правой или левой половины живота, асимметрия живота)

пальпация живота:

а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие

новообразований, локализация, подвижная, размеры ее, в сантиметрах (очертить ее

контуры), гиперестезия кожи живота

б) наличие язвенных симптомов

в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц

симптомы Щоткина-Блюмберга, Менделя)

г) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной

перкусия живота:

а. притупление по флангам

б. увеличение печеночной тупости

в. выражен тимпанит

аускультация живота: -наличие и усиление перистальтических шумов.

прямокишечное исследование:

- определяется нависание свода влагалища, наличие инфильтрата, опухолевидных образований, кровь, слизи на перчатке, наличие геморроидальных узлов.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследование (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.

Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований

1. Лабораторные исследования крови (по скорой помощи – подсчет количества эритроцитов и гемоглобина крови, гематокрита, дефицит ОЦК), анализ кала, на скрытую кровь
2. Фиброезофагодуоденоскопия
3. Ректороманоскопия
4. Фиброколоноскопия
5. Рентгенконтрастне исследования желудка и ДПК.
6. Иригография
7. Селективная артериография
8. УЗД органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение при рака желудка, кровотечение при варикозном расширении вен пищевода, кровотечение при геморрагическом гастрите, кровотечение при синдроме Маллори-Вейса, кровотечение при гастроезофагельной рефлюксній болезни нуждаются в дифференциальной диагностике между собой, а также с кровотечением из нижнего этажа желудочно-кишечного тракта при раковой болезни кишечнике и геморрое, который усложнился кровотечением, а также с легочным кровотечением и кровотечением в плевральную и брюшную полости.

Клинический диагноз

1. Указываются нозологическая единица и форма хода заболевания, имеющиеся осложнение на основании клиникостатистической классификации (смотри «Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»).