Проведение внутрисердечных шумов при клапанных пороках

Шум	Точка выслушивания	Место проведения	Заболевание
Систолический	1 точка	Левая подмышечная область	Митральная недостаточность
Диастолический	1 точка	Не проводится	Митральный стеноз
Диастолический	2 точка	Точка Боткина-Эрба	Аортальная недостаточность
Систолический	2 точка	Сосуды шеи	Аортальный стеноз
Систолический	4 точка	Правый край грудины III-IV межреберье	Недостаточность трехстворчатого клапана

 

Сила шума зависит в основном от двух факторов: скорости движения жидкости и степени сужения. Чем больше скорость движения жидкости и степень сужения, тем интенсивнее шум; при уменьшении скорости шум может ослабевать или исчезать. По тембру шумы могут быть мягкими, дующими (чаще выслушиваются при недостаточности клапанов) или, наоборот, грубыми, скребущими, пилящими (при стенозах); иногда выслушиваются музыкальные шумы. По продолжительности различают короткие и длинные шумы, по громкости — тихие и громкие. Интенсивность шума может постепенно уменьшаться (убывающий шум) или увеличиваться (нарастающий шум). Чаще выслушиваются убывающие шумы. Нарастающий характер имеет пресистолический шум, выслушиваемый при сужении митрального отверстия в самом конце диастолы желудочков, когда начинается систола предсердий, способствующая повышению скорости кровотока из левого предсердия в левый желудочек. Форма шума определяется при фонокардиографии - графической записи звуковых явлений сердечной деятельности. По форме различают шумы ромбовидные, лентовидные, веретенообразные и пр.

Внутрисердечные шумы чаще всего наблюдаются при различных нарушениях функции сердечных клапанов, наступающих вследствие грубых анатомических изменений клапанного аппарата; дистрофических изменений в мышце сердца, в том числе в папиллярных мышцах. Такого рода шумы называются органическими, они могут быть как систолическими, так и диастолическими. Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов сужений, расширенийили появлении другой преграды, например, пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты. В зависимости от механизма возникновения различают органические шумы изгнания (возникают в результате кровотока через суженные отверстия) - диастолический шум при митральном стенозе, систолический шум при аортальном стенозе; а также шумы регургитации - диастолический шум при аортальной недостаточности, систолический шум при митральной или трикуспидальной недостаточности.

В более редких случаях внутрисердечные шумы могут быть функциональными, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушение функции клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови. Функциональные шумы в отличие от органических: 1) непостоянны, изменяются при изменении положения тела и при дыхании, часто исчезают после физической нагрузки; 2) в большинстве случаев являются систолическими; 3) обычно выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения; 4) наиболее часто выслушиваются над легочным стволом, реже - над верхушкой сердца; 5) непродолжительны, короткие; 6) не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы; 7) не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца. Все функциональные шумы условно делят на три группы:

1. Динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (например, динамические шумы при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях).

2. Анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения;

3. Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстийобусловлены разнообразными нарушениями функции клапанного аппарата, в том числе у больных с органическими заболеваниями сердца – например, относительная недостаточность митрального клапана, обусловленная расширением фиброзного кольца выраженной при дилатации левого желудочка у больных артериальной гипертензией, аортальными пороками, миогенной сердечной недостаточностью.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы хотя и появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его. К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения.

Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при сухом (фибринозном) перикардите; асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда; уремическом перикардите у больных с почечной недостаточностью; при метастазах злокачественных опухолей в перикард. Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, шелест бумаги или скрежет, царапанье. Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками:

1. Не всегда точно совпадает с систолой и диастолой, нередко выслушивается непрерывно, лишь усиливаясь во время систолы или диастолы; на протяжении короткого времени может прослушиваться в разных фазах сердечной деятельности: то во время систолы, то диастолы;

2. Не совпадает по локализации с точками наилучшего выслушивания клапанов: наиболее хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у левого края грудины в III-IV межреберьях; локализация его непостоянна и может меняться даже в течение одного дня;

3. Усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища больного вперед, так как при этом листки перикарда соприкасаются более тесно.

Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения плевральных листков, синхронного с деятельностью сердца. Плевроперикардиальный шум трения: 1) выслушивается по левому краю относительной тупости сердца; 2) усиливается на высоте глубокого вдоха; 3) ослабевает или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.

Примерные вопросы тестового контроля по теме: «Заболевания сердечно-сосудистой системы - основные понятия и методы диагностики».

Правильный ответ помечен знаком*

1. Для стенокардитических болей характерно все, кроме:

a. Локализации в области грудины;

b. Большой продолжительности (более 20-25 мин)*;

c. Иррадиации в левую руку и лопатку;

d. Купирующего эффекта нитроглицерина;

2. Выпячивание в области сердца вследствие гипертрофии его правых отделов, развивающееся в детском возрасте, называется:

a. Сердечный горб*

b. Сердечный толчок

c. Верхушечный толчок

d. Надчревная пульсация

3. Синхронная с верхушечным толчком выраженная пульсация сонных артерий носит название:

a. Пульс Квинке

b. «Пляска каротид»*

c. Симптом Мюссе

d. Симптом «червячка»

4. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн называется:

a. Ps. deficiens*

b. Ps. differens

c. Ps. inaequalis

d. Ps. irregularis

5. Для синдрома артериальной гипертензии характерен пульс:

a. Нитевидный

b. Мягкий

c. Скорый

d. Напряженный*

6. При гипертрофии и дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается:

a. Влево

b. Вправо

c. Влево и вниз*

d. Вверх и влево.

7. При эмфиземе легких определяется верхушечный толчок:

a. Разлитой

b. Ограниченный*

c. Резистентный

d. Отрицательный.

8. Сердечный толчок образуется за счет пульсации:

a. Левого желудочка

b. Правого желудочка*

c. Легочного ствола

d. Брюшной аорты

9. При топографической перкуссии правая граница ОСТ определяется:

a. III ребро по окологрудинной линии слева

b. IV межреберье по правому краю грудины*

c. V межреберье по среднеключичной линии справа

d. IV межреберье по левому краю грудины

10. Каким отделом сердца образована верхняя граница относительной сердечной тупости:

a. Правым предсердием

b. Левым предсердием*

c. Правым желудочком

d. Левым желудочком

11. III аускультативная точка находится:

a. В области верхушечного толчка

b. Левый край грудины III-IV ребро

c. На основании мечевидного отростка

d. Во II межреберье слева от грудины*

12. При повышении АД появляется:

a. акцент второго тона на III аускультативной точке

b. акцент второго тона на II аускультативной точке*

c. акцент первого тона на I аускультативной точке

d. ослабление второго тона на II аускультативной точке

 

Рекомендуемая ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ литература

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- 5-е изд., перераб.и доп.- М.: Медицина, 2001.- 592 с.

2. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум.- М., 2000. – 240 с.

3. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебн. пособ.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 304 с.

4. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика.- СПб.: Издательство “Лань”, 1999.- С. 105-119.

5. Энциклопедия клинического обследования больного. Пер. с англ.// М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.- 704 с.