Основные механизмы патогенеза

 

Хроническая болезнь почек – это снижение функции почек (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/минуту) или повреждение почек (выявляемых с помощью визуализационных методов исследования), выявляемых независимо от диагноза на протяжении более трех месяцев.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - симптомокомплекс, развивающийся в результате прогрессирующей гибели более 75% нефронов. Для ХПН характерно медленно прогрессирующее течение с неблагоприятным исходом.

В основе патогенеза развития и прогрессирования ХПН рассматривается теория интактных нефронов: сохранившиеся клубочки берут на себя функцию тех нефронов, которые погибли (1:4) - в результате клетки увеличиваются в размерах, возрастает диаметр капилляров. Уцелевшие нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту значительно большее количество растворимых веществ, чем нормальные нефроны, для чего им необходимо увеличить объем выводимой мочи. На ранних стадиях ХПН нарушается способность почек к концентрации мочи, развивается никтурия, полиурия. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развиваются изостенурия, а затем гипостенурия. В терминальном периоде количество мочи резко уменьшается, возможны клинические проявления гипергидратации.

 

Уремия - острое или хроническое самоотравление организма, обусловленное почечной недостаточностью и сопровождающееся накоплением в крови токсических продуктов азотистого обмена (азотемия), нарушением кислотно-щелочного и осмотического равновесия. Ацидоз способствует увеличению катаболизма белков, что формирует отрицательный азотистый баланс. Кроме мочевины накапливаются, в частности, аммиак, цианат, креатинин, мочевая кислота и др.. В целом, патогенез уремии состоит из множества «порочных кругов» и приводит к поражению всех органов и их функций в организме.

При прогрессировании ХПН клиническая картина характеризуется рядом синдромов.

Астенический синдром. Больных беспокоит слабость, быстрая утомляемость, вялость, значительное ограничение, а в далеко зашедших случаях и полная утрата трудоспособности.

Дистрофический синдром. Больные жалуются на сухость и мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины; отмечается также выраженная слабость, значительное похудание. Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание, возможна кахексия.

Желудочно-кишечный синдром. Сухость и горечь во рту, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, тяжесть и боли в подложечной области после еды, поносы, возможно повышение кислотности желудочного сока, а в дальнейшем — обычно снижение; выраженный энтероколит, нарушение функции печени. Жажда, не провоцирующаяся приемом мочегонных средств.

Нарушение выделительной функции почек и задержка в организме продуктов азотистого обмена — мочевины > 8 ммоль/л, мочевой кислоты, креатинина 1,0-1,2 мг %, индола и др., токсическое влияние этих веществ.

Нарушение электролитного баланса. Развивается гипонатриемия, уменьшается объем внеклеточной жидкости, гипотензия может стать выраженной, компенсаторно резко суживаются сосуды почек и тем самым усугубляется нарушение почечных функций.

Нарушение кислотно-щелочного равновесия. Развивается ацидоз из-за потери с мочой бикарбонатов, нарушения способности канальцев секретировать водородные ионы и снижения клубочковой фильтрации.

Гормональные изменения. Наблюдается гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе, нередко гиперинсулинемия. У больных с тяжелой стадией ХПН развивается синдром уремического гипогонадизма.

Сердечно-сосудистый синдром. Практически у 100 % больных выявляется артериальная гипертензия. Характерны боли в области сердца, снижение зрения, гипертрофия и дилатация левого желудочка. Поражение миокарда у больных с ХПН проявляется левожелудочковой недостаточностью. В терминальной стадии ХПН развивается уремический перикардит.

Анемический синдром. Анемия обусловлена уменьшением продукции эритропоэтина, геморрагиями, угнетением костного мозга, гемолизом эритроцитов.

Костно-суставной синдром. Почечная остеодистрофия - поражение скелета вследствие ХПН. К ее проявлениям относятся боли в костях, переломы, деформация костей, мышечная слабость, кожный зуд и кальцификация мягких тканей. Уровень фосфора сыворотки обычно повышен, а кальция - снижен. Гиперкальциемия развивается при поражении костей, связанном с задержкой в организме алюминия, значительной гиперплазии паращитовидных желез, а также вследствие приема препаратов кальция или кальцитриола.

 

================================================================

Уремия (мочекровие) — синдром аутоинтоксикации организ­ма продуктами обмена веществ и попадающими извне соеди­нениями, которые в норме выводятся почками.

Уремия развивается во второй и третьей стадиях острой почечной недостаточности и в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

П а т о г е н е з. Нарушение фильтрации и экскреции азотистых метаболитов, экскреции ионов аммония и ряда других веществ; нарушение контроля баланса воды и электролитов; расстройства метаболизма отдельных веществ, например гидроксилирования ви­тамина D; нарушение выделения и катаболизма ряда гормонов; прекращение (или резкое снижение) образования в почках эритро-поэтина, простагландинов, кининов и т.д.

Метаболические нарушения при уремии. По­скольку площадь фильтрации в почках резко уменьшается, продукты азотистого обмена задерживаются и накапливаются в крови. Уро­вень креатинина, мочевины и мочевой кислоты повышается на ранних стадиях в 2-3 раза, а в поздние сроки — в 4-5 раз и более. Возникают нарушения обмена веществ и расстройства функции различных органов при накоплении в крови и тканях токсично действующих субстанций, с нарушением кислотно-щелочного со­стояния и водно-солевого обмена. Развивается метаболический аци­доз, обусловленный задержкой в организме фосфатов, так как они экскретируются только почками. Кроме того, происходит пониже­ние щелочного резерва крови вследствие недостаточного обмена в почечных канальцах ионов натрия на аммоний, образование кото­рого в почечном эпителии снижается. Развивается задержка в крови фосфатов, которая не только способствует появлению ацидоза, но и сопровождается усиленным связыванием ионов кальция, что ведет к гипокальциемии и развитию вторичного гиперпаратиреоидизма, следствием чего может быть остеомаляция и спонтанные переломы.

Происходит перераспределение воды и электролитов между клетками и внеклеточной жидкостью: в клетках повышает­ся содержание воды и ионов натрия, хлора и кальция; во внекле­точную жидкость из клеток перемещаются калий, магний, неорга­нические фосфаты и сульфаты. Это может привести к калиевой интоксикации и уменьшению объема внеклеточной жидкости. В стадии олигоанурии происходит задержка воды в организме, что создает угрозу развития отека легких и мозга и способствует разви­тию артериальной гипертензии.

Другие нарушения метаболизма выражаются в развитии гипоксемии и тканевой гипоксии, усилении процессов диссимиляции, катаболизма белков, что наряду с желудочно-кишечными расстрой­ствами способствует развитию кахексии.

Для нормализации нарушенного гомеостаза и очищения крови больных от "уремических токсинов" применяют гемодиализ — искусственную почку. Этот метод позволяет продлить жизнь таких больных на несколько лет. Радикальное улучшение может быть достигнуто посредством успешной пересадки почки.

Общие принципы фармакотерапии почечной недостаточности:

o устранение причины, вызвавшей почечную недостаточность;

o коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния;

o применение стероидных гормонов, иммунодепрессивных средств, препаратов, улучшающих кровообращение;

o дието- и трудотерапия.

 

==================================================

Уремия — (мочекровие, от греч. uron – моча и haima – кровь) — клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов.

Клинические проявления: наиболее ранними являются неспецифические общие симптомы — слабость, быстрая утомляемость, бессонница. Далее появляются нарушения функций и структуры различных органов:

 

Ø органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с экскрецией через нее азотистых шлаков);

Ø ССС (АГ, СН, аритмия, перикардит, остановка сердца);

Ø органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);

Ø системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия);

Ø системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного тракта, носовые кровотечения);

Ø центральной и периферической НС (головная боль, ослабление памяти, спутанное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты);

Ø иммунная система (угнетение гуморального и клеточного иммунитета, понижение устойчивости к инфекциям);

Ø кожи (желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы, петехиальная сыпь);

Ø остеопороз, остеомаляция.

============================================================

Уремия представляет собой симптомокомплекс, который развивается при наличии почечной недостаточности вследствие двусторонних поражений почек: при нефритах, нефросклерозе, кистозном перерождении почек, гидронефрозе, амилоидном нефрозе, иногда при камнях почек. Уремия может возникнуть и при падении мочеотделения рефлекторного происхождения в результате затруднения мочевыделения механического характера, в частности при болезнях мочевыводяшей системы (гипертрофия простаты, камни мочевого пузыря и т. п.). Несмотря на многообразие причин­ных моментов, клиническая картина уремии настолько своеобразна, что требует особого описания.

Наступлению уремии предшествуют в виде ряда симптомов так называемые субуремические состояния. Между субуремическим состоянием и уремией ясной грани нет, так как они представляют собой начальные и конечные этапы одного и того же патологического состояния.

 

Механизм возникновения уремии до настоящего времени остается не вполне ясным.

Общепризнано, что уремия является следствием и клиническим выражением самоотравления организма продуктами его жизнедея­тельности. Недостаточная выделительная способность почек служит причиной этой аутоинтоксикации. Спорным остается, однако, вопрос о природе уремического яда и о месте его образования. Более ста лет назад было впервые обнаружено при уремии резкое повышение количества мочевины в крови больных. С тех пор многие считали мочевину причинным фактором уремии. Однако то количество мочевины, которое циркулирует в крови больных при уремии, не может обладать столь токсическим действием. То же касается и других азотистых продуктов, накапливающихся в крови при уремии в крайне малых абсолютных количествах (креатинин, мочевая кислота). Азотемия, очевидно, лишь сопровождает уремию, является ее характерным признаком, но едва ли причиной. Указывая на значение для возникновения уремии токсических кислых продуктов, на­капливающихся в крови, в частности, подчеркивается роль ароматических кислот. К новообразованным токсинам могут относиться продукты кишечного гниения белка (индофенолы, ароматические оксикислоты), которые при уремии обнаруживаются в сравнительно больших количествах в крови и даже в спинномозговой жидкости. Сходство уремической комы с диабетической дает некоторые основания для такого предположения, так как при диабетической коме безусловно имеет место ацидоз (кетоз). Однако и предположение об ацидотическом характере уремии не является полностью доказанным; в крови при уремии находили токсические вещества неизвестной химической природы, обладающие нейротропностью: при впрыскивании мышам кровяной сыворотки больных уремией наступали судороги и параличи.

 

 

Немалую роль играет также нарушение осмотического равновесия, а также сдвиги в минеральном составе крови и тканей (так называемая дисминерализация). Действительно, соотношения ионов кальция и фосфора, натрия, калия и хлора, кислых и щелочных фосфатов, карбонатов и бикарбонатов резко нарушаются. Количество свободных нелетучих оснований в крови (натрия, кальция) падает. Так как синтез аммиака в почках нарушается, то в результате в организме накапливается большое количество кислых соединений, ничем не связанных. Активная реакция (рН) крови и мочи сдвигается в кислую сторону, в особенности при потреблении пищи, богатой кислыми валентностями (хлеб, мясо). Развившаяся гипокапния не может быть компенсирована ни усиленным выведением углекислоты с дыханием, ни выделением свободной соляной кислоты с рвотными массами. На этом фоне развиваются глубокие деструктивные изменения в мышцах, в печени, в эндокринных железах и даже в костях (уремическая остеодистрофия).

Трофические, структурные изменения в такой стабильной ткани, как костная, свидетельствуют о глубочайших нарушениях минерального обмена с мобилизацией кальциевых солей, находящихся в костях, очевидно, для связывания кислых валентностей, наводняющих кровь.

Совершенно очевидно, что истинная уремия — глубочайшее самоотравление. Причина его — не только задержка обычных составных частей мочи в организме, но и нарушение в связи с почечной недостаточностью промежуточного обмена, в первую очередь в печени с образованием токсических продуктов, но природа этих ядов пока полностью не выяснена.

Токсические вещества выделяются из организма разными путями: почти всеми железистыми органами и слизистыми оболочками, слюнными и желудочными железами, слизистой оболочкой дыхательных путей, толстого кишечника, матки. Таким образом, возникают выделительные стоматиты, гастриты, колиты, ларингофарингиты, эндометриты и пр. Токсическими моментами обусловлены при уремии также и воспалительные изменения в эндокарде, перикарде, плевре, в легких, мозгу и других органах. Заслуживает внимания, что уремическое воспаление носит вна­чале асептический характер: в пораженных тканях, как правило, не находят микроорганизмов.

Описанная клиническая картина уремии настолько характерна, что диагноз ее может быть установлен сравнительно легко. Наличие у больного почечного заболевания подкрепляет диагноз уремии. Некоторые сомнения могут возникнуть в предуремическом периоде, когда не все симпnомы выражены в достаточной мере. В этих случаях результаты исследо­вания крови и мочи (азотемия, падение коэффициента очищения мочеви­ны, гипостенурия, гипокапния, малые нервные симптомы) усиливают имевшееся подозрение о развитии уремии. Известное сходство с уремией обнаруживают коматозные состояния при диабете и апоплексическом инсульте, а также различные внепочечные азотемии (например, хлоропривная). Следует, однако, учесть, что при уремии крайне редко наблю­дается полная потеря сознания коматозного характера. Далее, мочевой запах изо рта, состав мочи и крови резко отличают уремию от диабетической комы и прочих сходных коматозных состояний.

 

 

Пи́елонефри́т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка) — воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). На основании пункционной и эксцизионной биопсии почечной ткани выявляются три основных варианта течения заболевания^[1]:

• острый;
• хронический;
• хронический с обострением.

Пиели́т — (изолированное воспаление почечной лоханки) в настоящее время не рассматривается как самостоятельное заболевание.

Распространённость

Пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах. Заболевание выявляется в 8—20 % вскрытий. Девочки и женщины молодого и среднего возраста болеют в 6 раз чаще мальчиков и мужчин. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания.

Классификация