Біохімічний пренатальний скринінг.

В різних країнах світу біохімічний пренатальний скринінг (БПС) використовується з різною частотою. Так, в Каліфорнії біохімічним скринінгом охоплені 100% вагітних, в Швеції – 5%, в країнах, які розвиваються – 0%. Україна по рівню використання біохімічного пренатального скринінгу наближається до Каліфорнії. Для БПС використовують різні комбінації біохімічних маркерів:

o АФП+ХГЧ

o АФП+ХГЧ+вільний естріол

o АФП+bХГЧ

o АФП+bХГЧ+вільний естріол

o АФП+bХГЧ+вільний естріол+інгібін А

В І триместі вагітності отримали широке впровадження в практику комбінації маркерів

· РАРР-А+bХГЧ

· РАРР-А+bХГЧ+ультразвукова щільність кісток носа плода

Вказані комбінації використовуються для пошуку дефектів закриття невральної трубки (ДЗНТ) та хромосомних хвороб.

Пренатальний скринінг ДЗНТ базується на основних морфологічних та генетичних характеристиках цих вад розвитку. Як відомо, невральна трубка уявляє собою ембріональну структуру, із якої розвивається головний і спинний мозок. Серед різних форм ДЗНТ можна знайти як успадковані так і набуті, які виникають під впливом факторів оточуючого середовища при наявності генетичної схильності, тобто носять мультифакторіальний характер. Серед ДЗНТ особливої уваги заслуговує спино-мозкова кила (СМК), частота якої 1:1000-1:2000. Ця вада характеризується дефектом закриття кісток впродовж хребта, який виникає в ранньому ембріональному періоді та різною ступінню маніфестації. Так, існують закриті СМК, при яких дефект спинного мозку прикритий шкірою і відкриті – при яких дефект вільний від шкіри, а спиний мозок розпластаний на задній стінці хребця. Ступінь пошкодження різна і в деяких випадках закритої СМК людина може не знати про її існування, або така вада лікується оперативно. Разом з тим, існують тяжкі випадки патології, які супроводжуються змінами з боку центральної нервової системи (психічна та фізична ретардація) або відносяться до певних хромосомних хвороб (трисомія 8). До ДЗНТ відноситься також аненцефалія – тяжка вроджена вада розвитку, при якій черепна коробка і головний мозок практично відсутні або в значній мірі недорозвинені. СМК і аненцефалія в пренатальному періоді діагностуються за допомогою біохімічного скринінгу. Така рання діагностика дає можливість однозначного прогнозування стану внутрішньоутробного плоду, і повної інформації сімей, і розробки адекватної тактики ведення пологів. Якщо СМК виявляється пізно, майже перед пологами, лікар акушер-гінеколог приймає адекватне рішення про кесарський розтин та хірургічну корекцію вади в перші 24-48 годин після народження. Світовий досвід ловів, що після такого лікування діти, які мали СМК здебільшого (70%) мають нормальний інтелект, у 30% дітей залишаються медичні проблеми.

Біохімічний скринінг відкрив широкі можливості для ранньої пренатальної діагностики однієї із найбільш розповсюджених хромосомних хвороб - синдрома Дауна (СД), частота якого в популяціях 1:700. 95% СД відносяться до спорадичних випадків, а 1% - успадковується. Додаткова 21 хромосома при СД в 88% може мати материнське походження, в 9% - батьківське, а в 3% - виникає в постзиготичному мітозі. Доведено, що 1 із 150 вагітностей супроводжується трисомією 21, при цьому ¾ цієї патології не діагностуються пренатально. Серед них приблизно 23% закінчується дією природнього відбору – мимовільними викиднями та народженням дитини із СД. СД має велику кількість проявів у вигляді множинних вад розвитку, які супроводжуються затримкою розумового розвитку з проявами деменції у віці до 60 років, розвитком хвороби Альцгеймера в дорослому віці. Майже половина дітей має вроджені вади серця, 70% - порушення зору і слуху, у 3% - розвивається лейкемія. Пренатальний скринінг при цій хромосомній хворобі обгрунтований соціальною дезадаптацією хворих із СД. Так, тривалість життя зросла за останні 70 років з 9 до 60 років, більшість дітей із СД потребує хірургічної корекції вад серця, 1/3 у віці після 20 років потребує постійного спостереження, 75% хворих в цей час не можуть залишатися на самоті більше 1 години. Таким чином, проведення пренатального скринінгу важливе не тільки із медичної, але і із економічної і психологічної точки зору. Відомо, що більше 40% мимовільних викиднів пов'язано із хромосомною патологією (від 70 до 40 % в залежності від терміну вагітності). Методами пренатальної діагностики хромосомних хвороб у всьому світі визнані визначення за допомогою біохімічного скринінгу рівня АФП, хоріонічного гонадотропіну (ХГ), неконьюгованого естріолу (НЕ) та інших маркерів, ультразвукове слідкування за розвитком плоду. Інвазивна ПД включає біопсію хоріону, амніоцентез, кордоцентез. Найбільш розповсюджений варіант біохімічного скринінгу включає АФП, ХГ і НЕ на 15-20 тижні вагітності. Ефективність такого потрійного тесту сягає 70%, а використання лише одного тесту АФП знижує ефективність скринінгу більше ніж в 3 рази (за даними Г.Л. Цукерман).

В останні роки до скринінгу включені нові тести – асоційований з вагітністю протеїн А (РАРР, А), який визначився як високоінформативний для діагностики хромосомної аномалії плода в І триместрі вагітності, поєднання ХГ і РАРР-А дає можливість підвищити ефективність скринінгу до 80%.

Поєднання в пренатальних скринінгових програмах біохімічних тестів та ультразвукового дослідження показало найбільшу ефективність ранньої діагностики вроджених вад та хромосомних хвороб. Визначені ультразвукові маркери для окремих хромосомних хвороб, які дають можливість знайти від 20 до 40% цієї патології пренатально. До них відносяться: потовщення шийної складки (більше 5 мм. при синдромі Дауна), внутрішньоутробна затримка розвитку плода, помірний гідронефроз, різомелічне скорочення кінцівок (стегно і передпліччя), вади серця, гіперехогений кишковник. Встановлено, що збільшення комірцевого простіру 3 мм і більше в терміні вагітності від 10 до 14 тижнів є загальним проявом таких хромосомних порушень як трисомії, моносомії Х і триплоідії і спостерігається лише у 5% плодів з нормальним хромосомним набором. За даними деяких дослідників 77% плодів з синдромом Дауна і іншими хромосомними аномаліями можуть бути знайдені пренатально за допомогою вимірювання комірцевого простіру. Комбінація з біохімічними скринінговими тестами підвищує цей рівень до 87%.

Такі дані дозволили розробити тактику комбінованого пренатального скринінгу хромосомних хвороб, поділити його на певні етапи.

Альфа-фетопротеїн (АФП) – білок, який виробляє печінка плода у внутрішньоутробному періоді. Його рівень змінюється протягом вагітності. У кожній лабораторії повинні бути встановлені норми рівня АФП у медіанах для кожного тижня вагітності, тому що концентрація цієї речовини має великі межі коливання в залежності від географічної зони, раси людини, а розподіл концентрацій не підкоряється закону нормального розподілення.

Цей метод дає можливість припустити наявність вроджених дефектів нервової трубки та черевної стінки. При такій патології концентрація АФП у сироватці крові вагітної значно перевищує норму. У деяких популяціях аномалії розвитку нервової трубки зустрічаються у декілька разів частіше, ніж у середньому в світі. У таких популяціях необхідно визначати рівень АФП у всіх вагітних. Показанням до цього дослідження є також обтяженість родоводу наявністю хворого з аномалією нервової трубки у межах ІІІ ступеня спорідненості по обох лініях подружжя.

Вміст АФП у сироватці крові матері знаходиться у прямій залежності від терміну вагітності, тому велике значення має визначення гестаційного терміну. Накопичений досвід показує, що ультразвукове дослідження дає достовірні дані щодо терміну вагітності.

Можна виділити наступні етапи фізіологічного метаболізму АФП у ІІ триместрі вагітності: синтез у фетальній печінці, екскреція з сечою плода у навколоплідну рідину, проникання у материнський кровообіг через плаценту. Підвищення рівня АФП у сироватці крові матері у ІІ триместрі фізіологічної вагітності обумовлене плацентарним кровообігом. При патології плода (дефекти нервової трубки, черевної стінки) рівень АФП у фетальній сироватці не підвищується, але в навколоплідній рідині збільшується за рахунок витоку АФП через відкрите пошкодження. У результаті відбувається додаткове надходження АФП через амніотичну оболонку у кровообіг матері.

Подібний механізм підвищення рівня АФП в навколоплідній рідині, а також у сироватці крові вагітної відбувається при вроджених нефрозах, полікістозі нирок (виток через сечовидільну систему), патології шкіри (через дефект шкіри), при внутрішньоутробній загибелі плода (виділення при аутолізі).

Концентрація АФП знижена у сироватці крові жінок із синдромом Дауна у плода. Механізм цієї асоціації неясний, але наявність асоціації безсумнівна. Скринуючі обстеження на АФП у групах низького ризику дають можливість виявити до 20% випадків хвороби Дауна.

Загальноприйняте рівні АФП визначати у відхиленнях від медіани, скорочено МоМ (від англійського „multiple of medians”). Граничними вважають концентрації 2 МоМ та 0,5 МоМ. Оптимальним для дослідження є термін вагітності від 16 до 20 тижнів. До 16 тижнів концентрація АФП недостатньо надійна як індикатор патології, а після 20 тижнів залишається мало часу для додаткових діагностичних маніпуляцій.

Медичних протипоказань для визначення рівня АФП немає. У випадках визначення зміненого рівня АФП жінка направляється на додаткове обстеження. Якщо концентрація білка підвищена, то для уточнення діагнозу аномалії нервової трубки чи черевної стінки проводять детальне ультразвукове обстеження і визначення рівня АФП у навколоплідній рідині. При зниженому рівні АФП назначається цитогенетичне дослідження клітин (амніоцитів чи лімфоцитів) плода отриманих при амніоцентезі чи кордоцентезі.

Підвищити ефективність скринуючої діагностики хвороби Дауна дає можливість визначення рівня хоріонічного гонадоторопіну (ХГЧ) у сироватці крові вагітної. У нормі рівень ХГЧ після І триместру вагітності зменшується до низьких цифр. У 68% жінок з хворобою Дауна у плода цей показник залишається підвищеним до народження дитини. Медіана концентрації ХГЧ при синдромі Дауна підвищена у 2 рази і більше (більше 2 МоМ).

Введення у скринуючу програму визначення рівня некон”югованого естріола у сироватці крові вагітної значно поширює діагностичні можливості методу. Рівень цього гормону при хворобі Дауна у плода нижче медіани концентрації у 2 рази і більше (нижче 0,5 МоМ). Найкращі діагностичні можливості відкриваються при комбінації трьох описаних тестів.

В останні роки для діагностики хромосомних хвороб використовуються такі сироваточні маркери як асоційований з вагітністю плазмений білок-А та активін-А, зміна рівня яких також корелює з наявністю трисомій у плода уже у І триместрі вагітності. Комп’ютерні програми дозволяють зіставляти результати і використовувати отримані показники з високим ступенем достовірності.

 

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження – основний прямий неінвазивний метод пренатальної діагностики, який дозволяє ефективно діагностувати вроджені вади розвитку у плода. По даним ВОЗ – нешкідливий для матері та плода, але вважається, УЗД не можна зловживати. Досліджень повинно бути стільки, скільки потребує перебіг вагітної та стан жінки (принцип ALAR – as low as reasonably achievable). Ультразвукове дослідження, виконане в адекватні терміни у відповідності з існуючими протоколами дає можливість виявити 70-80% плодів з анатомічними вадами. У теперішній час метод використовується для скринінга патології вагітної та для ПД.

Ефективність УЗД залежить від дозволяючої можливості ультразвукового апарату, досвіду фахівця, рівня обстеження. Міжнародна класифікація рівнів УЗД плода передбачає наступне.

І рівень: дослідження проводиться у жіночий консультації на стандартному ультразвуковому апараті лікарем акушером-гінекологом, який має підготовку по ультразвуковій діагностиці. Терміни дослідження: 14-14, 18-22, 30-34 тижня вагітності. Проводиться рутинне обстеження анатомії та стану плода.

ІІ рівень: дослідження проводиться у регіональному медико-генетичному центрі на УЗ апараті з достатньою дозволяючою можливістю та додатковими пристроями (допплерографія) лікарями пренатальної діагностики високої кваліфікації на любому тижні вагітності. Проводиться комплексне обстеження та верифікація порушень розвитку плода встановлених на першому рівні.

ІІІ рівень: дослідження проводиться у перинатальному центрі на УЗ апараті з високою дозволяючою можливістю та додатковими пристроями (допплерографія та ін.) профільними спеціалістами - лікарями пренатальної діагностики високої кваліфікації на любому тижні вагітності. Проводиться комплексне та спеціалізоване обстеження стану плода, верифікація порушень розвитку встановлених на першому та другому рівнях, визначення можливості та проведення пренатальної корекції з наступною неонатальною корекцією.

У відповідності до рекомендацій Європейської асоціації по перинатальній медицині прийнята наступна стратегія:

- кожній вагітній рекомендовано 3-х – 4-х кратне обстеження плода (на першому рівні);

- основне дослідження для виявлення вад розвитку проводиться у 18-22 тижня вагітності (на другому рівні);

- вагітні груп високого ризику повинні бути визначені на першому рівні ультразвукового скринінга та більш детально обстежені на другому рівні;

- обстеженню на третьому рівні підлягають вагітні з неоднозначними результатами, отриманими на попередніх рівнях, особливо при підозрі на аномалії розвитку серця та мозку плода.

Ці рекомендації були враховані при складанні наказу №503 від 28.12.2002 року МОЗ України. В Україні впроваджена програма обов’язкового УЗ скринінгу всіх вагітних у наступні терміни: 9-11, 16-21, та після 30 тижнів. Відповідно кожному терміну розроблені чіткі рекомендації по об’єму обстеження, нагляду за вагітною.

При обстеженні в 9-11 тижнів визначається життєздатність плода, кількість плодів у матці, уточнюється термін вагітності (це важливо для наступної оцінки результатів біохімічного скринінга на 15-18 тижнях вагітності), виміряється розмір коміркового простору, визначаються тяжкі анатомічні вади, стан назальних кісток.

При дослідженні у 16-21 тиждень основна увага приділяється анатомічним особливостям плода, його розмірам, відповідності терміну вагітності, наявності аномалій, маркерних ознак хромосомної патології, кількості та якості навколоплідної рідини, стану плаценти та пуповини.

Велике значення для отримання та адекватної оцінки даних обстеження у цей термін має застосування розширеного протоколу ультразвукового дослідження. Харківським спеціалізованим медико-генетичним центром ім. О.С. Масельського під керівництвом професора О.Я. Гречаніної був розроблений та впроваджений в роботу кабінетів пренатальної УЗ діагностики протокол анатомічного ультразвукового скринінга плода, який передбачає кількісну та якісну оцінку всіх органів та систем плода і дозволяє зафіксувати всі відхилення, які мають місце на час обстеження.

При наявності відхилень вагітна має бути направлена у регіональний медико-генетичний центр, де проводиться дослідження на апараті високої дозволяючої можливості для ідентифікації виявлених відхилень та розробки тактики нагляду за вагітною. Проводиться оцінка не тільки анатомічних особливостей плода, але й функціональних порушень. Особлива увага приділяється аномаліям мозку, серця, плаценти. Для визначення вад цих систем застосовується, крім звичайного УЗД, високоінформативний метод кольорової доплерографії.

Ультразвукове дослідження у ІІІ триместрі направлене на уточнення анатомічних та функціональних особливостей плода, аналіз стану серця, плаценти, пуповини, вирішення питання про подальший нагляд за вагітною, тактики ведення пологів.

Ультразвукова діагностика в умовах ультразвукового скринінгу дає можливість діагностувати 50-80% всіх ПВР, у тому числі практично всі вроджені вади, при яких показано переривання вагітності. Ультразвуковий скринінг є особливо ефективним при діагностиці вроджених вад центральної нервової системи (90%), множинних ПВР (66%). За даними Діагностичного медико-генетичного центру Санкт-Петербургу найбільші труднощі виникають при ідентифікації ізольованих вад серця (10%), а також дефектів лицьового черепу, дистальних відділів кінцівок (15%), хромосомної патології.