Наджелудочковые и желудочковые аритмии

Β-блокаторы могут применяться изолированно или в сочетании с дигоксином для контроля ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий, особенно у больных с тиреотоксикозом. Назначение при инфаркте миокарда позволяет улучшить прогноз, снижает риск внезапной сердечной смерти.

Амиодарон применяют при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях (для купирования и профилактики), мерцательной аритмии (для восстановления и удержания синусового ритма), фибрилляции желудочков (для купирования и профилактики). Высокоэффективен как средство первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных больных и при ХСН (хронической сердечной недостаточности). Преимущества заключаются в отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного эффекта.

Соталол (свойства III класса + β-блокатора) применяют при лечении желудочковых и профилактике наджелудочковых аритмий. Не рекомендуют для лечения стенокардии, артериальной нипертонии, тиреотоксикоза и вторичной профилактике инфаркта миокарда. Осторожно при ХСН.

Этацизин используют для лечения наджелудочковой тахикардии и желудочковых нарушениях ритма сердца. Может вызывать существенные нарушения внуртисердечной проводимости на всех уровнях.

Лаппаконитина гидробромид применяют при мерцательной аритмии, наджелудочковой тахикардии, желудочковых нарушениях ритма. У пациентов с нарушением сократительной функции миокарда, перенесших инфаркт миокарда высока венроятность проаритмогенного эффекта.

Прокаинамид вводят в/в для устранения наджелудочковых и желудочковых аритмий. Длительный прием не рекомендуется из-за возможного развития волчаночноподобного синдрома.

Таблица 1. Рекомендуемые дозы препаратов для фармакологической кардиверсии при мерцательной аритмии

Препарат	Доза и путь введения
Амиодарон	В/в 5-7 мг/кг за 30-60 мин, затем 1,2-1,8г/сут в/в кап или внутрь до общей дозы 10г, затем 200-400мг/сут
Ибутилид	В/в 1 мг за 10 мин, при необходимости повторно 1мг
Пропафенон	Внутрь 450-600мг
Хинидин*	Внутрь 0,75-1,5г в течение 6-12 часов

• - Целесообразность использования считается спорной, т.к. доступны более безопасные лекарственные средства

Таблица 2. Дозы лекарственных средств, применяемых для сохранения синусового ритма у больных с мерцательной аритмией

Препарат	Доза
Амиодарон	100-400мг
Прокаинамид	1000-4000мг
Пропафенон	450-900мг
Соталол	240-320мг
Хинидин	600-1500мг

Таблица 3. Препараты для контроля частоты сокращений желудочков у больных с сохраняющейся мерцательной аритмией

Препарат	Доза
Верапамил	В/в 0,075-0,15мг/кг за 2 мин Внутрь: 120-360мг/сут
Дигоксин	В/в 0,25мг каждые 2 ч до 1,5мг Внутрь: 0,25мг каждые 2 ч вплоть до 1,5мг, затем 0,125-0,375мг
Дилтиазем	Внутрь: 120-360мг/сут
Метопролол (другие β-блокаторы)	В/в болюсно 2,5-5мг за 2 мин Внутрь: 25-100мг 2-3 раза в сутки
Пропранолол	В/В до 0,15мг/кг Внутрь 80-240мг/сут за несколько приемов
Эсмолол	В/в 0,5мг/кг за 1 мин, затем 0,05-0,2мг/кг/мин

Рисунок 1. Антиаритмическая терапия для удержания синусового ритма у больных с пароксизмами мерцательной аритмии

Заболевание сердца
↓ Нет или минимальное	↓ есть
↓ Пропафенон, соталол	↓ ХСН	↓ КБС	↓ АГ
↓ амиодарон		↓ амиодарон	↓ Β-бл.	↓ Гипертрофия ЛЖ>1,4см
↓ Прокаинамид, хинидин			↓ амиодарон	↓ есть	↓ нет
↓ Нефармакологические способы			↓ Прокаиламид хинидин	↓ амиодарон	↓ пропафенон
					↓ Амиодарон, соталол
					↓ Прокаинамид, хинидин

Средства для лечения брадиаритмий

Атропин (М-ХЛ) показан при синусовой брадикардии, АВ-блокаде. При введении разовых доз менее 0,5мг возможна парадоксальная реакция, связанная с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

 

 

Практическая работа.

- Анализ истории болезни.

- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.

- Изучение аннотаций.

7. Задание на уяснение темы занятия:

Тесты итогового уровня

1.Для урежения частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии назначают все нижеперечисленные препараты, кроме:

1) Верапамила

2) Дигоксина

3) Хинидина

4) Метопролола

5) Пропранолола

2.При возникновении приступа мерцательной аритмии у больных с синдромом WPW противопоказано введение:

1) Новокаинамида

2) Верапамила

3) Амиодарона

3.Самым опасным осложнением, связанным с приемом амиодарона, является:

1) Отложения в роговице глаза

2) Фиброз легких

3) Фотосенсибилизация

4.У больного с хронической сердечной недостаточностью и желудочковой экстрасистолией появились эпизоды групповой экстасистолии. Выберите необходимый препарат:

1) Верапамил

2) Амиодарон

3) Этацизин

4) Медикаментозной терапии не требуется

5.Возникновение аритмогенного эффекта чаще всего отмечено при приеме:

1) Соталола

2) Препаратов подкласса IС (пропафенон, этацизин)

3) Амиодарона

4) Верапамила

6.Укажите препарат выбора для купирования желудочковых нарушений ритма сердца у больных острым инфарктом:

1) Амиодарон

2) Лидокаин

3) Прокаинамид

4) Верапамил

7. Укажите группу препаратов, применяемую для профилактики нарушений ритма при инфаркте миокарда:

1) Блокаторы кальциевых каналов

2) Лидокаин и его аналоги

3) β-блокаторы

4) Блокаторы калиевых каналов

5)

Задача № 1

Больной К., 52 лет, поступил в стационар с жалобами на перебои в работе сердца, периодически возникающие приступы сердцебиения, которые провоцируются физической нагрузкой. Из анамнеза известно, что в течение последних 3 лет беспокоят приступы стенокардии напряжения и покоя. Тоны сердца несколько приглушены, аритмичные - экстрасистолия (10 в мин), чсс - 72 в мин., АД 160/90 ммHg. ЭКГ: Ритм синусовый, частая желудочковая экстрасистолия. При холтеровском мониторировании ЭКГ, кроме частой желудочковой экстрасистолии, выявлены два коротких пароксизма мерцательной аритмии.

Какой антиаритмический препарат для данного больного является препаратом выбора:

1.верапамил

2.амиодарон

3.хинидин

4.лидокаин

5.атенолол

Задача № 2

Больной п., 63 года, был доставлен в кардиореанимационный блок стационара через 1 час от момента развития болевого синдрома.

При осмотре: больной лежит низко, кожные покровы бледные. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, чсс 58 в минуту, выслушиваются экстрасистолы 6 -8 в минуту. АД 110/70 ммHg. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ: инфаркт миокарда по передней стенке левого желудочка, частые желудочковые экстрасистолы.

Выберите наиболее оптимальный антиаритмический препарат для данного больного:

1.амиодарон

2.лидокаин

3.верапамил

4.новокаинамид

Задача № 3

Больной К., 22 года, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца после психоэмоциональных и физических нагрузок в течение последних 2 месяцев. При осмотре состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 78 в мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Лабораторные показатели не изменены. На ЭКГ: ритм синусовый, 74 в мин. Единичная желудочковая экстрасистола. По результатам суточного мониторирования ЭКГ за сутки выявлено 85 монотопных (желудочковых) экстрасистол.

Определитесь с тактикой ведения пациента.

Задача № 4

Больной 62 года вызвал скорую помощь по поводу одышки в покое, впервые появившуюся несколько часов назад. 30 лет курит по 10 сигарет в день. В нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, неритмичные. Чдд 28 в мин., АД 95/65 мм рт.ст., пульс 124 в мин. ЭКГ: Мерцательная аритмия с частотой для желудочков 90 в мин.

1. Окажите неотложную помощь.

Задача № 5

Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Приступы купируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца приступы участились.

1. Требуется ли назначение лекарственных препаратов?
2. Если да, то какие препараты могут быть использованы?

Задача № 6

Больной 54 г., поступил с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, возникающие при физической нагрузке. В течение 5 лет повышение АД до 190/100 мм рт.ст.. В последние 2 года возникают боли за грудиной во время подъема АД, купируются нитроглицерином. Ощущение перебоев в работе сердца. Объективно: АД 170/100 мм рт.ст., пульс 88 в мин. ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия ЛЖ, желудочковая экстрасистолия.

1. Назовите препараты выбора?

Задача № 7

Больной 32 лет вызвал СМП по поводу усиления одышки, сердцебиения, отеков ног, нарастающих в течение 2 недель. 10 лет – сочетанный митральный порок сердца. Последний год постоянная форма мерцательной аритмии, регулярно принимает дигоксин 0,25мг 1 раз в день, фуросемид 0,04 ежедневно.

Объективно:

Акроцианоз, отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В легких в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы, чдд 26 в мин. Тоны сердца различной звучности, систолический шум на верхушке. Ритм неправильный. Чсс 84-96 в мин., пульс 76-82 в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Печень +6 см. ЭКГ: мерцательная аритмия, ранняя желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии, гипертрофия ПЖ.

1. Окажите неотложную помощь.
2. Предложите схему лечения больного после коррекции ритма?

Задача № 8

Больная 32 лет вызвала СМП по поводу сердцебиения, головокружения, слабости. Приступ сердцебиения возник 2 часа назад, на фоне эмоционального стресса.

Объективно: признаков НК нет. Тремор пальцев рук. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 200 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. ЭКГ ритм правильный, 200 в мин, наджелудочковая тахикардия.

1. С чего начинать купировать приступ?
2. Предложите вариант медикаментозного купирования приступа?