Инфекционные поражения полости рта при ВИЧ-инфекции

У 50% ВИЧ-инфицированных и у 80% больных на стадии СПИДа развиваются различные поражения слизистой оболочки ротоглотки. Большинство поражений проявляется образованием изъязвлений. Изъязвления слизистых оболочек, обусловленные вирусами, наблюдают при герпетических инфекциях, вызываемых ВПГ 1-го и 2-го типа, varicella - zoster и ЦМВ.

Поражения, вызываемые грибами, отмечают у 40–60% ВИЧ-инфицированных. Основной возбудитель — C. albicans (60–90% случаев); поражения могут вызывать также C. parapsilosis, C. krusei, C. tropicalis, C. dubliniensis и др. Часто обнаруживают ассоциации из двух или более видов. У больных наблюдают как банальные псевдомембранозные поражения типа молочницы, так и атрофический и хронический гиперпластический кандидозы, а также ангулярный хейлит. Атрофический кандидоз проявляется формированием ярко красных очагов, локализующихся преимущественно на твёрдом нёбе и спинке языка. При хроническом гиперпластическом кандидозе отмечают красные и белые пятна, симметрично расположенные на слизистой оболочке щёк. Ангулярный хейлит проявляется покраснением и образованием трещин в углах рта.

Поражения, вызываемые бактериями. Кроме банальных инфекций, вызываемых стафилококками и стрептококками, у ВИЧ-инфицированных могут развиваться некротизирующие гингивиты и периодонтиты, вызываемые нетипичными возбудителями: Mycoplasma salivarium, Enterobacter cloacаe, видами Clostridium, Klebsiella и Pseudomonas (отличными от синегнойной палочки).

Поражения, вызываемые вирусами. Основные возбудители — ВПГ и вирус varicella - zoster. Поражения протекают в форме стоматитов, часто осложняющихся бактериальными суперинфекциями. Вирусные стоматиты у ВИЧ-инфицированных чаще протекает в тяжёлой форме. Изъязвления на слизистой оболочке полости рта сопровождаются сильной болью, затрудняющей жевание и проглатывание пищи, что приводит к резкому похуданию. Поражения особого типа — «волосатая» лейкоплакия. Заболевание обусловлено интенсивной репродукцией вируса Эпстайна–Барр в клетках эпителия языка. Развитие «волосатой» лейкоплакии непосредственно связано с ВИЧ-инфекцией, так как у 98% больных выявляют АТ к ВИЧ. Лейкоплакия проявляется формированием на слизистой оболочке щёк либо на боковых сторонах языка белых пятен, способных распространяться на спинку языка. Поверхность пятен сморщенная или «волосистая» вследствие неравномерного ороговения.

Принципы выделения возбудителей инфекционных поражений полости рта

Как было указано выше, большинство бактерий, обитающих в полости рта, не способно вызывать моноинфекции. Чаще наблюдают поражения, вызванные микробными ассоциациями. Соответственно для выявления конкретного этиологического агента необходимо установить его доминирование и определить соотношение с прочей микрофлорой по всей слизистой оболочке или в отдельном секторе. Материал для бактериологических исследований отбирают ватным тампоном, обтирая поверхность слизистой оболочки щёк, дёсен и языка. Из налёта или язв мазки желательно отбирать отдельным тампоном. Из десневых карманов забор материала проводят платиновой петлёй, из зубных каналов — с помощью стоматологических зондов, обёрнутых стерильной ватой, либо ватных или бумажных фитильков.

Бактериологическое исследование органов ЖКТ

Пищевод

В проксимальной части пищевода можно обнаружить незначительное количество бактерий, обитающих в ротоглотке, в дистальных отделах — стафилококки, дифтероиды, молочнокислые бактерии, сарцины, Bacillus subtilis и кандиды. Бактериологическое исследование проводят для выявления возбудителей эзофагитов. Основные возбудители — ВПГ, ЦМВ и грибы рода Candida. На герпетическую инфекцию указывают глубокие множественные небольшие язвы; при ЦМВ-инфекции они более крупные и склонны к слиянию. Кандидозные эзофагиты характерны для больных с выраженными иммунодефицитными состояниями. Для выделения кандид отбирают биоптаты при эзофагоскопии, микроскопируют мазки, окрашенных по ГрЊму, и засевают материал на питательные среды.

Желудок

В желудке бактерии практически отсутствуют, либо их количество не превышает 10³–10⁴/мл содержимого, что обусловлено кислой рН. Большее количество бактерий выявляют в пилорической части. При гипохлоргидрии в желудке выявляют лактобациллы, сарцины, энтеробактерии, синегнойную палочку, энтерококки, спорообразующие бациллы и различные грибы. Особое значение имеет Helicobacter pylori — возбудитель рецидивирующих язвенных гастродуоденитов. Для обнаружения H. pylori наиболее оптимальным считают забор биоптатов при фиброгастроскопии. При пищевых токсикоинфекциях, вызванных S. aureus и B. cereus, изучают промывные воды желудка, которые исследуют немедленно. Образцы центрифугируют, осадок микроскопируют и проводят посев на питательные среды. При невозможности немедленного анализа рН образцов доводят до нейтральных величин и замораживают. Рвотные массы доставляют в лабораторию на льду; при необходимости их можно заморозить.

Кишечник

Состав нормальной микрофлоры кишечника здорового человека стабилен и, если условия и качество его жизни существенно не изменяются, не подвержен существенным колебаниям (cм. также главу 5). За небольшим исключением двенадцатиперстная и тощая кишки содержат не более 10³–10⁵ бактерий в 1 мл содержимого. Часть микрофлоры пополняется за счёт поступления с пищевыми массами, другие берут своё начало из нижних отделов тонкой кишки. Проксимальные отделы подвздошной кишки также содержат незначительное количество бактерий, но в дистальном отделе микробные сообщества значительно разнообразнее. Общее количество бактерий может достигать 10⁷ в 1 мл содержимого и включать виды, обитающие в толстой кишке. Видовой состав бактерий увеличивается в направлении прямой кишки. По составу бактерий испражнения не отличаются от микрофлоры толстой кишки. Резидентная флора кишечника может принимать участие в развитии некоторых патологических процессов. Значительная часть их развивается на фоне сопутствующей патологии (резекции желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки, цирроза и др.). Взаимодействия организма с энтеропатогенными возбудителями в большинстве своём достаточно универсальны и проявляются диареями и дизентериями. Диареи — самые распространённые поражения. Основные возбудители диарей — энтеротоксигенные штаммы кишечной палочки, шигеллы, иерсинии, вибрионы, сальмонеллы, лямблии и др. К ним близки пищевые токсикоинфекции (основные возбудители — стафилококки, бациллы и клостридии), так как патогенез поражений обусловлен действием энтеротоксина. Дизентерии наблюдают реже, что, очевидно, опосредовано меньшим числом их возбудителей (шигеллы, дизентерийная амёба, балантидии и некоторые др.). Материал из тонкой кишки отбирают при фиброгастроскопии либо специальными зондами, открывающимися и закрывающимися в нужном месте. Данные о составе микрофлоры толстой кишки получают бактериологическим исследованием испражнений. Пробы отбирают из нескольких мест в каловых массах. Также отбирают гнойные, слизистые и кровавые включения. Материал можно отбирать из прямой кишки тампоном и стеклянной палочкой. Бактериологические исследования следует начинать не позднее 0, 5 – 1 ч после забора материала. При невозможности немедленного проведения анализа пробы можно замораживать и сохранять до 1 сут и более. В некоторых случаях (например, при бактериальной дизентерии) используют консервирующие жидкости (например, 30% раствор глицерина с рН 7,6).

Жёлчные протоки и печень

Бактериологическое исследование жёлчи проводят при воспалительных процессах в жёлчном пузыре и печени. В большинстве случаев они развиваются после проникновения микрофлоры из кишечника, но не из кровотока. В результате вторичного заноса в паренхиму печени из воротной системы могут проникать бактерии, устойчивые к действию фагоцитов (возбудители брюшного тифа, бруцеллёза, туберкулёза и Ку-лихорадки). Развитию инфекционного воспаления жёлчного пузыря и жёлчных протоков предшествуют застойные явления, особенно часто развивающиеся при обструкции. Наиболее часто из жёлчи выделяют E. coli, виды Klebsiella, Enterobacter, Peptostreptococcus, бактероиды, актиномицеты и C. perfringens. Следует отметить, что жёлчь — наиболее благоприятная среда для сальмонелл, способных колонизировать как протоки, так и жёлчные камни. До 40% подобных поражений вызывают ассоциации аэробов и анаэробов. При нарушении функциональной активности макрофагов печени либо при проникновении в систему воротной вены большого количества бактерий могут развиться диффузные воспалительные процессы или, чаще, абсцессы печени. Нередко подобные ситуации наблюдают при хроническом гепатите и циррозах. Основные возбудители — E. coli, C. perfringens, S. aureus, виды Klebsiella и Proteus, пептострептококки и аспергиллы. Забор жёлчи проводят зондированием двенадцатиперстной кишки, для исследования отбирают порции А, В и С. Результаты бактериологического анализа разных порций могут существенно отличаться и не дают достоверной информации о локализации процесса. При интерпретации результатов необходимо учитывать все патологические состояния, способные вызвать избыточный рост бактерий. Колонизация жёлчных камней сальмонеллами тифо-паратифозной группы обусловливает стойкое бациллоносительство и требует немедленного удаления конкрементов. Основной способ диагностики абсцессов и диффузных поражений печени — посев биоптатов из очагов, выявленных рентгенографией.