Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония).

 

Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматическая артериальная гипертензия), а повышение АД происходит вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД.

В основу классификации гипертонической болезни положены следующие критерии:

- цифры АД;

- поражение органов-мишеней;

- факторы риска;

- ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния.

 

Таблица 2

Классификация гипертонической болезни по уровню АД

 

Категория	Систолическое АД (мм рт. ст.)	Диастолическое Ад (мм рт. ст.)
Оптимальное АД	ниже 120	ниже 80
Нормальное АД	ниже 130	ниже 85
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
Гипертония 1 степень (мягкая) 2 степень (умеренная) 3 степень (тяжелая) Изолированная систолическая гипертония	140-159 160-179 выше или равно 180 выше или равно 140	90-99 100-109 выше или равно 110 ниже 90

 

Таблица 3

Факторы, влияющие на прогноз АГ

 

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Клинические состояния, сопутствующие АГ
Систолическое АД выше 140 мм рт. ст., диастолическое выше 90 мм рт. ст. Мужчины старше 55 лет. Женщины старше 65 лет. Курение. Общий холестерин выше 6,5 ммоль/л. Сахарный диабет. Семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз: Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности. Повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. Микроальбуминурия при сахарном диабете. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение. Сидячий образ жизни. Повышение уровня фибриногена. Социально-экономическое положение (низкое).	Сердце: Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография). Почки: Протеинурия и/или небольшое повышение уровня креатинина в крови. Сосуды: Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротических бляшек. Сетчатка: Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.	Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт; геморрагический инсульт; транзиторная ишемия мозга. Заболевания сердца: инфаркт миокарда; стенокардия; застойная сердечная недостаточность.     Заболевания почек: диабетическая нефропатия; хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина выше 0,18 ммоль/л). Заболевания сосудов: расслаивающаяся аневризма аорты; поражение периферических сосудов с клиническими симптомами. Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты сетчатки; отек соска зрительного нерва.

 

Таблица 4

Распределение уровней риска сердечно-сосудистых осложнений.

 

	Артериальное давление (мм рт. ст.)
Факторы риска (поражение органов-мишеней) Ассоциированные клинические состояния	Степень 1 140-159/90-99	Степень 2 160-179/100-109	Степень 3 Выше или равно 180/выше или равно 110
Нет факторов риска, помимо АГ	Низкий риск	Низкий риск	Высокий риск
1-2 фактора риска	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
Больше либо равно 3 факторов риска, или поражение органов-мишеней, или сахарный диабет	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
Сопутствующая клиническая патология	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

 

Критерии для выделения стадий гипертонической болезни:

I стадия – умеренная АГ (не выше 160/95-100 мм рт. ст.) без признаков гипертонии левого желудочка. Изменение глазного дна минимальны и непостоянны. Иногда могут быть гипертонические кризы.

II стадия – АД 180-200/105-114 мм рт. ст. в сочетании с гипертрофией левого желудочка. Изменения глазного дна, проявление церебральной сосудистой недостаточности.

III стадия – высокое АД с признаками тяжелых необратимых изменений сердца, мозга, сетчатки, почек.

Для пациентов с гипертонической болезнью характерны две группы жалоб:

• кардиалгии

- стенокардические боли как проявление ИБС, рано присоединяющейся к гипертонической болезни;

- ноющие боли в области сердца при повышении АД;

• головные боли, чаще в области затылка, шум в голове, снижение умственной работоспособности.

При объективном обследовании выявляется усиление верхушечного толчка, в поздних стадиях – смещение его влево. Левая граница относительной тупости смещается влево. Снижение интенсивности I тона у верхушки. Акцент II тона на аорте. Систолические шумы во II межреберье справа и у верхушки сердца.

 

Гипертонические кризы.

 

Гипертонический криз (ГК) – повышение АД, сопровождающееся появлением или значительным усугублением клинических симптомов, требующих быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней.

Классификация ГК:

• осложненный ГК подразумевает острое поражение органов-мишеней (острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, инсульт, эклампсия, артериальное кровотечение, расслоение аневризмы аорты);
• неосложненный ГК не связан с острым повреждением органов-мишеней.

 

Таблица 5

Согласно классификации А. Л. Мясникова выделяют 2 типа ГК.

 

Признаки	I тип	II тип
Начало ГК	Внезапное	Постепенное
Длительность	От нескольких минут до 2-3 часов	От нескольких часов до 4-5 дней
Симптомы	Пульсирующая головная боль, беспокойство, туман перед глазами, недостаток воздуха, дрожь в теле, приливы к голове, потливость, похолодания рук и ног, колющие боли в области сердца	Тяжесть в голове, вялость, оглушенность, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, ангинозные боли, удушье, застойные влажные явления в легких
АД	Преимущественное повышение систолического АД	Преимущественное повышение диастолического АД
ЧСС	Тахикардия	ЧСС не изменена или замедлена
Стадия ГБ	Начальные стадии ГБ	III стадия ГБ

 

ГК может развиться как при первичной артериальной гипертонии, так и при вторичных гипертонических состояниях: феохромоцитоме, остром гломерулонефрите, синдроме Иценко-Кушинга, стенозе почечных артерий и др.

 

Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:

- внезапное начало;

- индивидуально высокий подъем АД;

- наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.

При оказании помощи при ГК необходимо:

- создать строгий постельный режим, при угрозе отека легких – положение сидя;

- мониторинг АД, ЭКГ, оценка состояния больного в динамике каждые 10-15 минут;

- оценка эффективности проведенной терапии.

Неосложненный ГК обычно не требует госпитализации, но тем не менее, надо быстро начать антигипертензивную терапию оральными препаратами с быстрым началом действия.

 

Таблица 6

Лечение неосложненного ГК (Ж. Д. Кобалова, К. М. Гудков).

 

Препарат	Доза	Начало/и продолжительность действия	Примечания
Клонидин	0,075-0,15 мг per os	30-60 мин/6-8 час	При необходимости – повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг. Побочные эффекты – вялость, сухость во рту
Каптоприл	12,5-25,0 мг per os или п/я	per os: 15-60 мин/6-8 час; п/я: 15-30 мин/2-6 час	Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий
Карведилол	12,5-25,0 мг per os	30-60 мин/6-12 час	Возможно развитие АВ- блокады, бронхообструкции
Фуросемид	40-80 мг per os	30-60 мин/4-8 час	Применяется в основном при застойной сердечной недостаточности

 

Таблица 7

Лечение осложненного ГК

 

Клинические проявления криза	Лекарственные средства
Гипертоническая энцефалопатия	Нифедипин п/я, дибазол в/в, сульфат магния; дополнительно в/в – эуфиллин, диазепам, маннитол, фуросемид
Острое нарушение мозгового кровообращения	Магния сульфат в/в, нифедипин п/я, дибазол в/в
Острая сердечная недостаточность	Нитраты, мочегонные, морфин
Острый коронарный синдром	Нитраты, бета- адреноблокаторы, морфин
Расслаивающая аневризма аорты	Морфин, нитропруссид натрия + бета- адреноблокаторы
Выраженная вегетативная или психоэмоциональная окраска	Пропранол п/я, диазепам п/я
Клинические проявления криза	Лекарственные средства
Феохромоцитома	Фентоламин в/в Дроперидол Доксазосин
При беременности	Гидралазин Допегит Лабеталол Нифедипин Магния сульфат
ГК у пожилых	Клонидин per os Индапамид per os Нифедипин per os
ГК у детей (чаще на фоне почечной гипертонии)	Нифедипин per os Лабеталол в/в Никардипин в/в Нитропруссид натрия в/в

Таблица 8