Кортикостероиды, механизм действия и показания их применения при инфекционных болезнях.

Кортикостероиды, механизм действия и показания их применения при инфекционных болезнях.

Механизм действия:

Противовоспалительный, иммунодепрессивный, противоаллергический, противошоковый эффекты.

↑синтез липокортина→ ингибирует фосфолипазуА2 → ↓синтез производных арахидоновой кислоты→

↓синтеза провоспалительных экозаноидов (про воспалительных медиаторов)..

Снижение дегрануляции ТК. Снижает проницаемость капилляров и лизосомальных мембран.

Угнетение пролиферации и индукция апоптоза лимфоцитов, Баз, Эоз, Моноцитов.

Подавляет активность фибробластов и образование коллагена, снижает возможность образования рубцовой ткани. Стимулирует глюконеогенез. Активирует липолиз. Увеличивает катаболизм белков.

Показания к применению:

Абсолютные: анафилактический шок, инфекционно-токсический шок, острая печеночная недостаточность, острая тотальная надпочечниковая недостаточность.

Воспаление представляет собой защитную реакцию, направленную на локализацию и обезвреживание инфекционного агента. Однако избыточное (гиперергическое) воспаление вызывает разрушение тканей и острое нарушение функции жизненно важных органов и систем. В связи с этим ГКС показаны больным тяжелыми формами вирусных гепатитов с угрозой острой печеночной недостаточности, менингоэнцефалитов, эпидемическим паротитом, осложненным орхитом, панкреатитом. Они должны применяться при крупе, обтурационных трахеобронхитах, в случаях бронхиолита, при лечении больных пневмонией с возможной деструкцией ткани легких.
Подавляя гиперергическое воспаление, ГКС оказывают также и несомненный дезинтоксицирующий эффект, обусловленный уменьшением поступления в кровь микробных эндотоксинов, продуктов тканевого распада и биологически активных веществ — медиаторов воспаления. Этому способствует и оптимизация гемодинамики (в частности микроциркуляции), с улучшением транспорта токсических субстанций к экскреторным органам.
ГКС целесообразно использовать для профилактики и лечения сывороточной болезни, и других протекающих менее драматично аллергических реакций (крапивница, токсикодермия, капилляротоксикоз и др.). Они показаны при лечении инфекционных болезней с преобладающим аллергическим компонентом (бруцеллез). В связи с иммуносупрессивным эффектом ГКС применяют при аутоммунных осложнениях инфекционного процесса (миокардиты, нефропатии, полиартриты и т.п.). Оказывая тормозящее влияние на пролиферацию фибробластов, ГКС могут быть полезными при инфекционных заболеваниях, в патогенезе которых важную роль играет разрастание соединительной ткани, например, при хронических формах вирусных гепатитов.

Дозировка: 1-5 мг/кг/сут, Преднизолон 250 – 500 мг/сут в/в.

 

Лечебные сыворотки, механизм действия и практика применения.

Сыворотки крови и иммуноглобулины обеспечивают пассивную защиту. Сыворотки крови гипериммунных животных или иммунных людей содержат защитные АТ – Ig, которые циркулируют в организм реципиента от нескольких дней до 4-6 нед, создавая на этот период состояние невосприимчивости к заражению.

Различают гомологичные и гетерологичные сыворотки. Также различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. Антитоксические сыворотки содержат антитела против токсинов – антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Пр.: противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулинистическая, противогангренозная, противосибиреязвенная. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий – агглютинины, бактериолизины, опсонины. В большинстве случаев сыворотки вводят в/м, иногда в/в. Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сроков введения. Чем раньше от начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат – это обусловлено тем, что сыв-ка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин, который через 1-3 дня связывается клетками и тканями. На практике применяют: противостолбнячную, поливалентную противоботулиническую, противогангренозную, противодифтерийную, противогриппозная, коревая, антирабическая, сибиреязвенный иммуноглобулин, иммуноглобулин против клещевого энцефалита.

Антибиотики, их роль в терапии ИБ, принципы применения. Антибиограмма.

Одно из важнейших направлений комплексного лечения инфекционных больных — этиотропная терапия.

Основные принципы этиотропной терапии сведены к выделению и идентификации возбудителя инфекционного заболевания, изучению его чувствительности к лекарственным средствам, выбору активного и наименее токсичного этиотропного препарата (или нескольких препаратов при комбинированном лечении), определению его оптимальных доз, метода и длительности применения с учётом возможных побочных явлений. Определить чувствительность возбудителя важно для понимания фармакокинетики противобактериального препарата.

Микроорганизм считается чувствителен к препарату, если подавляющая его рост минимальная подавляющая концентрация (МПК) составляет более 1/4 обычного пикового уровня в сыворотке применяемого препарата.

Следует помнить, что широкое и необоснованное применение антибиотиков, проведение длительных курсов антибиотикотерапии могут вызвать нежелательные последствия: развитие сенсибилизации с аллергическими реакциями, дисбиозы (дисбактериозы), снижение активности иммунной системы, нарастание устойчивости патогенных штаммов микроорганизмов и многие другие.

Хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер: метронидозол, изониазид, рифампицин, ко-тримоксазол, флуконазол, хлорамфеникол, этамбутол. Хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер только при воспалении: амикацин, канамицин, азитреонам, амоксациллин, ванкомицин, меропенем, пенициллин, пефлоксацин, парентеральные цефалоспарины III поколения, цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин.

I. Бактерицидные:

1. Препараты группы пенициллина:

Нарушают синтез клеточной стенки, Гр+, расширенный спектр активности у полусинтетических П.

- природные (соли бензилпенициллина, бициллин);

- полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, карбенициллин и др.)

- кислотоустойчивые пенициллины, используют для перорального применения (клоксациллин).

- обладают бактерицидным действием в отношении кокков, возбудителей дифтерии, лептоспирозов, сибирской язвы, листериоза.

Поб. эффекты: энцефалопатия, дисбиоз.

2. Цефалоспорины:

I узкий спектр Гр+; II—IV широкий спектр активности;

Препараты малотоксичны, но вместе с тем иногда могут вызывать аллергических и диспептических реакций, геморрагического синдрома, флебитов (при парентеральном введении).

Поб.эффекты:нефротоксичность, лейкопения (1пк)

	Спектр активности	per os	Parenteral
I	Гр+;	Цефалексин,Цефадроксил	Цефазолин
II	широкий спектр	Цефаклор	Цефуроксим
III	Цефиксим	Цефотаксим,Цефтриаксон
IV		Цефепим

3. Карбопенемы: имипенем, меропенем

Обладают самым широким спектром действия, устойчивы к большинсву В-лактамаз, относятся к а/б резерва.

Показания к применению: полирезистентная /смешанная флора, тяжелое течение, синегнойная инфекция.

Поб.эффекты: тремор, судороги (конкурентный антагонизм ГАМК)

4. Гликопептиды: ванкомицин.

Нарушает синтез пептидгликана в КС. Спектр активности узкий, преимущественно Гр+.

Показания к применению: клостридиальная флора, MRSA стафилококки, энтероокки, пневмококки.

Поб.эффекты: ототоксичность, нефротоксичность.

5. Аминогликозиды: стрепто-, кана-, гентамицин.

Окбладает широким спектром, нарушает синтез белков, на стадии считывания с мРНК.

Показания к применению: устойчивость возбудителей к пенициллину, левомицетину и тетрациклинам чума, туляремия, бруцеллез, Tbc, энтерококки, синегнойка, протей и тд.

Поб.эффекты: ототоксичность, нефротоксичность.

Полимиксин В.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия проводится в соответствии с нозологической формой заболевания, чувствительности возбудителей к применяемым средствам. При неуточненной нозологической форме тяжело протекающей бактериальной инфекции, подозрении на сепсис после отбора и посева крови, других биологических жидкостей для последующего микробиологического исследования, проводят эмпирическую моно- или комбинированную терапию, применяя такие антибиотики как меронем, имипенем (циластин), цефтриаксон, цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны.

После выделения возбудителя болезни или уточнения нозологической формы заболевания, назначают соответствующие этиотропные средства, предпочтительнее узкого спектра действия. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 48-72 ч целесообразна смена противомикробных препаратов.

а). Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты или их комбинации применяют преимущественно внутривенно в максимально допустимых терапевтических дозах. Возможны и другие пути введения антибиотиков, обеспечивающие необходимую концентрацию в очагах инфекции (эндолюбальное или интракаротидное при менингитах, внутриполостное или трансумбиликальное при амебных абсцессах печени, ингаляционное – при легочной патологии).

б). Противовирусная терапия

Из противовирусных химиотерапевтических препаратов в интенсивной терапии вирусных инфекций применяют рекомбинантные альфа-интерфероны (вирусные менингоэнцефалиты, вирусные гепатиты), ацикловир и его аналоги (герпетическая инфекция), ганцикловир (тяжелая цикломегаловирусная инфекция). При лечении тяжелых форм гриппа, кори, клещевых энцефалитов применяют специфические иммуноглобулины. В критическом состоянии их вводят внутривенно одномоментно в максимальных курсовых дозах под прикрытием глюкокортикоидов и антигистаминных средств.

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) развивается в результате массивного поступления в кровь микробных токсинов и сопровождается расстройством микроциркуляции и ДВС, тяжелыми метаболическими расстройствами и полиорганной недостаточностью. Он чаще наблюдается при бактериальных инфекциях.

В качестве специфических детоксикационных средств в зависимости от нозологической формы заболевания показано внутривенное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки, противолептоспирозного, противостафилококкового иммуноглобулинов, антистафилококковой плазмы, противопневмококкового поливалентного иммуноглобулина и других иммунных препаратов.

Гемодилюция /дисоль, хлосоль, рео-/, ГКС /преднизолон 5-10мг/кг/, ингибиторы протеаз /гордокс, контрикал/, дезагреганты /гепарин/, при N АД-форсирование диуреза фуросемидом, лазиксом; допамин; серд.гликозиды /коргликон, строфантин/

Церебральная гипертензия

Церебральная гипертензия (ЦГ) — повышение внутричерепного давления вследствие гиперпродукции ликвора и отека-набухания головного мозга, развивающееся у больных нейроинфекциями (бактериальные и вирусные менингиты, менингоэнцефалиты). Развитию этого осложнения способствуют выраженная интоксикация (брюшной тиф), расстройства микроциркуляции (грипп, сыпной тиф, малярия), гипоксемия (пневмонии различной этиологии). Типичными признаками ЦГ являются менингеальные симптомы. По мере ее усиления, особенно в связи с отеком-набуханием головного мозга, развивается инфекционно-токсическая энцефалопатия, возможна дислокация головного мозга с летальным исходом.

Неотложные меры: дегидратационная терапия с применением диуретиков: осмотических (для экстренной дегидратации) и салуретиков (для более мягкой, постепенной дегидратации) или их сочетания. Их применение должно обязательно сопровождаться поддержанием водно-электролитного баланса.

Дегидратационный синдром

Дегидратационный синдром (ДС) наблюдается у инфекционных больных преимущественно в виде изотонической дегидратации вследствие потерь изотонической жидкости, бедной белком, при профузной диаррее, часто в сочетании с неукротимой рвотой (холера, пищевые токсикоинфекции, гастроинтестинальные формы сальмонеллеза и другие диарейные инфекции), при неконтролируемом применении салуретиков, а также гипертонической дегидратации при повышенных потерях жидкости через кожу и дыхательные пути (высоколихорадящие больные, ИВЛ) и недостаточного поступления воды вследствие нарушения глотания (ботулизм, коматозные состояния).

Первичная регидратация - быстрое струйное введение инфузионного раствора для замещения потерянной жидкости: ацесоль, хлосоль, трисоль, лактасол. При их отсутствии можно использовать 0,9% раствор натрия хлорида. Критерий эффективности - улучшение состояния больного, снижение шокового индекса менее 1, появление диуреза. Компенсаторная регидратация: теми же лечебными растворами капельно в темпе и в объемах, равных продолжающимся потерям жидкости. При дегидратации 1-2 степени возможна пероральное возмещение жидкости (регидрон).

«Ш оковый индекс» — это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к величине систолического давления.

Лечение

Бронхоспазм, ларингоспазм, отек Квинке: ГК (в/в, ингаляционно), ингаляционные В-АМ или комбинированные препараты (Беротек, Беродуал), эуфиллин в/в, антигистаминные, в тяжелых случаях с развитием медикаментозной резистентности производят коникотомию.

Крапивница: отмена препарата, десенсибилизирующая терапия, антигистаминные препараты, диета, в тяжелых случаях с развитием системной воспалительной реакции ГК.

 

Патогенез

Анафилактический шок обусловлен гуморальными аллергическими реакциями 1 типа, во время которых при повторном воздействии аллергена (лекарства, сыворотки) образуются комплексы антиген-антитело, в результате освобождается или образуется БАВ (гистамин, серотонин, брадикинин, АЦХ и др.). Их местное и системное действие обуславливает быстрое появление клинических призраков анафилаксии (повышение проницаемости и расширение микрососудов, респираторный дистресс синдром, резкое усиление секреции слизи и др.). Быстрота развития анафилактического шока зависит от степени сенсибилизации организма и пути введения лекарственного вещества.

Клиника

Остро возникает состояние дискомфорта, тревоги, страха, слабость, ощущение покалывания и зуда, чувство сдавления в груди, головокружение, удушье.

Объективно: бледность, цианоз, экзантемы, отек слизистых, холодный липкий пот. Кашель, одышка, пульс нитевидный, тахикардия, снижение АД, в тяжелых случаях картина отека легкий (РДС), ОСН..

По ведущему синдрому в клинической картине различают 5 варианта анафилактического шока:

1. Гемодинамический; 2. Асфиксический; 3. Церебральный; ЦНС 4. абдоминальный (с-м осторого живота);

5. тромбоэмболический.

Причины смерти: ОДН, ОСН, отек мозга.

Лечение

Необходимо оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами.

1.Прекратить введение препарата, опустить головной конец койки, наложить жгут выше места введения препарата, при пероральном введении препарата в последующем промыть желудок, адреналин 0,1% -1,0 п/к.

2. Место инъекции обкалывают разбавленным в 10 раз раствором адреналина;

3. Преднизолон из расчета 1-5 мг/кг веса больного в/в струйно (или гидрокортизон).

4. Сердечные гликозиды - коргликон 0,06% - 1,0 в/в или строфантин 0,025% • 1,0 в/в медленно.

3. Антигистаминные и десенсибилизирующие препараты: Супрастин (тавегил) 2% - 2,0 в/м; СаСl 10% - 10,0 в/в;

4.При бронхоспазме, удушье - увлажненный кислород, эуфиллин 2,4% -10,0 в/в медленно, атропин 0,1% - 1,0 п/к, промедол 1% - 1,0 п/к; ингаляционные ГК (Бекламетазон) и В-АМ(Беротек).

5.При отеке гортани, стенотическом дыхании - глюкоза 40% - 20,0 в/в струйно; лазикс 20% - 4,0 в/в.

6.При отеке легкого, мозга: сульфат магния 25% - 10,0 в/в струйно, маннитол – 250 мл в/в капельно

7.При анафилактическом шоке, вызванном введением пенициллина применяют пенициллиназу 1 млн в/м в 2 мл физ. раствора, повторно через 12-24 часа

8. При судорогах – фенобарбитал, диазепам, дифенин 100-300 мг в/м, промедол, оксибутират.

9. Реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца при остановке дыхания и сердечной деятельности)

 

Регидратация.

Степени обезвоживания у инфекционных больных

1-я ст. - потеря жидкости 1 - 3% от массы тела. Симптомы: умеренные жажда и сухость слизистых оболочек, небольшая лабильность пульса. Потеря жидкости происходит лишь во внеклеточном секторе (сосудистое русло).

2-я ст. - потеря 4 - 6% от массы тела. Симптомы: резкая слабость, жажда;

бледность и сухость кожи; нестойкий акроцианоз; возможны легкая охриплость голоса, в связи с потерей хлора, снижение тургора кожи, тахикардия, склонность к артериальной гипотензии, уменьшение слюно-пото-и мочеотделения.

3-я ст. - потеря жидкости 7 - 9% от массы тела. Симптомы: цианоз; сухость кожных покровов и слизистых оболочек; заострившиеся черты лица;

выраженное снижение тургора кожи, афония; судороги; тахикардия и артериальная гипотензия; олигурия.

4-я ст. - потеря жидкости 10% и более от массы тела. Симптомы: стремитель-ное развитие вышеуказанных признаков обезвоживания; гипотермия; диффузный цианоз; западение глазных яблок; запавший живот; "рука прачки";

самопроизвольная морщинистость кожи; одышка; отсутствие пульса на периферических артериях; общие судороги; анурия; афония; дегидратационный (гиповолемический) шок. Центральное венозное давление снижается до отрицательных величин.

Лечение

1.Первичная регидратация проводится солевыми растворами: "Ацесоль", "Хлосоль", "Трисоль" в/в струйно в 2 вены 100- 200 мл/мин. Е течение 30 мин., затем 50 - 80 мл/мин, в течение часа (в первый час вводите) 2/3 объема жидкости от потерянной массы тела); затем постепенно снижа» скорость, в последующий час - оставшуюся 1/3 объема потерянной жидкост» (под контролем электролитов и рН крови, относительной плотности плазмы) При исчезновении признаков декомпенсированного обезвоживания, струйное введение жидкости заменяется капельным. Ориентиром количества вводимо» жидкости могут также служить показатели относительной плотности плазмы (М: 1,024 - 1,025): на каждую тысячную долю повышения плотности плазмы свыше нормы вводится 4 - 5 мл жидкости на кг веса больного. При проведении инфузионной терапии необходимо подогревание вводимых растворов до ЗС -40С.

2.Для компенсаторной регидратации с учетом текущих потерь жидкости с калом, рвотными массами, мочой - солевые растворы в/в капельно.

3.При появлении признаков гиперкалиемии - вместо калийсодержащих растворов ("Трисоль" и др.) - раствор "Дисоль" в/в капельно, кальция хлорид 10% - 10 мл в/в струйно.

4.При появлении признаков выраженной гипокалиемии -дополнительно 10% хлористый калий в/в капельно.

5.При одышке до 50 в 1 мин., ацидозе - натрия гидрокарбонат 4% - 400, в/в капельно.

6.После прекращения рвоты, появления мочеотделения наряду с парентеральными растворами - глюкозосолевые растворы для энтеральной регидратации: "Оралит", "Регидрон", "Цитроглюкосалан".

Паратиф А

ИП 6-10 сут. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений - насморка, кашля. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы, можно наблюдать герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. На высоте заболевания возможны озноб и повышенное потоотделение. Достаточно часто экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Помимо характерной розеолёзной сыпь может быть кореподобной или петехиальной. Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания. Чаще заболевание протекает в среднетяжелой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Паратиф В

ИП 5-10 дней. Заболевание начинается остро; характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями, тошнотой, рвотой, диареей. Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Сыпь может носить разнообразный характер. Чаще заболевание протекает в среднетяжелой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

 

Клиника.

Гастроинтестинальная (локализованная) форма	Генерализованная форма
Варианты течения: 1.Гастритический 2. Гастроэнтеритический 3. Гастроэнтероколитический	1. С кишечными явлениями 2. Без кишечных явлений: а) тифоподобный б) септикопиемический

Инкубационный период от Зх часов до Зх суток. Начало острое.

Синдром интоксикации. Гипертермия до 39- 40 С в течение 1 - 4 дней, озноб, головная боль, слабость, снижение АД, приглушение тонов сердца, тахикардия.

Синдром дегидратации. Сухость кожи и слизистых, жажда, снижение тургора кожи, западение глазных яблок, в связи с наступлением деминерализации появление судорог в мышцах (чаще конечностей), гипотония, тахикардия, тахипноэ, олигурия.

Гастроэнтеритический вариант — наиболее распространённая форма; развивается остро, через несколько часов после заражения. Проявляется интоксикацией и расстройствами водно-электролитного баланса Тошнота, рвота. Стул частый от 2 до 20 раз в сутки и более, обильный, водянистый, с зеленоватым оттенком, иногда с примесью слизи. Живот вздут. Боли в животе локализуются в эпи-, мезогастрии, околопупочной области, спастические, могут носить режущий характер.

Гастроэнтероколитический вариант. Начало заболевания напоминает гастроэнтеритический вариант, но уже на 2—3-й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляются слизь, иногда кровь. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность толстой кишки. Акт дефекации может сопровождаться тенезмами.

Гастритический вариант. Наблюдают значительно реже. Характерны острое начало, повторная рвота и боли в эпигастральной области. Как правило, синдром интоксикации выражен слабо, а диарея вообще отсутствует. Течение болезни кратковременное,

благоприятное.

Тифоподобный вариант. Может начинаться с проявлений гастроэнтерита. В дальнейшем на фоне стихания или исчезновения тошноты, рвоты и диареи наблюдают повышение температурной реакции, приобретающей постоянный или волнообразный характер. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, резкую слабость. При осмотре отмечают бледность кожных покровов больного, в

некоторых случаях на коже живота и нижней части груди появляются отдельные розеолёзные элементы. К 3—5-м суткам болезни развивается гепатолиенальный синдром. АД склонно к снижению, выражена относительная брадикардия.

Септический вариант. В начальном периоде заболевания также можно наблюдать проявления гастроэнтерита, в дальнейшем сменяемые длительной ремиттирующей лихорадкой с ознобами и выраженным потоотделением при её снижении, тахикардией, миалгиями. Как правило развивается гепатоспленомегалия. Течение болезни длительное, торпидное, отличается склонностью к формированию вторичных гнойных очагов в лёгких (плеврит, пневмония), сердце (эндокардит), в подкожной клетчатке и мышцах (абсцессы, флегмоны), в почках (пиелит, цистит). Также могут развиться ириты и иридоциклиты.

Осложнения: ИТШ, отек ГМ, ОСН, ОПН, дегидратационный шок.

Дифференциальная диагностика проводится с дизентерией, холерой, пищевыми токсикоинфекциями, хирургическими заболеваниями брюшной полости: аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью.

Диагностика: в качестве материала используется кал, при генерализованных формах—кровь, моча. Проводят бактериологическое исследование на селективных средах (магниевая, селинитовая, висмут-сульфит агар и тп). Серологическая диагностика: РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Минимальный диагностический титр AT в РНГА — 1:200. В большинстве случаев серологию используют для ретроспективного подтверждения диагноза.

Более перспективно экспресс-выявление Аг в РКА (реакция коагглютинации со стафилококковым носителем), РЛА (Реакция латекс-агглютинации), ИФА и РИА.

Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больного, а та же для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава..

Лечение.. Патогенетическое: регидратационная терапия растворами для энтеральной регидратации - "Перораль", "Оралит", "Регидрон", "Глюкосолан", "Цитроглюкосолан", при выраженной дегидратации и отсутствии возможности орального потребления жидкости (рвота) — в/в кристаллоиды. Симптоматическое лечение: спазмолитики, ферментные препараты, препараты-пробиотики.

При гастроинтестинальной' форме применение антибиотиков и других этиотропных препаратов в большинстве случаев не показано. При генерализованной форме сальмонеллёза (фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.). Комплексные ферментные препараты (энзистал, фестал, мексаза и др.).

Диагностика.

1) острое начало и доминирование в клинической картине симптомов гастрита (или гастроэнтерита);

2) отсутствие гипертермии или ее кратковременный характер;

3) короткий ИП и непродолжительность самого заболевания;

4) групповой характер заболеваемости и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта;

В лабораторной диагностике ПТИ большое значение имеет бактериологический метод, выделение возбудителя и изучение его токсигенных свойств. Материалом для исследования служат рвотные массы: промывные воды желудка, испражнения больного, остатки несъеденной пищи и др..

Серологический метод в диагностике ПТИ самостоятельного значения не имеет.

Лечение.

Промывание желудка Промывание осуществляется 2—4 % раствором гидрокарбоната натрия или 0,1 % раствором перманганата калия. При выраженной диарее назначают активированный уголь или другие адсорбенты (полифепан, карбонат кальция). В случае отсутствия стула делают встречную высокую клизму типа сифонной. Ускоряют купирование диареи препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат) по 5 г на прием.

Дальнейшая терапия производится с учетом степени дегидратации организма больного. При обезвоживании I—II степени (потеря массы тела до 3—6%) и отсутствии неукротимой рвоты проводится пероральная регидратация глюкозо-электролитными растворами. В тяжелых случаях заболевания при дегидратации III—IV степени (потеря массы тела более 6%) показано внутривенное введение полиионных растворов «Аце-соль», «Лактасол», «Трисоль» и др.

Назначение антибиотиков, сульфаниламидных и дру­гих химиопрепаратов при неосложненном течении ПТИ нецелесообразно.

Во время заболевания и в период реконвалесценции важное значение имеет дието- и витаминотерапия.

Клиническая картина.

формы болезни: субклиническая (инаппарантная), стертая, безжелтушная, желтушная;

2) по течению — острая, затяжная;

3) по степени тяжести — легкая, средняя, тяжелая.

ИП 21—28 дней (1—7 нед).

Продромальный период ГА продолжается в среднем 5—7 дней. и характеризуется общетоксическим синдромом, который может проявляться гриппородобным (лихорадочным), астеновегетативным, диспепсическим и смешанными вариантами. Наиболее часто развивается «лихорадочно-диспепсический», для которого характерно острое развитие болезни с ­Т до 38—40, легких катаральных изменений в носоглотке, головная боль, снижение аппетита, тошнота и изредка рвота, ощущение дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2—4 дня темнеет моча, приобретающая цвет пива или чая (уробилин- и холурия). В конце продромального периода кал становится ахоличным, часто жидкой консистенции.

В этот период наряду с признаками «респираторного заболевания» у больных обычно выявляется увеличение печени и иногда селезенки. При биохимическом исследовании, как правило, обнаруживается повышение активности АлАТ, может быть повышена тимоловая проба, антитела к ВГА (IgM-анти-ВГА).

Период разгара продолжается в среднем 2—3 нед. Возникновение желтухи наблюдается после снижения температуры тела до нормального и реже субфебрильного уровня, сопровождается уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений. Сохраняются диспепсические симптомы.

Наряду с желтухой у больных имеются признаки астении. Брадикардия и гипотензия, глухость сердечных тонов; обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. Выражены потемнение мочи и ахолия кала.

Кровь: лейкопения и относительный лимфоцитоз, ¯СОЭ. АТ к ВГА (IgM, IgA).

Реконвалесценция до 6 месяцев..

В определении формы тяжести: интоксикация, билирубин и желтуха.

Затяжная форма: до нескольких месяцев, монотонная динамика клинико-лабораторных показателей, преимущественно гепатомегалия и гиперферментемия.

Диагностика: ­ уробилиногена в моче. ­ билирубина в сыворотке преимущественно за счет связанной его фракции. ­ АлАТ. (0,3— 0,6 нмоль/ч-л). ­ тимоловой пробы и ¯ сулемового титра.

Иммунная электронная микроскопия фильтрата фекалий для обнаружения ВГА и иммуноферментный метод для обнаружения ВГА-Ag эффективны в ранние периоды болезни (инкубационный и продромальный).

Обнаружением в нарастающем титре IgM в продроме и в разгаре болезни. IgG-анти-ВГА имеют анамнестическое значение.

Дифференциальная диагностика. В продромалыюм пе­риоде ГА дифференцируют от гриппа и других ОРЗ, энте-ровирусной инфекции, тифо-паратифозных заболеваний, некоторых острых кишечных инфекций. В желтушный период необходима дифференциальная диагностика с желтушными формами инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, псевдотуберкулеза, желтухами гемолити-ческого, токсического и обтурационного генеза.

Лечение. Постельный режим на период разгара заболевания.

Пища должна быть достаточно калорийной (соот­ветственно физиологической норме), содержать полноценные белки, углеводы и жиры (исключая лишь трудно­перевариваемые жиры—говяжий, бараний, свиной). Этому соответствует стол № 5 (по Певзнеру). Показан частый (5—6 раз в сутки) прием пищи. Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) составляет 2—3 л в сутки. Диетические ограничения рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес после выписки из стационара. дезинтоксикационные средства — энтеральные (полифепан, энтеродез) и парентеральные (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.).

Витамины группы В, С, жирорастворимые, метилурацил, гепатопротекторы (легален или карсил, силибор). По показаниям используют желчегонные препараты и спазмолитические средства.

Гепатит Е

Этиология. Возбудитель —содержит РНК. Меньшую вирулентность возбудителя по сравнению с ВГА, что объясняет необходимость больших доз ВГЕ для заражения.

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является больной человек, выделяющий вирусы с фекалиями преимущественно в ранние сроки заболевания.

Механизм заражения фекально-оральный. Основное значение имеет водный путь передачи инфекции, что определяет в основном эпидемическое распространение инфекции. Значительно реже, чем при ГА, наблюдается спорадическая заболеваемость, обусловленная алиментарным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя. Восприимчивость всеобщая. Преимущественно 15—29 лет. Для ГЕ эндемичны районы с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением населения. Напряженный типоспецифичёский иммунитет

Клиническая картина. ИП 14—50 дней. Заболевание начинается постепенно. Продромальный период протекает от 1 до 10 дней с развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, реже — непродолжительной лихорадки. В период разгара с появлением желтухи самочувствие больных обычно не улучшается в отличие от ГА. Желтушность кожи сохраняется в течение 1—3 нед. яжелое течение у беременных во второй половине беременности. Обычно резкое ухудшение состояния отмечается накануне родов (выкидыша) или сразу после них. Антенатальная гибель плода. Нарастание тяжести заболевания наступает быстро в течение первой недели желтушного периода. Характерно бурное развитие ОПЭ со стремительной сменой прекоматозных стадий с исходом в глубокую кому. Заболевание сопровождается выраженным геморрагическим синдромом с повышенной кровопотерей в родах. Нередко у больных развивается гемоглобинурия вследствие гемолиза эритроцитов, с последующим повреждением почечных канальцев, олигурией или анурией. Выраженный печеночно-почечный синдром отличает тяжелую форму ГЕ от других типов вирусных гепатитов. При ГЕ чаше, чем при ГА, регистрируются средней тяжести и тяжелые формы заболевания.

Диагностика. обнаружение вируса методом электронной иммунной микроскопии, АТ.

Лечение и профилактика, как при ГА.

Гепатит В

Этиология. Возбудитель — вирус гепатита В (HBV) — относится к группе Hеpadnaviridae. Вирионы ВГВ имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК, одна нить которой короче другой на '/з, и ДНК-полимеразу.

В структуре ВГВ выделяют ряд антигенных систем:

1) поверхностный антиген, HBsAg, находящийся в составе липопротеидной оболочки

2) сердцевидный (core), HBcAg, выявляется в составе нуклеокапсида вирионов;

3) HBeAg, связанный с HBcAg, отражает активность ДНК-полимеразы ВГВ.

ВГВ отличается высокой устойчивостью к низким и высоким Т, многим дезинфектантам.

Эпидемиология. Вирусный гепатит В — антропонозная инфекция. Источник инфекции больные во все периоды болезни и вирусоносители. Механизм передачи возбудителя -парентеральный, половой, возможен (при ВГВ) вертикальный путь передачи.

Стойкий, возможно, пожизненный иммунитет.

Патогенез.

Проникновения ВГВ через кожу или слизистые оболочки → первичная репликация → гематогенная диссеминация → внедрение в гепатоциты. Эта фаза соответствует инкубационному периоду болезни. Последующая репликация вируса в гепатоцитах обуславливает вторичную вирусемию, индуцирует возникновение структурно-функциональных нарушений печени.

ВГВ не вызывает прямого цитопатического эффекта, цитолиз гепатоцитов происходит под действием цитотоксических иммунных

механизмов. Мишенями для последних являются антигенные детерминанты вируса ВГВ, ассоциированные с Аг главного комплекса гистосовместимости (HLA) на поверхности гепатоцитов. Существенную роль в патогенезе ВГВ играют иммунные комплексы (HBsAg-

АТ), оседающие на эндотелии сосудов различных органов и в лимфатических узлах, обусловливая внепечёночные поражения (например, гломерулонефрит и узелковый периартериит).

Генетически обусловленное или приобретенное нарушение иммунного гомеостаза и особенности антигенной структуры