Гемолитические анемии (D55-D59)

D55 Анемия вследствие ферментных нарушений

D55.0 Анемия вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г-6-ФД]

D55.1 Анемия вследствие других нарушений глутатионового обмена

D55.2 Анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов

D55.3 Анемия вследствие нарушений метаболизма нуклеотидов

D55.9 Анемия вследствие ферментного нарушения неуточненная

D56 Талассемия

D57 Серповидно-клеточные нарушения

D58 Другие наследственные гемолитические анемии

D59 Приобретенная гемолитическая анемия

 

Гемолитические ане­мии делятся на две большие группы — наследствен­ные и приобретенные. Клинически важно подразделять гемолити­ческие анемии на две группы в зависимости от локализации гемолиза — анемии с внутриклеточным гемолизом (гемолиз проис­ходит в клетках фагоцитарной системы - процесс разрушения идет в селезенке) и анемии с внутрисосудистым гемолизом (гемолиз происходит в сосудистом русле с участи­ем комплемента - процесс разрушения идет в почках).

Дифференциальная диагностика гемолитических анемий в зависимости от локализации гемолиза

Признаки	Внутриклеточный гемолиз	Внутрисосудистый гемолиз
Локализация гемолиза	Клетки фагоцитарной системы	Кровеносное русло
Механизм гемолиза	Эритрорексис и эритролиз в макрофагах селезёнки	Эритрорексис и эритролиз внутри сосудов
Размеры селезенки	Селезенка значительно увеличена	Обычно не увеличена
Морфологические изменения эритроцитов в периферической крови	Микросфероциты, овалоциты, акантоциты, мишеневидные, шизоциты	Как правило, отсутствуют
Уровень свободного (неконъюгированного) гемоглобина в крови	Не высокий	Высокий
Гемоглобинурия	Не характерна	Характерна

Критерии гемолиза (принято считать достаточным наличие 4 признаков из нижеперечисленных):

1. Высокий ретикулоцитоз в периферической крови (более 5 %).

2. Выраженный нормобластоз в миелограмме.

3. Увеличение свободного (неконъюгированного) билирубина в крови.

4. Увеличение железа в сыворотке крови (кроме болезни Маркиафавы-Микели).

5. Увеличение активности ЛДГ (лактатдегидрогеназы).

6. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов - с помощью радиоактивного хрома, технеция, индия (наиболее информативный метод, в отличие от вышеперечисленных косвенных, но не распространен широко).

Существуют отличия в лабораторных данных при ситуациях с преимущественным внутриклеточным или внутрисосудистым гемолизом. При внутриклеточном гемолизе обязательна сидеремия, желтуха с уробилинурией и вовлечение в процесс гепатобилиарного комплекса. При внутрисосудистом — уровень регенерации может быть не очень высоким, уровень железа — нормальным, а в моче появляется гемосидерин и свободный билирубин.

Наследственные гемолити­ческие анемии - обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и легко разрушаются.

1) связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз);

2) связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД), пируваткиназа, глутатион-редуктаза);

3) связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные гемолити­ческие анемии - следствие воздействия на нормальные эритроциты различных факторов, приводящих их к разрушению (образование антител, гемолитических ядов, механические воздействия).

1) связанные с воздействием антител (изоиммунные - изоантитела или изоантигены попадают в организм больного извне (гемолитическая болезнь новорожденных, трансфузии несовместимой крови по системе АВ0, Rh; гетероиммунные - обусловленные появлением антител против гаптена, сорбировавшегося на эритроцитах. Гаптеном может быть лекарство (пенициллин, цепорин, сульфаниламиды) или вирус; трансиммунные - наблюдаются у новорожденных, матери которых страдают аутоиммунной гемолитической анемией; аутоиммунные - обусловлены образованием антител к собственным антигенам эритроцитов);

2) связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации (болезнь Маркиафавы-Микели – пароксизмальная ночная гемоглобинурия);

3) связанные с механическим повреждением мембраны эритроцита (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия, внутрисосудистый гемолиз при ДВС-синдромах);

4) обусловленные химическими повреждениями эритроцитов (гемолитические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты, укусы змей);

5) обусловленные недостатком витамина Е; гипофосфатемия;

6) связанные с воздействием паразитов (малярия).

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) — анемии, обусловленные образованием аутоантител, направленных против поверхностных антигенов аутологичных эритроцитов. Распространенность аутоиммунных гемолитических анемий 1:500 000 населения.

Этиология. Различают:

- идиопатические: аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие без известной причины;

- симптоматические: аутоиммунные гемолитические анемии развиваются на фоне других заболеваний, чаще всего аутоиммунных — СКВ, аутоиммунного гепатита, аутоиммунного тиреоидита, хронического лимфолейкоза, СПИД а и др.

В зависимости от вида антител к эритроцитам аутоиммунные гемолитические анемии делятся на:

1) АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

2) АИГА с тепловыми гемолизинами;

3) АИГА с полными холодовыми агглютининами;

4) АИГА с двухфазными холодовыми гемолизинами.

Тепловые антитела активно связываются при 37 °С, а холодовые - при понижении температуры.

Клиника АИГА складывается из общих симптомов анемии (бледность, слабость, одышка, признаки дистрофии миокарда), синдрома гемолитической желтухи (желтушность, увеличение печени, темный цвет мочи и кала) и признаков внутрисосудистого гемолиза (черная моча, гемоглобинурия, тромботические осложнения). Зачастую больные предъявляют много астеновегетативных жалоб при маловыраженных объективных изменениях.

В некоторых случаях заболевание развивается остро с клиники гемолитического криза (резкая слабость, боли в пояснице и в области сердца, одышка, лихорадка, быстро развивается желтуха), в других случаях течение хроническое с периодами обострений и ремиссий.

Различия в клинической картине между формами АИГА обусловлены тем, что механизм гибели эритроцитов зависит прежде всего от характера антител. Полные холодовые агглютинины вызывают агглютинацию эритроцитов при понижении температуры в сосудах, наиболее отдаленных от сердца (характерен синдром Рейно, непереносимость холода). Неполные антитела нарушают функцию ферментов эритроцитов, изменяют проницаемость мембраны для ионов натрия - возможен микросфероцитоз. При гемолизиновых формах уничтожение эритроцитов осуществляется комплементом непосредственно в сосудах (признаки внутрисосудистого гемолиза - черная моча, гемоглобинурия, тромботические осложнения).

Лечение. 1. Глюкокортикоиды при гемолитическом кризе - преднизолон 1-2 мг/кг/сут, средняя доза 60 мг/сут. По мере улучшения состояния дозу постепенно снижают и препарат отменяют.

2. Спленэктомия(показания к операции см. ниже)при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов. Положительный эффект в 66 % случаев.

3.Иммунодепрессанты (при неэффективности глюкокортикоидов и спленэктомии, системном заболевании): азатиоприн 100—150 мг в сутки, циклофосфан 400 мг через день, винкристин 2 мг 1 раз в неделю, циклоспорин А 5 мг/кг/сут. или другие цитостатики.

4. Переливание эритроцитарной массы — при быстром падении гемоглобина до 30—40 г/л с признаками гипоксии мозга и миокарда. Переливаются отмытые эритроциты, подобранные с помощью непрямой пробы Кумбса.

5. Плазмаферез.