Слово врача — речевые контакты с больным.

Общеизвестен и глубоко справедлив старинный афо­ризм о трех главных средствах в лечебном арсенале врача: травах (лекарствах), ноже и слове. Слово — самое универсальное средство и, может быть, самое ценное для больного, но безусловно самое трудное для врача. Идеально и мастерски владеть врачебным словом вовсе не просто. Эго требует большого «душевного ресурса» врача, высочайшей культуры, тонкого психологизма и большой чут­кости, знаний и таланта, а также некоторых актерских задатков. Объем словесного контакта врача с больным зависит от множества факторов и требует очень тонкой индивидуализации и чувства меры у врача. Объем разговора врача с больным сильно зависит от состояния больного, его культурного уровня, особенностей его характера, от его готовности получить у врача информацию одновременно с достаточ­ным «зарядом» и объемом психотерапевтического воздей­ствия. Разговаривая с больным, врач должен соблюдать меру, тщательно следить за реакцией больного на беседу. В сло­весном контакте врача с больным нельзя допускать много­речивости, а тем более суесловия. Все больные должны очень высоко ценить слова врача, обдумывать их, надолго запоминать, повторять себе и другим, руководствоваться ими, делать многие советы и указания врача своими жизненными правилами. В связи с этим речь врача должна быть в известной мере скупой, каждое слово — веским, произнесенным с убежденностью и силой. Все объяснения должны быть лаконичными, вескими, аб­солютно понятными больным и притом находиться строго в рамках той информации, которую врач может (и был намерен заранее) сообщить больному. Речевой контакт врача с больным имеет форму диалога по инициативе и под управлением врача.

Хорошо, если речь врача, обращенная к боль­ному, не только кратка и основательна, пропитана убеж­денностью, силой и оптимизмом, но и ярка, образна, по-особому метка и закончена, иногда даже афористична. Сильное воздействие умелого и адекватного врачебного слова требует от каждого врача постоянного совершенствования, оттачивания своего мастерства в области речевых контактов с больным.

Вторая основа высококлассных речевых контактов врача и больного — это тонкий психологизм врача, чуткость и внимание к конкретному больному. Кроме благородной сдержанности речи, ее яркости, красоты и афористичности, очень важны для врача манера, стиль, тон, уверенность, определенный волевой акцент, вескость речи. Речь врача должна быть убежденной и убеждающей, внушать больному уверенность, четкое стремление следо­вать врачебным рекомендациям. Вместе с тем надо уметь удерживаться в пределах тона и стиля именно врачебных рекомендаций настоятельных, напористых, по-доброму агрессивных и не сбиваться на стиль голых директив и приказов.

Речь врача должна не только быть яркой, внушать определенную информацию и образ действий, речь и голос врача по возможности должны быть благозвучны, благо­родны, приятны. Нельзя говорить с больным слишком громко, шумно, слишком быстро, захлебываясь и спеша, скрипучим, визгливым или грубым голосом.

Неадекватные, ранящие и вредящие больному словес­ные контакты могут привести к многообразным психоген­ным ятрогениям. Врач всегда должен продумать, будет ли он сообщать больному его подлинный диагноз или нет. Если врач ре­шает сообщить диагноз больному, то опять-таки необходи­мо определить, следует ли сообщить его целиком, сразу, с указанием подлинных фаз, стадий, осложнений и т. д. или в смягченной и облегченной форме, либо сказать горь­кую правду (при серьезном прогнозе) не сразу, а поэтап­но, частями, как бы постепенно подготавливая больного. При ряде болезней, включая злокачественные опухоли, диагнозы вообще не сообщаются; при множестве заболеваний и диагноз, и многие подробности, связанные с лечением, профилактикой осложнений и рецидивов открыто сообщаются больному. Наконец, при некоторых заболеваниях врач посвящает больного буквально во все аспекты, связанные с заболеванием, снабжает специаль­ными памятками, рекомендует литературу, организует «школу больных» с данной патологией

Важнейшим и труднейшим вопросом медицинской деон­тологии остается поведение врача у постели тяжелобольного с возможным смертельным исходом, в частности, вопрос том, информировать о возможном смертельном исходе больного и (или) его родственников или нет, а если информировать, то при каких условиях и как. В отечественной клинике этот вопрос — об информации больного о вероятной смерти — традиционно и однозначно решался и решается отрицательно.

Во-первых, объявить больному «горькую правду» при абсолютно безнадежном прогнозе — это прежде всего отнять у него самое главное в жизни – надежду. Во-вторых, само определение «безнадежности» состояния, абсолютной негативности прогноза в немалой степени неточно, спорно и условно. В-третьих, при контакте с больным с тяжелым прогнозом или с его родными возникает вопрос не только о воз­можной (или вероятной) смерти, но и о том, когда это может произойти, о «последнем сроке». Такой вопрос иногда остро ставят родные больного или он сам перед врачом.

Активно, по своей инициативе, врач не может и не дол­жен информировать больного о неблагоприятном прогнозе. Мотивируя свою просьбу, больной подчеркивает необходи­мость успеть распорядиться своими делами на работе и дома и поэтому просит лечащего врача сообщить ему не только о предполагаемом исходе, но и об отпущенном ему сроке жиз­ни, нередко больной говорит, что он «приговорен», что «спасения нет», он с этим примирился и его волнует лишь момент, когда наступит развязка. Клинический опыт показывает, что больной в этих случаях на самом деле не только не знает исхода своего заболевания, но втайне страстно желает, чтобы врач его убедил в благополучном результате, развеял или хотя бы уменьшил тревогу, укрепил надежду. Не следует называть никаких сроков и никак, прямо или косвенно, не подтверждать «уверенности» больного в неблагоприятном прогнозе. На просьбу больного и его родных о предупреждении в случае угрозы для жизни следует указать, что состояние тяжелое и в определенном отношении небезопасное, и надеясь на улуч­шение и кризис, абсолютно ручаться ни за что нет возможности, а дела всегда лучше привести в порядок. План такой беседы с больным и его близкими должен быть индивидуализиро­ванным. В ряде случаев нужно фиксировать внимание на особенностях течения болезни, ее упорстве, нацеливать больного на длительную борьбу, терпение; в других случаях вни­мание больного привлекается к определенным симптомам; иногда, наоборот, приходит­ся отвлекать внимание больного от тревожащих его призна­ков болезни, давать этим симптомам успокаивающие тра­ктовку и объяснение. Ориентированный паци­ент получает морально-психическую поддержку, его жизнь на этом трудном отрезке наполняется смыслом, значени­ем, длительность сопротивления даже фатальной болезни увеличивается, в ряде случаев удается достичь ста­билизации или относительной ремиссии болезни на несколь­ко месяцев, лет.

Всегда ли врач должен говорить всю правду больному о его болезни — только правду, всю правду, ничего, кроме правды? Врач, как и всякий порядочный и честный человек, должен при­держиваться истины, быть правдивым и искренним, ценить свое слово. Однако есть обстоятельства, когда врач не может говорить больному всю правду. Примером этому является сказанное выше. В других случаях это «корригированная информация» о болезни с тяжелым или среднетяжелым течением у человека с тревожно-мнительным характером или у пессимистически настроен­ного пациента. Врачу, как правило, не приходится в этих случаях прибегать к прямой лжи: он чаще всего использует «фигуру умолчания», смещает акценты, намеренно рисуя в «розовом свете» положение больного. Намеренно искажать или искривлять, тенденциозно представлять истинное положение дел для подбадривания больного вовсе нет необходимости у всех и всегда. Там, где нет витальной угрозы, где больной адекватно от­носится к своей болезни, где он не нуждается в утешении и подбадривании, этого и не нужно делать. Прежде всего это касается информации об инфаркте миокарда. если больной не будет знать правду, его будет невозможно заставить соблюдать строгий постельный режим.

Рассматривая другие вопросы речевых контактов врача и больного, следует остановится на таком вопросе, как методика выговора больному. Необходимость в выговоре больному возникает наиболее часто в связи с нарушением режима, дисциплины, правил внутреннего распорядка в больнице и т. д. Врачу в этих случаях следует говорить с больным очень четко, ясно, точно, внушительно, не быть многословным. Важен лишь итог этой беседы: больной дол­жен понять и усвоить урок и полностью принять замеча­ние врача, и вместе с тем после такого разговора с врачом больному никак не должно стать хуже. Последнее надо специально учитывать, не забывая, что речь врача ­воспринимается больным по-особенному, она как бы многократ­но усилена мощным мегафоном. Особенно трудно больному тогда, когда врач говорит с ним рассерженно, в состоянии раздражения, гнева. Врач не должен терять присущей ему объективности и доброже­лательности. С больным никогда нельзя говорить запаль­чиво, с нотками раздражения, неприязни, противопостав­ления. Можно и нужно добиваться порядка в отделении, но не следует «распекать» пациентов, разговаривать с «виновными» раз­драженно, гневливо, пристрастно.

Говоря о методике отказа больному, подчеркнем, что этот отказ всегда должен быть хорошо продуман врачом и хорошо аргументирован. Хорошо подготовившись, врач уверенно, аргументи­рованно, веско отвечает больному, причем такой отказ больной, как правило, понимает и принимает. Врач в та­ких случаях должен продумать, что посоветовать и пред­ложить больному взамен. Другой выход, иное решение тоже должны быть хорошо аргументированы, врач должен проявить готовность помочь больному реализовать пред­ложенный вариант. Важная часть словесных контактов врача и больного — точное инструктирование больного о предписанном ему индивидуальном режиме, диете, лекарственной терапии. Необходим не только подробный, настоятельный и убедительный инструктаж о режиме и приеме определенных лекарств, необходим и контроль обратной связи. Диалог врача с больным, а только одностороннее инструктирование, повторные контакты — единственный путь повышения готовности больных выполнять предписания врача, особенно при длительной профилактике.