Околоносовых пазух. Хронический синусит

 

Распространенность. Хронические воспалительные поражения околоносо­

вых пазух занимают одно из первых мест среди заболеваний детского возраста

и составляют до 20% в структуре ЛОР-патологии. Изолированный хроничес­

кий синусит наблюдается редко (до 3—5%), преобладает полисинусит. Наибо­

лее частую комбинацию составляют гаймороэтмоидит (до 70%), реже — фрон-

 

 

 

 

·

 

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

 

·

 

 

Глава 3

 

тоэтмоидит (14%). Крайне редко в детском возрасте развивается хронический

сфеноидит.

Этиология и патогенез. Среди причин хронических заболеваний околоносо­

вых пазух имеют значение незакончившиеся, недолеченные или нелеченые

острые воспалительные процессы, особенно при нарушении дренажной фун­

кции пазух и при неблагоприятных условиях для их аэрации и оттока патоло­

гического секрета.

Микрофлора, вызывающая хроническое воспаление околоносовых пазух,

может быть различной: от высокопатогенной до условно-патогенной и сап­

рофитной.

В отличие от острых синуситов с преобладанием монофлоры, при хрони­

ческих заболеваниях околоносовых пазух наблюдается ассоциация микрофло­

ры (стафилококки, разные виды стрептококков, пневмококки, диплококки,

энтерококки, протей, синегнойная и кишечная палочки).

В последнее время околоносовые пазухи часто поражаются грибами (до 13%)

и анаэробами; при этом развиваются формы, резистентные к консервативно­

му лечению, с длительным рецидивирующим течением.

Могут играть роль нарушение развития пазухи, патологические процессы в

носовых ходах с несостоятельностью выводных каналов: увеличение крючко-

видного отростка и решетчатого пузырька (bulla ethmoidalis), гиперплазия сли­

зистой оболочки носовых раковин при хроническом гипертрофическом рини­

те, искривление перегородки носа, длительно находящиеся в полости носа

инородные тела, новообразования.

Развитию хронической формы синусита способствуют аденоидные разрас­

тания, очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы) с остеитом

альвеолярного отростка верхней челюсти.

При блокировании выводных отверстий в пазухах на фоне снижения давле­

ния и резорбции воздуха усиливаются транссудация и экссудация.

В этих условиях происходят трансформация однослойного цилиндрического

мерцательного эпителия в многослойный с резким утолщением слизистой обо­

лочки на большом расстоянии, разрушение и угнетение движения ресничек.

Снижению функции мерцательного эпителия в значительной степени спо­

собствует изменение рН носового секрета в кислую или щелочную сторону,

значительно превышающее норму, при частых инфекционных и воспалитель­

ных заболеваниях у детей, сопровождающихся ринитами. Все это создает бла­

гоприятные условия для развития анаэробной и условно-патогенной микро­

флоры и возникновения синуситов.

Придают значение нарушению барьерной ф у н к ц и и слизистой оболочки

носовой полости в условиях длительного расстройства иннервации и крово­

снабжения с изменением свойств отдельных классов фосфолипидов и струк­

турной перестройкой параметров метаболических процессов внутриклеточных!

мембранных образований.

Следует иметь в виду возможность затекания гноя из одной пазухи в другую

(пиосинус).

Хроническое воспаление околоносовых пазух, как правило, сопутствует

хроническому остеомиелиту их костных стенок травматического, гематоген­

ного генеза или на фоне инфекционных гранулем.

 

 

Болезни носа

 

 

·

 

 

 

В настоящее время большое значение в патогенезе хронических синуситов

придается изменениям местной и общей реактивности организма, врожден­

ной иммунной недостаточности: гипо- или дисгаммаглобулинемии, иммуно-

дефипитному состоянию, обусловленному общими тяжелыми заболеваниями

или перенесенными инфекциями, особенно при высокой вирулентности мик­

рофлоры. Снижение уровня секреторных

и 1§А в носовом секрете способ­

ствует развитию затяжного синусита с переходом в хроническую форму.

Немаловажное значение в развитии заболевания имеет аллергический фон,

особенно при полипозной, пристеночно-гиперпластической и катаральной

формах, а также бытовые и метеорологические условия.

При массивной антибактериальной терапии возможно формирование стер­

того, латентно протекающего хронического синусита, когда значительно за­

труднены своевременная диагностика и лечение.

Патогистологически выделяют 3 формы хронического воспаления слизис­

той оболочки околоносовых пазух: отечную, гранулезную и фибринозную.

Преобладают смешанные формы воспаления.

Патологические изменения при катаральном воспалении схожи с измене­

ниями при остром процессе, но с распространением на подслизистый слой.

При хроническом гнойном синусите определяются утолщенная слизистая

оболочка в результате отека, выраженные явления застоя, десквамация по­

кровного эпителия, полнокровные кровеносные сосуды, диффузная воспали­

тельная инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами и лимфоцитами; гной­

ный экссудат иногда имеет примесь казеозных масс.

Классификация хронических синуситов основана на гистоморфологических

признаках в сочетании с клиническими проявлениями.

Экссудативная форма: катаральная, серозная, гнойная. Продуктивная фор­

ма: пристеночно-гиперпластическая, полипозная. Альтеративная форма: ат-

рофическая, холестеатомная. Смешанная (полипозно-гнойная) форма.

Клиническая характеристика. Диагностировать хронический синусит у ребен­

ка можно начиная с 2 лет, его течение у детей имеет возрастные особенности.

У детей раннего и дошкольного возраста общие симптомы заболевания дос­

таточно четко выражены и превалируют над местными. Отмечаются длитель­

ная субфебрильная температура, бледность кожных покровов, похудание, вя­

лость, повышенная утомляемость, плохие аппетит и сон, кашель, шейный

лимфаденит, синева под глазами. Дети становятся раздражительными, кап­

ризными. Нередко развиваются рецидивирующий трахеобронхит, упорно ре­

цидивирующий конъюнктивит и кератит. Совокупность этих симптомов оп­

ределяют как хроническую синусогенную интоксикацию.

При р и н о с к о п и и определяются умеренно выраженная отечность сли­

зистой оболочки носовых раковин, непостоянные выделения в среднем носо­

вом ходе, чаще они обнаруживаются в носоглотке и на задней стенке глотки.

У детей старшего возраста клиническое течение хронического синусита мало

отличается от такового у взрослых. Субъективные проявления выражены мень­

ше, чем при остром синусите. Заболевание протекает длительно, с частыми

обострениями, без выраженных общих явлений и субъективных ощущений.

Дети жалуются на затруднение носового дыхания, усиленную носовую секре­

цию, головную боль разного характера преимущественно во второй половине

 

 

·

 

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

 

·

 

Глава 3

 

дня, утомляемость, снижение обоня­

ния, плохую сообразительность, отста­

вание в учебе в школе. Субфебриль-

ная температура бывает редко.

Риноскопическая карти-

н а более информативна и зависит от

формы синусита.

П р и катаральной форме отмечают­

ся набухание и гиперемия слизистой

оболочки средних и нижних НОСОВЫХ

раковин, рентгенологически опреде­

ляются понижение прозрачности, за-

вуалированность и л и пристеночное

утолщение слизистой оболочки пора­

женных пазух.

П р и гнойной форме жалобы более

выражены; дети жалуются на дурной

запах в носу (к а к о с м и я), который

усиливается при д в и ж е н и я х головы

Рис. 3.31. Хронический пансинусит. Сниже­

ние прозрачности всех околоносовых пазух.

Рентгенограмма.

в стороны и вниз по мере выделения

в полость н о с а содержимого пазух,

возможно развитие флебита вен лица

(рис. 3.30, см. цветную вклейку).

При р и н о с к о п и и выявляют отек, цианотический оттенок слизистой обо­

лочки носовых раковин, обильное слизисто-гнойное или гнойное отделяемое;

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и определяется выраженное, иногда тотальное за- I

темнение пазух (рис. 3.31).

Полипозные и полипозно-гнойные синуситы имеют более упорное и тяжелое I

течение, обычно наблюдаются у лиц, страдающих различными аллергически-.

ми заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит).

Полипы формируются в результате выпадения отечной слизистой оболочки

через естественное отверстие в полость носа, но могут образовываться и в

носовой полости, в среднем и верхнем носовых ходах (рис. 3.32, см. цветную

вклейку).

Макроскопически полипы носа имеют сероватый, иногда желтовато-крас-1

н ы й цвет, студенистую консистенцию, гладкую поверхность, не спаяны с/

окружающими тканями, не кровоточат. Величина, направление роста и коли­

чество полипов нередко указывают на локализацию процесса.

Различают два вида полипов: полипы с преобладанием альтеративно-экссу-

дативной реакции, так называемые отечные миксомы, и фиброзные полипы^

которые встречаются наиболее часто при длительном течении заболевания.

П р и поражении клеток решетчатого лабиринта наблюдаются мелкие мне-.

жественные полипы с направлением роста кпереди. П р и вовлечении в ищ

цесс верхнечелюстной пазухи чаще отмечаются единичные крупные полипы с|

тенденцией роста по направлению к хоанам.

Иногда образуются большие хоанальные полипы, в ряде случаев полностью |

обтурирующие просвет носоглотки (рис. 3.33, см. цветную вклейку).

 

 

Болезни носа

 

 

·

 

 

 

Длительно находящиеся в полости носа растущие крупные полипы оказы­

вают значительное давление на стенки носа, вызывают его деформацию с рас­

ширением спинки носа и увеличением расстояния между глазными яблоками

(рис. 3.34, 3.35, см. цветную вклейку); при этом атрофируются носовые рако­

вины, искривляется и даже разрушается перегородка носа.

Наряду с хирургическим лечением у больных с полипозной формой сину­

сита проводится специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, а в

ряде случаев — гормональная терапия.

Генетически обусловленное полипозное поражение околоносовых пазух

имеется при муковисцидозе, синдроме Картагенера наряду с другими призна­

ками заболевания (situs viscerum inversus, бронхоэктазии, фиброз поджелудоч­

ной железы).

Необходимо иметь в виду, что у новорожденных, грудных и детей раннего

возраста не бывает полипозной формы синусита. При выявлении у них в поло­

сти носа образований, имеющих вид полипа, необходимо исключить внутри-

носовую мозговую грыжу (отшнуровавшуюся или сообщающуюся с передней

черепной ямкой). П р и ошибочной диагностике и удалении их полипной пет­

лей у детей возникает ликворея из носа и развивается рецидивирующий ме-

нингоэнцефалит с соответствующими последствиями.

Наряду с общими клиническими проявлениями хронического синусита вос­

палительные процессы в отдельных околоносовых пазухах имеют свойствен­

ные только им особенности.

При хроническом гайморите одонтогенного происхождения после сравнительно

продолжительного латентного течения появляются ощущение тяжести в голо­

ве, боли в области лба и виска, закладывание одной половины носа, гнойные

выделения, боль в области альвеолярного отростка и передней стенки верхне­

челюстной пазухи.

Одонтогенный гайморит, как правило, бывает односторонним и изолиро­

ванным. После удаления зуба нередко возникает перфорация дна верхнечелю­

стной пазухи, через нее жидкость проникает в полость носа.

Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи у детей встречается реже,

чем сочетание такого поражения с патологией решетчатого лабиринта.

В отличие от взрослых у детей чаще встречаются катаральные или полипоз-