Продолжительность и частота болей в животе

- Отмечается повторяемость болевых ощущений в течение дня (сколько раз)

- Продолжительность (минуты, часы)

- Сколько раз в неделю или месяц?

Сезонность возникновения болей

- Устанавливается время года (месяцы), когда боль в животе беспокоит значительно чаще (сезонность характерна для большинства хронических заболеваний органов пищеварения при стаже болезни более 2-3 лет)

Факторы, усиливающие или ослабляющие боль

Усиливает болевые ощущения:

- Физическая нагрузка (быстрый бег, поднятие тяжестей, длительная физическая работа)

- Вредные привычки (курение, прием алкогольных напитков)

- Стрессы

Уменьшают болевые ощущения:

- Покой

- Горизонтальное положение тела

- Вынужденная поза

- Теплая грелка

- Прием жидкости или некоторых лекарственных средств (анатциды, спазмолитики, успокаивающие, ИПП, блокаторы Н₂- гистаминовых рецепторов)

- Приемом пищи с высокой щелочной буферностью (белковая пища, пиво, молоко)

- Прием достаточного количества теплой воды, разводящей кислый желудочный сок

- Отказ от употребления сокогонной пищи

Диспептический синдром

Широкий спектр субъективных желудочно-кишечных расстройств (жалоб) – от непереносимости пищевых продуктов до различных вариантов нарушения стула

Аппетит

– ощущение необходимости приема пищи вообще или пищи определенного вида

Аппетиту больных хроническим заболеваниями ЖКТ может быть:

§ Сохранённый

§ Сниженный вплоть до полного отсутствия – анорексия (при гипоацидных состояниях, язвенной болезни желудка, раке желудка)

- Истинное снижение аппетита – при органических заболеваниях нервной системы, воспалительной или функциональной патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, при некоторых паразитозах (аскаридоз, лямблиоз), запорах

- Ложное снижение аппетита – алиментарное (неправильная организация режима дня, нерациональное питание) и/или психоэмоциональное состояние пациента

§ Частичный – отказ от какой-либо определенной пищи, определенного пищевого продукта (при заболеваниях билиарного тракта дети отказываются от жирной, жареной и высококалорийной пищи; при заболеваниях гастродуоденальной зоны – от острой, соленой, копченой, высушенной пищи)

§ Повышенный (полифагия) (в период усиленной физической нагрузки, после перенесенных заболеваний, при массивной ГКС терапии, гельминтозы; булимия («волчий аппетит») при гиперацидном состоянии, язвенной болезни ДПК, некоторые виды синдрома мальабсорбции, хронический панкреатит)

§ Извращённый (извращение вкуса) (при анацидном состоянии, истерическом характере)

§ Чувство быстрого насыщения (при гастроптозах)

§ Боязнь приема пищи (ситофобия) – при эрозивно-язвенных заболеваниях пищевода, желудка и ДПК

Привкус во рту

§ Кислый – при недостаточности глоточного и кардиального клапана

§ Горький – при недостаточности глоточного, кардиального и пилорического клапанов («дуоденолингвальный рефлюкс»)

§ Чувство «металла во рту» – при болезнях печени, толстой кишки, гемохроматозах

Запах изо рта

Запах изо рта может быть связан с:

§ Патологией непосредственно полости рта и зубов (кариес, пародонтоз, стоматит)

§ Патологией ЛОР-органов (гнойная ангина, аденоидит, синусит)

§ Патологией легких (деструкция, абсцесс легких)

§ Патологией пищевода (выраженный эзофагит, опухолевое заболевание пищевода, халазия кардии с застоем пищи в органе)

§ Патологией желудка и ДПК (гастрит, спазм привратника)

§ Патологией кишечника (дисбиоз кишечника, синдром мальабсорбции)

Жажда

§ Возникает при незначительной дегидратации организма, при сухости слизистой оболочки полости рта и зева

Икота

§ Резкие сокращения диафрагмы, возникают при раздражении диафрагмального нерва

§ Физиологически икота возникает у совершенно здоровых детей при переохлаждении, сильном смехе, торопливом приеме пищи и жидкости (кратковременная, не более 5-15 минут, исчезает спонтанно)

Желтуха

Окрашивание кожи в желтоватый, желтовато-оранжевый или желтовато-зеленоватый цвет

§ Ложная желтуха – у детей вследствие желтовато-оранжевого окрашивания кожи, вызванного избытком употребления моркови в пищу (каротиновая желтуха)

§ Истинная желтуха – вызвана высоким содержанием билирубина в крови, возникающем при заболеваниях крови, печени, желчевыводящих путей и некоторых других органов

Метеоризм

§ Избыточное образование и скопление газов в петлях кишечника

§ Причины:

- Алиментарные (употребление газообразующих продуктов – капуста, бобовые, цельное коровье молоко и др.)

- Нарушение процессов всасывания газов в кишечнике при синдроме мальабсорбции (лактазная недостаточность)

- Колиты

- Цирроз печени

§ Флотуленция – повышенное отхождение газов

- У больных со сниженной желудочной секрецией

- При вторичном дисбиозе кишечника

- При сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта с ферментопатиями, нарушениями моторики и секреции в кишечнике

Слюнотечение

§ Усиленное слюноотделение – гиперсаливация

- Физиологическая (у детей первых месяцев жизни)

- Патологическая (стоматит, ожог полости рта, патология ЛОР-органов, врожденный или приобретенный стеноз пищевода, паралич глотания при полиомиелите, глистная инвазия)

§ Сниженное слюноотделение – гипосаливация

- При лихорадке

- При патологии ЛОР-органов

- При лечении холинолитиками

- Отравление атропинопдобными веществами (содержащие белладонну, дурман, белену)

Одинофагия

§ Болезненное проглатывание или боль при прохождении пищи по пищеводу

§ Встречается при кандидозном или герпетическом эзофагите, язвенном эзофагите, химическом или механическом поражении органа

Изжога

§ У детей дошкольного и младшего школьного возраста типичной картины изжоги практически никогда не бывает

§ Подростки описывают изжогу как ощущение, напоминающие чувство давления, распирания, жжения, тепла или комка, распространяющееся из подложечной области за грудину, редко вплоть до зева

§ По уровню ощущения изжоги ее подразделяют на:

- Эпигастральную – ощущается в эпигастральной и «подложечной» области (свидетельствует о несостоятельности пилорического клапана и выраженном дуоденогастральном рефлюксе, изолированном поражении кардии и/или нижней части пищевода)

- Загрудинную (ретростернальную) – свидетельствует о недостаточности кардиального жома и забросе кислого желудочного содержимого в пищевод

- Глоточную (шейную) – характерна для недостаточности всех функциональных жомов пищевода на протяжении от глотки до дистального отдела пищевода и кардии

§ При наличии изжоги оценивают:

- Длительность

- Повторяемость в течение определенного периода времени (сутки, неделя, месяц)

- В каком положении тела она усиливается?

- Чем провоцируется?

§ При ГЭРБ – изжога появляется после приема пищи, усиливается в положении лежа или сидя, при глубоких наклонах, занятиях спортом, при одевании обуви («симптом завязывания шнурков»)

Отрыжка

Непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым

§ Физиологическая отрыжка

- Направлена на снижение внутрижелудочного давления после обильной еды, употребления газированных напитков

- Возникает спонтанно через 5-10 минут после еды

- Аэрофагия – избыточное заглатывание воздуха при кормлении детей первого года жизни грудью или через соску

§ Патологическая отрыжка

- Упорная – при поражении пищевода и желудка (недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, избыточный газовый пузырь желудка – пневматоз желудка, гастродуоденит, язвенная болезнь, синдром мальабсорбции, дисбиоз

§ Кислая отрыжка – при повышенной кислотопродукции, за счет активации процессов брожения

§ Горькая отрыжка – при забросе желчи в полость рта (дуоденолингвальный рефлюкс)

§ Гнилостная отрыжка – объясняется разложением остатков пищи при стенозе, обструкции пищевода, кардии, желудка или ДПК

Тошнота

Неприятное, порой навязчивое, ощущение приближение рвоты, иногда с явлениями «дурноты», давлением в надчревной области

§ Тошноте предшествуют вегетативные расстройства – внезапная слабость, чувство «похолодания конечностей», головокружение, бледность, «холодный» пот, гиперсаливация

§ Тошнота возникает вследствие раздражения n. vagus и truncus celiacus, передающегося в рвотный центр головного мозга с ответной патологической импульсацией

Руминация

Повторное пережевывание и заглатывание пищи, выброшенной из желудка в полость рта

§ Редкий вид срыгивания у человека

§ Наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, врожденном коротком пищеводе, ГЭРБ, повышении внутрижелудочного давления в результате переедания, аномалии ДПК

Рвота

§ Физиологическая – при раздражении слизистой оболочки глотки, корня языка, желудка (при непереносимости каких-либо веществ или его переполнение)

§ Патологическая – возникает при раздражении лабиринта, мозга, патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, вследствие циркулирующих в крови токсинов и продуктов обмена

По механизму возникновения:

§ Центральная – раздражитель воздействует непосредственно на рвотный центр

§ Периферическая – раздражение передается по нервным связям к центру

Виды рвоты:

§ Срыгивание у грудных детей – сбрасывание небольшого количества пищи (5-30 мл) обычно через 30-60 минут после кормления

§ Обильная рвота – опорожнение желудка под значительным давлением, большое количество рвотных масс (50-100 мл у грудных детей, в более старшем возрасте еще больше); наиболее частая форма рвоты

§ Спастическая рвота («фонтаном») – содержимое желудка извергается под значительным давлением в виде фонтана или струи на расстояние до 50 см; типична для пилоростеноза

§ Атоническая рвота – вялое вытекание пищи или ее слабое извержение; характерно для нарушений функции пищевода и атонии желудка

Свойства рвотных масс:

§ Кислый запах и кислая реакция – указывает на извержение массы из желудка, а не из пищевода

§ Примесь желчи – масса из среднего отдела ДПК и из желудка при дуоденогастральном рефлюксе

§ Примесь слизи – признак поражения слизистой желудка

§ Примесь кала и каловый запах – при кишечной непроходимости с низкорасположенным стенозом кишки

§ Тухлый запах – указывает на процессы гниения

§ Пенистый вид и «винный» запах – при процессах брожения, при отравлении моющими средствами (стиральный порошок, шампунь и др.)

Клиническая оценка примеси крови в рвотных массах:

Светло-красная кровь

Возможный уровень кровотечения: кровотечение из отделов, расположенных выше желудка (носовые кровотечения, кровь из десен, глотки, пищевода, дыхательных путей)

Коричнево-черная, цвета «кофейной гущи»

Возможный уровень кровотечения: кровотечение из желудка и/или ДПК (язвенная болезнь желудка и/или ДПК)

Обилие крови в рвотных массах

Возможный уровень кровотечения: массивное острое кровотечение или длительное капиллярное кровотечение (варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, портальной гипертензии, ожог пищевода, язва пищевода)

Запоры

Изменение функции кишечника, возникающее при нарушении формирования и продвижения каловых масс по кишечнику и проявляющееся удлинением интервалов между дефекациями, затруднением последней, систематически недостаточным опорожнением кишечника, уплотнением каловых масс

§ По течению:

- Острый – развившийся в течение нескольких часов, дней или недель

- Хронический запор – продолжающийся более 3 месяцев

§ По стадии течения:

- Первичный (аномалии, пороки развития толстой кишки – мегаректум, мегадолихоколон, аноректальные атрезии и стенозы, аномалии развития интрамуральной нервной системы толстой кишки – болезнь Гиршпрунга, приобретенные изменения – спаечная болезнь, опухоли, геморрой, трещины

- Вторичный (алиментарные факторы, гиподинамия, воспалительные заболевания кишечника, психологические факторы, медикаментозное воздействие, нарушения водно-электролитного обмена, отравления свинцом, ртутью, таллием)

§ По стадии течения:

- Некомпенсированный – дефекация 1 раз в 2-3 дня, самостоятельно, с ощущением неполного опорожнения кишечника

- Субкомпенсированный – дефекация 1 раз в 3-5 дней после очистительной клизмы или приема слабительных, сопровождается болью и метеоризмом

- Декомпенсированный – отсутствие стула до 10 и более дней, сильные боли в животе, метеоризм, опорожнение кишечника после сифонной клизмы или клизмы с гипертоническим раствором

§ Функциональный запор – относится ко всем детям, у которых запор не имеет органической причины

Диарея

Учащение числа дефекаций и разжижение стула

Причины:

§ Инфекционные заболевания – вирусная, бактериальная, грибковая инфекция

§ Дисбиоз, гельминтозы, паразитозы кишечника

§ Нарушения переваривания пищи (мальдигестия) – панкреатит, муковисцидоз, дисахаридазная недостаточность, синдром Швахмана, врожденная патология желчевыводящих путей

§ Нарушение всасывания (мальабсорбция) – целиакия, экссудативная энтеропатия, непереносимость белков коровьего молока, дуоденит, еюнит, илеит

§ Воспалительные заболевания кишечника – энтероколит, НЯК, болезнь Крона, болезнь Уиппла

§ Гастроинтестинальная аллергия

§ Пострезекционные заболевания – синдром «укороченной тонкой кишки», резекция кишечника

§ Психогенные причины – стрессы, чрезмерная эмоциональная нагрузка

§ Другие причины – авитаминозы, нарушения обмена магния, эндокринные заболевания

Раздел обучения «Пульмонология»

(д.м.н., профессор Н.А. Ильенкова, к.м.н., ассистент В.В. Чикунов)

1. Установить психологический и речевой контакт с пациентами и их родителями

2. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка

3. Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного ребёнка

4. Оценить физическое и нервно-психическое развитие по данным антропометрического и нервно-психического обследования (см. раздел «Эндокринология»)

5. Определение показаний и интерпретация кожных аллергологических проб

6. Работа с кислородными приборами, методика длительной малопоточной оксигенации

7. Взятие мазка со слизистой оболочки глотки и носа

8. Проведение специфической иммунной терапии

9. Оценить результаты рентгенологического исследования органов дыхания (рентгенограммы, бронхограммы, томограммы)

10. Знать принципы проведения спирометрии и интерпретировать полученные результаты

11. Исследовать и оценить пиковую скорость выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра

12. Проведение мониторинга бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметра

13. Проведение проб с бронходилататорами

14. Провести ингаляцию через компрессионный небулайзер

15. Знать принципы проведения плевральной пункции и оценку полученных результатов

16. Оценить анализ мокроты при заболеваниях органов дыхания

17. Оценить газовый состав крови и кислотно-основное состояние

18. Оценить результаты потовой пробы, проведенной методом электрофореза пилокарпина по Гибсону и Куку и на анализаторах проводимости хлоридов пота «Nanoduct», «Macroduct»

19. Провести постуральный и позиционый дренаж бронхов

20. Оценить результаты клинического и биохимического анализа крови, анализа мочи, кала с учётом возраста ребёнка

21. Оценить результаты исследования иммунного статуса, серологических исследований крови

22. Сформулировать клинический диагноз по современной классификации болезни

23. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию при изучаемой патологии с учётом возраста ребёнка (при оформлении истории болезни)

24. Рассчитать дозы и разведение лекарственных средств, применяемых в детской пульмонологии

25. Оказать неотложную помощь при острой дыхательной недостаточности, обструктивном синдроме, отёке лёгких, приступе бронхиальной астмы, астматическом статусе; плевропульмональном, анафилактическом, бактериальном шоке, гипертермическом синдроме; инсектной и пищевой аллергиях; отеке Квинке; (по ситуационным задачам).

26. Оформить историю болезни