Недостаточность митрального клапана (мн).

Среди приобретённых пороков сердца наиболее распространен­ной является MН, выявляемая в 60-70% случаев. Однако, в связи с тем, что основной этиологической причиной является ревматизм (80-90%), ведущий к сочетанному и комбинированному характеру поражения клапанов, изолированная ("чистая") МН встречается редко (5-10%) и является привилегией инфекционного эндокардита и атеро­склероза. При ревматизме преобладание недостаточности клапана в первые годы заболевания сменяется в дальнейшем преобладанием стеноза.

МН приводит к следующим нарушениям внутрисердечной и центральной гемодинамики. В систолу левого желудочка помимо ос­новной массы крови, выбрасываемой в аорту, часть её, пропорцио­нальная степени несмыкания створок, возвращается (регурги-тируется) в левое предсердие, где происходит суммация последней с обычным объёмом крови, поступающим в левое предсердие из лёгоч­ных вен. Объёмное переполнение ведёт к растяжению (дилатации) полости левого предсердия и в меньшей степени гипертрофии его стенок. В период диастолы происходит большее на объём регургита-ции наполнение левого желудочка с последующей его дилатацией и гипертрофией, таким образом, увеличение диастолического объёма левого желудочка компенсирует систолическую регургитацию крови в предсердие и в аорту поступает нормальное количество крови.

Повышение давления крови в левом предсердии, обусловленное его объёмной перегрузкой, пассивно, ретроградно передаётся на лё­гочные вены и капилляры (посткапиллярная, венозная, пассивная ги-пертензия малого круга кровообращения). В связи с этим последова­тельность развития декомпенсации включает вначале лево-, а затем правожелудочковые признаки.

Матвеев JUL, Фомина В.М. 14 Приобретённые пороки сердца

Следует отметить, что нарушения внутрисердечной гемодина­мики с изменением размера полостей возникают при систолической регургитации более 10 мл крови, а выраженные нарушения общей (системной) гемодинамики наступают при систолическом зиянии предсердно-желудочкового отверстия более, чем на 50% (возврат бо­лее 30 мл крови).

Митральная недостаточность. Гемодинамические последствия:

1. Регургитация крови в левое предсердие;

2. Увеличение систолического объёма и дилатация левого предсердия;

3. Умеренное повышение дав­ления и гипертрофия левого предсердия;

4. Увеличение диастолическо­го возврата из предсердия, дилатация и гипертрофия левого желудочка;

5. Посткапиллярная, венозная пассивная гипертензия ма­лого круга;

6. Незначительное повышение давления в лёгочной арте­рии;

I. Достоверные (клапанные) признаки. 1. Систолический шум возникает вследствие регургитации кро­ви в левое предсердие из левого желудочка при его систоле. Шум лучше выслушивается над верхушкой и по линии, соединяющей её с 5 точкой, в положении на левом боку, в фазе выдоха. Аускультативной и фонокардиографической характеристиками шума являются сле­дующие:

Матвеев Л.Н., Фомина В.М.

Приобретённые пороки сердца

а) отсутствие интервала между I тоном и началом систолическо­
го шума, т.к. регургитация крови начинается одновременно с закры­
тием митрального клапана и фазой изометрического напряжения;

б) шум длительный, протяженный (большая часть систолы), по­
степенно убывающий ("лентовидный"), грубый ("шипящий, пиля­
щий") в связи с преобладанием низкочастотных компонентов;

в) широкая зона иррадиации с характерным проведением в ле­
вую подмышечную область и к основанию сердца, усиление при на­
грузке;

г) сопровождается систолическим дрожанием ("кошачье мурлы­
канье"), соответствующим низкочастотным колебаниям шума, что
выявляется значительно реже, но с большей достоверностью свиде­
тельствует об органической природе шума.

2. ослабление I тона пропорционально степени МН вследствие склеротической деформации створок клапана, неполноценности фазы изометрического напряжения и объёмной перегрузки левого желу­дочка.

II. Полостные (косвенные) признаки.

1. Левопредсердные:

а) физикальные - увеличение границ относительной тупости
сердца вверх, проведение систолического шума в левую подмышеч­
ную область (по направлению регургитации в полость дилатирован-
ного левого предсердия);

б) электрокардиографические- расширенный (>0,1с), двугорбый,
увеличенный (>2,5 мм)- зубец Р в отведениях I, II, avL, V₅,V₆, и
двухфазный (+/-) в Vi с расширенной отрицательной фазой;

в) рентгенологические - увеличение, выбухания 3 дуги, ведущее
к сглаживанию талии; отклонение контрастированного пищевода в I
косом положении по дуге большого радиуса вследствие преобладания
дилатации над гипертрофией; симптом "коромысла" - выбухание кон­
тура предсердия (3 дута) в систолу желудочка (4 дуга).

Матвеев Л.Н., Фомина В.М. ¹⁶ Приобретённые пороки сердца

Матвеев JUL, Фомина В.М.

17 Приобретённые пороки сердца

2. Левожелудочковые:

а) физикальные - верхушечный толчок усилен, разлитой (преоб­
ладание дилатации), смещен влево; увеличение границы относитель­
ной тупости сердца влево;

б) электрокардиографические - амплитуда зубца R в отведениях
I >20 мм, V₅-6>27 мм, сумма R_V5-6 +S_Vi>35 мм, R_V6^ Rv5^Rv4; дискор-
дантное смещение ST и Т в отведениях avL, V₅-6;

в) рентгенологические - увеличение 4 дуги; выполнение ретра-
кардиалъного пространства во 2 косом положении.

3. III тон (протодиастолический ритм галопа) отражает из­
менения внутрисердечной гемодинамики, связанные с недостаточно­
стью митрального клапана и не может служить критерием недоста­
точности миокарда при данном виде порока. Его возникновение обу­
словлено увеличением объёма и скорости поступления крови из лево­
го предсердия в дилатированный левый желудочек. Сочетание ука­
занных факторов нарастает по мере прогрессирования степени МН. В
отличие от тона (щелчка) открытия митрального клапана он низко­
частотен, интервал II - III тон более 0,12с, регистрируется чаще над
верхушкой. При недостаточности сократительной способности мио­
карда левого желудочка интенсивность III тона нарастает.