Бронхиальная астма. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Осложнения.

Ключевые признаки, используемые при диагностике БА:

а) отягощенная наследственность по аллергии:

б) в анамнезе наличие любого из нижеперечисленных симптомов:

· кашель, наиболее выраженный в ночное время;

· повторно возникающее свистящее дыхание;

· повторно возникающее затрудненное дыхание;

· повторно возникающее чувство стеснения в груди;

в) симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение больного;

г) симптомы возникают или усиливаются при:

· физической нагрузке;

· вирусной инфекции;

· контакте с животными;

· контакте с клещами домашней пыли;

· воздействием дыма;

· воздействием пыльцы растений;

· перепадах температуры воздуха;

· сильных эмоциях;

д) обратимое и вариабельное ограничение потока воздуха в дыхательных путях, определяемое при помощи пикфлоуметра одним из нижеперечисленных способов:

· ПОСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции b2-агониста короткого действия, или

· разница между показаниями пикфлоу утром после пробуждения и через 12 часов у пациентов, принимающих бронходилататор, составляет более 20% (более 10% у пациентов, не принимающих бронходилататор);

· ПОСВ уменьшается более чем на 15% после 6 минут бега или физических упражнений (ходьба - 10 минут) или

· ПОСВ увеличивается через 40 минут после ингаляции селективного холиноблокатора (атровент). В норме колебания ПОСВ между утернними и вечерними данными составляет 6-7% у здоровых, у больных - до 15%;

е) данные аллергологического обследования;

· кожные пробы (проводятся детям старше 2-х лет);

· пробы invitro (определение специфических антител);

· провокационные пробы (ингаляционные, назальные, конъюнктивальные);

ж) данные лабораторного обследования:

· общий анализ крови (эозинофилия, лимфоцитоз, тромбоцитопения);

· иммунологическое обследование (снижение количества и нарушение функции Т-л с дисбалансом их регуляторных субпопуляций, повышение IgE);

з) признаки обструкции на рентгенограмме органов грудной клетки.

Для измерения функции легких при лечении астмы используются пикфлоуметры. Они измеряют пиковую скорость выдоха. Точность измерений ПОСВ зависит от старания пациента и правильности техники. Существует несколько видов пикфлоуметров, техника использования одинакова для всех. Измерения повторяют 3 раза. Из трех измерений выбрать наилучшее.

Критерии оценки тяжести БА у детей

	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота дневных симптомов	Не чаще 1 раза в месяц	3-4 раза в месяц	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика симптомов	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Средней тяжести, протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов: тяжелые приступы, астматические состояния
Ночные симптомы	Отсутствуют или редки	2-3 раза в неделю	Почти ежедневно
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не изменены	Снижение переносимости физических нагрузок	Значительное снижение переносимости физических нагрузок
Показатель ПОСВвыд. И ОФВ1 в период обострения	80% от должного значения и более	60-80% от должного значения	Менее 60%
Суточные колебания бронхопроходимости	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания	Неполная клинико-функциональная ремиссия	Неполная клинико-функциональная ремиссия (ДН разной степени выраженности)
Длительность периодов ремиссии	3 и более месяцев	Менее 3 месяцев	1-2 месяца
Физическое развитие	Не нарушено	Не нарушено	Возможно отставание и дисгармоничность физического развития
Способ купирования симптомов	Ликвидируются однократным приемом бронхолитиков (в ингаляциях, внутрь)	Купируются бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям назначают - кортикостероиды парентерально	Приступы купируются введением парентерально бронхоспазмолитиков в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара, нередко - в отделении интенсивной терапии
Базисная противовоспалительная терапия	Недокромил натрия, кромогликат натрия, кетотифен	Недокромил натрия, кромогликат натрия, у части больных - ИКС	Ингаляционные и системные кортикостероиды

Дифференциальный диагноз.

Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного синдрома на фоне ОРВИ

Признак	Бронхиальная астма	Обструктивный бронхит
Возраст	старше 1,5 лет	младше 1 года
Проявление бронхообструктивного синдрома	В 1 сутки ОРВИ	на 3-ий день ОРВИ и позднее
Ранее бронхообструктивный синдром отмечался	2 и более раз	нет или был однократно
Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями, в том числе наличие БА по материнской линии	Имеется	Нет
Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профпрививки	Имеется	Нет
Избыточная антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении	Имеется	Нет

Лечение.

Критерии контроля бронхиальной астмы (Gina, 2002)

Ø Минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные

Ø Минимальные (нечастые обострения)

Ø Отсутствие в потребности в неотложной помощи

Ø Минимальное (в идеале отсутствие) использование бета-2-агонистов «по потребности»

Ø Суточные колебания псв менее 20%

Ø Нормальные или близкие к нормальным показания псв

Ø Минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов

Лекарственные средства

Препараты для контроля заболевания:

Ø Ингаляционные ГКС

Ø Системные ГКС

Ø Натрия кромогликат (кромолин натрия), недокромил натрия

Ø Ксантины замедленного высвобождения

Ø Ингаляционные b2-агонисты длительного действия

Ø Пероральные b2-агонисты длительного действия

Ø Антилейкотриеновые препараты

В настоящее время лечение ГКС рекомендуют:

ü Начинать на ранних этапах лечения болезни (при легкой персистирующей астме)

ü Продолжать длительно

ü Стартовые дозы должны быть достаточно высокими (соответственно тяжести течения болезни), т.к. высокие дозы ИГКС способны эффективно блокировать факторы транскрипции генов и, соответственно, воспалительный процесс

ü Достигнутый результат можно поддерживать низкими дозами ИГКС

Ступенчатый подход к базисному лечению БА у детей.

Ступени	Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3
Тяжесть течения	Легкое течение	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)
Противовоспалительная терапия (патогенетическая терапия)	Недокромил натрия 2 раза в сутки или Кромогликат натрия 4 раза в сутки	Недокромил натрия 2 раза в сутки или Кромогликат натрия 4 раза в сутки. В случае недостаточной эффективности в течение 6-8 недель заменить на ингаляционные кортикостероиды в среднетерапевтических дозах	Ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах. В случае неполного контроля симптомов увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов или добавить: оральные кортикостероиды коротким курсом
Бронхорасширяющая терапия для длительного применения (назначается одновременно с противовоспалительной)	Не показана	Теофиллин пролонгированного действия или b2-агонисты пролонгированного действия	Теофиллин пролонгированного действия или b2-агонисты пролонгированного действия
Симптоматическое лечение (бронходилятаторы для быстрого купирования симптомов)
Бронхорасширяющя терапия для быстрого купирования приступа	Эпизодически: ингаляционные b2-агонисты короткогодействия и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг	Ингаляционные b2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сутки и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг	Ингаляционные b2-агонисты короткогодействия не чаще 4 раз в сутки и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/

Особенностями лечения БА у детей раннего возраста является:

· гипоаллергенный режим и элиминационная диета;

· лечение кетотифеном;

· ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия с помощью спейсера;

· в случае обострения БА используют b2-агонисты в виде аэрозоля через спейсер или с помощью лицевой маски, а при отсутствии средств доставки препарата - эуфиллин внутрь, возможно использование атровента;

· при тяжелом течении БА помогает лечение ингаляционными кортикостероидами с помощью дозированного аэрозоля через спейсер.

Другие виды лечения БА у детей:

1. Медикаментозные:

· противоаллергический иммуноглобулин, гистаглобулин;

· иммуностимуляторы бактериального происхождения (рибомунил, бронховаксон);

· антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст);

2. Немедикаментозные:

· диетотерапия;

· коррекция личностных характеристик;

· рефлексотерапия;

· вегетотропные препараты;

· спелеотерапия;

· фитотерапия;

· ЛФК;

· специфическая иммунотерапия;

Лечение, которое не рекомендуется применять при остром приступе БА:

· седативные препараты (избегать);

· сульфат магния (положительный эффект не доказан);

· физиотерапия на грудную клетку (может усилить состояние дискомфорта);

· гидратация большими объемами жидкости у детей старшего возраста (у маленьких детей может быть необходима);

· антибиотики (не используются для лечения приступов, но показаны пациентам с пневмонией или бактериальной инфекцией)

Профилактика

• предупреждение пищевой аллергии и своевременное ее лечение у детей раннего возраста;

• организация правильного режима дня с достаточным пребыва­нием на свежем воздухе;

• соблюдение в семье санитарно-гигиенических правил, сведение к минимуму различных раздражителей дыхательных путей;

• занятия физкультурой и спортом;

• рациональное лечение острых респираторных инфекций, недо­пущение политерапии и полипрагмазии.

Прогноз зависит от длительности болезни, жилищно-бытовых ус­ловий. Прогноз жизни благоприятный. У 2/3 детей болезнь заканчи­вается выздоровлением в детском возрасте, у остальных переходит в бронхиальную астму взрослых.

Осложнения:

– ателектаз и эмфизема легких;

– медиастинальная и подкожная эмфизема;

– спонтанный пневмоторакс;

– сердечная недоста­точность.