Окончание реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведенных адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиение отсутствует).

 

Особенности реанимационных мероприятий в родовом зале при мекониальной аспирации.

Если есть указание на мекониальное окрашивание околоплодных вод, на родах должно присутствовать 2 специалиста, один из них должен владеть техникой интубации трахеи. При рождении вялого ребенка (скомпрометированного), который не кричит, не дышит или делает слабые дыхательные усилия, независимо от характера мекония в околоплодных водах (густой или жидкий), ребенка выкладывают на реанимационный столик, осторожно, быстро «промакивающими» движениями обсушивают, не предпринимая энергичных растираний и стимуляции дыхания, придают правильное положение, санируют ротоглотку максимально широким катетером и с помощью ларингоскопа, под контролем глаза, интубируют трахею, затрачивая на эту манипуляцию не более 20сек. Отсос присоединяют непосредственно к интубационной трубке, санируют трахею удаляя её содержимое вместе с трубкой. Подсчитывают ЧСС за 6 сек., если ЧСС > 100 уд. в мин., манипуляцию можно повторить до полной санации, если ЧСС < 100, то следует начать вентиляцию легких мешком, сделать хотя бы 5-6 вдохов через интубационную трубку или с помощью маски, если трубка удалена из трахеи. После восстановления ЧСС > 100 уд. в мин. можно вновь санировать трахею методом её интубации.

Если, несмотря на наличие мекония в околоплодных водах, ребенок активный, дышит или кричит, интубации трахеи производить не надо. Санируют только ротоглотку и нос, дают дышать кислородом, наблюдают за ЧСС. Обсушивают. Удаляют содержимое желудка.

 

Особенности реанимационных мероприятий в родовом зале при рождении недоношенного ребенка с очень (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Родившегося ребенка при сроке гестации < 29 недель помещают в пластиковый пакет, не обсушивая, оставляя голову снаружи, на голову надевают шапочку. Основные медицинские манипуляции направлены на сбережение тепла и стабилизацию объема легких. Выслушивают ЧСС фонендоскопом, при ЧСС <100уд. в мин. начинают масочную вентиляцию легких воздухом, у детей с ЭНМТ приемлема концентрация кислорода 30-40%. Необходимо измерять SaO2 пульсоксиметрическим методом. Если требуется катетеризация пуповины, её производят через отверстие, вырезанное в пластиковом мешке. Если у ребенка не восстанавливается самостоятельное дыхание, производят интубацию трахеи и продолжают ИВЛ мешком через интубационную трубку. Если самостоятельное дыхание ритмичное, с родового зала налаживают CPAP через носовые канюли. Ребенка перемещают в палату или отделение реанимации, где должен быть готов кувез, разогретый до достаточной температуры. Поместив ребенка в пространство кувеза, можно вынуть его из пластикового пакета. Решить вопрос о заместительной терапии сурфактантом можно после того, как убедиться в отсутствии легочного кровотечения, отека легких, артериальной гипотензии или шока, гипотермии, декомпенсированного ацидоза. Обязательные условия для применения препаратов сурфактанта:

-сурфактант должен назначаться специально обученным врачом

-во время введения сурфактанта должен проводиться тщательный мониторинг функции дыхания и гемодинамики

-в каждом медицинском учреждении должен существовать протокол введения препаратов сурфактанта, утвержденный администрацией ЛПУ.

Характеристика препаратов, используемых

При реанимации новорожденного

1. Адреналин вводят обязательно одновременно с началом ИВЛ и непрямого массажа сердца.

Дозировка и способ введения: адреналин в разведении 1:10000 необходимо набрать в шприц в количестве 1,0 мл и вводить 0,1-0,3 мл/кг в/в или через эндотрахеальную трубку струйно быстро.

Ожидаемый эффект: через 30 сек после введения ЧСС должна достигнуть 60 ударов в мин и более.

Дальнейшие действия, если ЧСС остается менее 60 ударов в мин:

- повторить введение адреналина;

- при необходимости можно это делать каждые 5 мин (не более 3 введений);

- необходимо ввести восполнители ОЦК, если есть признаки острой кровопотери и гиповолемии.

 

2. Восполнители объема циркулирующей крови (5% альбумин, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера).

Показания к введению:

- гиповолемия;

- геморрагический шок, возникающий у новорожденных сразу после рождения при острых кровотечениях у матери (отслойка плаценты), разрыве сосудов пуповины, плодово-материнской и плодово-плодовой трансфузии, при разрывах паренхиматозных органов.

 

При потере 20% и более от ОЦК наблюдаются симптомы декомпенсации кровообращения:

- бледность, несмотря на оксигенацию;

- слабый пульс при хорошем сердечном ритме;

- артериальная гипотония;

- мышечная гипотония;

- синдром «белого пятна» 3 сек и более;

- отсутствие эффекта от проводимых реанимационных мероприятий. Дозировка и способ введения: выбранный препарат вводят в дозе 10 мл на 1 кг массы тела в вену пуповины в течение 5-10 мин. Ожидаемый эффект:

- уменьшение бледности;

- повышение ЧСС;

- повышение АД;

- снижение ацидоза путем улучшения микроциркуляции в тканях

 

3. Натрия бикарбонат.

Показания к введению:

- подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,0; ВЕ>-12);

- отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК.

Дозировка и способ введения: 4% раствор бикарбоната натрия вводят в вену в течение 2 мин в дозе 4 мл/кг на фоне ИВЛ (применения не оправдано при острой интранатальной гипоксии).

Ожидаемый эффект: ЧСС должна увеличиться до 100 ударов в мин. и более в течение 30 сек после окончания инфузии.

При отсутствии эффекта необходимо:

- продолжая ИВЛ и непрямой массаж сердца, повторно ввести адреналин (при необходимости это можно делать каждые 5 мин);

- при сохранении признаков гиповолемии ввести один из растворов для восполнения ОЦК.

Нарушение терморегуляции

 

При сборе анамнеза врач должен установить:

• основное и предшествующее заболевания;

• состояние преморбидного фона;

• температуру окружающей среды, в которой находился больной;

• прямое воздействие солнечных лучей;

• нарушения питьевого режима;

• длительность подъема температуры и эффективность применяемых антипиретиков.

При клиническом осмотре врач должен определить:

• состояние кожных покровов: температура, цвет, эластичность, влажность, нарушение периферического кровообращения; наличие или отсутствие сыпей;

• температуру тела;

• потоотделение;

• неврологические расстройства: изменение сознания, появление бреда, галлюцинаций; сухожильные рефлексы; мышечный тонус; двигательная активность; судорожная готовность и судорожные пароксизмы; очаговая неврологическая симптоматика; менингеальные симптомы; состояние большого родничка;

• нарушения гемодинамики: частоту пульса, величину артериального давления, тоны сердца;

• состояние дыхательной системы: частота, ритм, глубина дыхания; признаки гипоксии и гипоксемии;

• нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта диспепсические нарушения, перистальтика кишечника.

Лихорадка

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

 

В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру - 37,2-38,0°С; фебрильную 38,1-39,0°С; гипертермическую - 39,1⁰С и выше.

Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:

1. Инфекционно-токсические состояния.

2. Тяжелые метаболические расстройства.

3. Перегревание.

4. Аллергические реакции.

5. Посттрансфузионные состояния.

6. Применение миорелаксантов у предрасположенных детей.

7. Эндокринные расстройства.

Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Клиническая диагностика

В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить ее причину.