Клинико-лабораторные Sd при заболеваниях печени.

Биохимические исследования при заболеваниях печени необходимы для выявления заболевания, оцен­ки тяжести поражения, определения прогноза и осуществления контроля над эффективностью лечения. Универ­сального диагностического теста не существует, но назначать множество тестов часто нецелесообразно.

Под функциональными пробами печени (ФПП) понимают биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени. По диагностическому значению основные лабораторные показатели при заболеваниях печени объединяются в лабораторные Sd, т.е. сочетание определённых наборов лабораторных тестов, имеющих клинические проявления.

К основным клинико-лабораторным Sd при заболеваниях печени относятся:

• Sd цитолиза;
• Sd холестаза;
• иммунно-воспалительный Sd (Sd мезенхималыюго воспаления);
• Sd печёночно-клеточной недостаточности;
• Sd шунтирования (может быть составной частью Sd печёночно-клеточной недостаточности);
• Sd регенерации или опухолевого роста.
• Sd цитолиза.

Sd цитолиза является универсальным для всех заболеваний печени. В основе цитолиза лежит вы­ход ферментов из цитоплазмы и клеточных органелл гепатоцитов в периферическую кровь. Механизмы развития:

1. Повышение проницаемости мембран гепатоцитов, при этом сами гепатоциты абсолютно целые. Причины:

• токсическое поражение печени (алкоголь, лекарственные препараты и др.) за счёт активации ПОЛ;
• вирусный цитолиз (A, B, C, D, E…)
• иммунные поражения мембран гепатоцитов
• нутритивный цитолиз: при голодании, особенно при ограничении приёма Хс, являющегося нормальным компонентом клеточных мембран, ά-токоферола, являющегося естест­венным антиоксидантом, угнетающим ПОЛ.
• опухолевый цитолиз

2. Некроз гепатоцитов. Причины:

• активные вирусные гепатиты;
• циррозы (алкоголь → повреждение митохондрий → нарушение окисления → прекращение синтеза АТФ → энергодефицит → гибель клетки; парацетамол >16 г/сут → острая печеночная недостаточность).

Некроз - признак активного патологического процесса!!!

• гепатоцеллюлярный рак.

Лабораторные маркёры Sd цитолиза.

Индикаторные ферменты, т.е. АлА Т и АсАТ.

АлАТ (0.1-0.68 ммоль/г*л) в основном содержится в цитоплазме гепатоцитов, а АсАТ - большей частью в митохондриях, меньшей частью в цитоплазме. Поэтому уровень АлАТ повышается раньше и в большем количестве при острых заболеваниях печени и более характерна именно для повышения проницаемости мембраны гепатоцитов с сохранением структуры.

АсАТ (0.1-0.45 ммоль/г*л) в большей степени повышается при тех патологических состояниях, когда разрушаются митохондрии, т.е. это признак алкогольного поражения печени (т.к. этанол оказывает прямое повреждающее влияние на митохондрии), а также разрушения структуры гепатоцитов (активный процесс)

На практике используется коэффициент Деритиса - это отношение АсАТ к АлАТ.

АсАТ:АсАТ < 1 признак острою поражения; > 1 признак хронического поражения

Маркёром болезней печени является в основном АлАТ. При инфаркте миокарда в большей степени по­вышается АсАТ.

Диагностическое значение маркёров цитолиза. По уровню АлАТ и АсАТ можно судить:

• о наличии острого или хронического заболевания печени;
• о степени активности патологического процесса в печени:

1. повышение уровня АлАТ и АсАТ от 1,5 до 5 норм - признак малой гиперферментемии;
2. повышение уровня ферментов от 6 до 10 норм - признак средней активности патологического процесса;
3. повышение уровня ферментов более 10 норм - признак высокой активности патологического процесса.

• определение активности патологического процесса по уровню ферментов помогает контролиро­вать эффективность лечения, динамику течения заболевания, осуществлять контроль за лечением.

Дополнительные маркеры

γ-Глютамиламинотранспептидаза (ГГТ). 0.6-3.96 (0-50)

Является маркёром Sd цитолиза и холестаза. В гепатоцитах она синтезируется в 2-х местах:

• меньшая часть - в мембранах гепатоцитов, поэтому содержится в цитоплазме. При повышении проницаемости мембран или при некрозе клеток печени, повышается содержание ГГТ в крови в 1,5-2 раза.
• большая часть синтезируется эпителием мельчайших жёлчных канальцев, и синтез ГГТ резко усиливается при повышении в них давления. Полому повышение уровня ГГТ в крови более 3 норм является признаком внутри печёночного холестаза.

Уровень ГГТ особенно повышается при токсических гепатитах и является маркёром острой алкоголь­ной интоксикации.

Глютаматдегидрогеназа (ГДГ).

Содержится в основном в митохондриях, поэтому повышается при тех заболеваниях, при которых по­ражаются митохондрии (активные гепатиты, циррозы, лекарственные и алкогольные поражения пече­ни).

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). 150-450

Данный фермент имеет несколько изоферментов. Фракция I является кардиоспецифичной. Фракции IV и V являются гепатоспецифичными. Кроме того, содержится в мембране эритроцитов, сарколемме ске­летных мышц (повышается при гемолизе, мышечных травмах). ЛДГ используется в диагностике при­чин неконъюгированной гиперBilемии. Уровень ЛДГ повышается при гемолитической желту­хе. При Sd Жильбера ЛДГ в пределах нормы (генетическая гиперBilемия).

Обязательными маркёрами Sd цитолиза являются: АлАТ, АсАТ, ГГТ!!!

Sd холестаза.

Холестаз - это нарушение или полное прекращение оттока желчи в 12-ПК кишку вследствие па­тологического процесса на каком-либо участке, начиная от гепатоцитов и заканчивая большим дуоденальным сосочком. Термины "холестаз" и "механическая желтуха" не однозначны, хотя во многих случаях холестаза

механическая блокада желчных путей.

Виды холестаза:

1. Острый Sd холестаза. Причины:

• ЖКБ;
• острые гепатиты;
• острые холангиты;
• токсическое поражение печени.

2. Хронический Sd холестаза. Причины:

• диффузные заболевания печени (циррозы, гепатоцеллюлярный рак);
• первичный склерозирующий холангит;
• стриктуры и стенозы d. choledochus или большого дуоденального сосочка;
• ЖКБ.

По клинической картине холестаз может быть:

1. желтушным (сопровождается желтушным окрашиванием склер, слизистых и кожи);

2. безжелтушным (отсутствует желтушное окрашивание склер, слизистых и кожи, а имеются только лабора­торные показатели и другие клинические признаки этою Sd.

По механизму и причинам развития выделяют:

I. Внутрипечёночный холестаз.

Развивается на уровне гепатоцитов или внутрипечёночных желчных протоков. Причины:

• активные гематиты;
• циррозы (первичный билиарный Sd);
• первичный склерозирующий холангит;
  гепатоцеллюлярная аденокарцинома.

II. Внепеченочный холестаз.

Развивается при нарушении оттока жёлчи из внепечёночных жёлчных протоков. Причины:

• механическое препятствие по ходу жёлчных путей
• желчнокаменная болезнь;
• опухоли головки ПЖЖ;
• острый отёк ПЖЖ;
• опухоли d. choledochus;
• стриктуры и стенозы d. choledochus или большого дуоденального сосочка;
• сдавление увеличенными лимфатическими узлами.

В основе формирования клинических симптомов при холестазе лежат 3 фактора:

1. избыточное поступление жёлчи в кровь и ткани;
2. уменьшение количества или полное отсутствие желчи в кишечнике (жёлчь стимулирует панкреатическую липазу, эмульгирует жиры, участвует во всасывании жирных кислот, обладает бактериостатические действием) - развитие Sd гепатогенной мальдигестии.
3. воздействие компонентов жёлчи и её токсичных метаболитов на печень.

Вследствие нарушения оттока жёлчи повышается давление в жёлчных канальцах, что приводит к дест­рукции эпителия, а по мере прогрессирования - к сдавлению и гибели гепатоцитов.

Клиническими проявлениями Sd холестаза являются:

• кожный зуд;
• моча "цвета пива";
• желтушное окрашивание кожи и слизистых;
• гипо- или ахоличный кал.

При хроническом холестазе дополнительно присоединяется появление ксантом (отложение липидов в подкожной клетчатке в виде бляшек на тыле кистей, локтях) и ксантелазм (отложение липидов на веках), появ­ление симптоматики нарушенного всасывания жирорастворимых вит. А, Д, Е, К и позже присоединение при­знаков остеопороза.