Лечебные мероприятия при геморрагических гемостазиопатиях

 

При геморрагическом синдроме лечебные мероприятия включают:

- остановку кровотечения:

давящая повязка на рану; жгут, наложенный про- ксимальней травмы;

холод на пораженные области тела.

- п о в ышение све р тыва е мости кр о ви:

Ø использование местнодействующих гемостатических средств:

тромбин, гемостатическая губка,

вискоза (основа – тромбопластин), фибриновая пленка,

хлорид кальция, аминокапроновая кислота и др.

 

Ø гемостатические препараты общего действия:

аминокапроновая кислота (блокирует действие ак- тиваторов плазминогена, ингибирует плазмин и частично кинины);

викасол;

хлорид кальция, рутин, витамины С, Р и др.

 

 

- устранение тромбоцитопении и тромбоцитопатии:

тромбоцитарная масса, одногруппная, подобран- ная по HLA системе;

плазмоферез;

преднизолон.

 

 

- у кр еплени е сосу дисто й стен ки (дицинон, АТФ, хлорфил- лин натрия).

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ. ДВС-СИНДРОМ

 

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свер- тывания крови (ДВС-синдром) – одно из тяжелых и опасных нарушений системы гемостаза. Представляет собой неспецифи- ческую реакцию распространенного образования в сосудистом русле микросгустков и агрегатов клеток, вызывающих нарушение периферического кровообращения с развитием генерализованных геморрагий и тяжелой полиорганной недостаточности.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свѐр- тывания крови (syndrome Disseminated intravascular coagulation – DIC). Данный синдром имеет много названий – синонимов:

§ коагулопатия потребления (Hardaway R.M., 1962); (Мачабе-

ли М.С., 1970),

§ рассеянное внутрисосудистое свѐртывание крови (Rabi K.,

1969, 1974),

§ тромбогеморрагический синдром (Скипетров В.П.,1978),

(Мачабели М.С., 1988),

§ «феномен расслоения крови» (Мачабели М.С. (1970),

§ гипер-гипокоагуляционный синдром (Кузник Б.И., 1979),

(Скипетров В.П., 1974),

§ поликомпонентная гемостазиопатия (Иванов Е.П., 1991).

 

 

ДВС-синдром – это синдром, который всегда вторичен по отношению к другим заболеваниям. ДВС-синдром – одно из про- явлений системного воспалительного ответа целостного организ- ма на повреждающее воздействие причинного фактора.

 

 

Патогенез ДВС-синдрома

 

 

Под влиянием различных этиологических факторов проис- ходит активация свертывания крови, образование тромбина, рас- пространенное отложение фибрина и тромбообразование в мик- роциркуляторном русле. Последнее вызывает активацию и по- вышенный расход основных антикоагулянтов (антитромбин III, протеины С и S) и тромбоцитов с последующим их дефицитом (коагулопатия и тромбоцитопения потребления), что способству-

ет развитию геморрагического синдрома. Возникновению по- следнего также способствует активация системы фибринолиза и протеолизаи (рис.83).

 

АКТИВАЦИЯ ПРОЦЕССА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ

 

ДВС

 

 

 

Агрегация тромбоцитов

 

 

Тромбоци- топения

 

 

Потребле- ние факто- ров V, VI, VIII, IX, XIII

 

 

Лизис обра- зованного фибрина

 

 

Продукты деградации фибрина

Вторичный фибринолиз

 

 

Гиперплазминемия

 

 

Фибриногенолиз

 

Гипофибриногенемия

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

 

Рис. 83. Патогенез геморрагического синдрома при ДВС-синдроме

 

 

Основные патогенетические факторы

 

 

Повреждение тканей и поступление в кровоток прокоагу-лянтов. Большинство этиологических факторов вызывает повре- ждение тканей и поступление в кровь большого количества тка- невого тромбопластина (фактора свертывания III). Под влиянием тканевого тромбопластина происходит активация внешнего пути активации свертывания крови. Поступление тканевого тромбо- пластина в кровь наблюдается при акушерско-гинекологической патологии (тромбопластином богаты плацента, плод, околоплод- ные воды), при злокачественных опухолях, при сепсисе, лейкозе, массивных травмах, обширных хирургических вмешательствах.

Гиперпродукция прокоагулянтов системой мононуклеарныхфагоцитов. К системе мононуклеарных фагоцитов относятся мо- ноциты и тканевые макрофаги. Они выделяют в кровь вещества, инициирующие процесс свертывания крови, что играет роль в развитии ДВС-синдрома при тяжело протекающей инфекции (менингококковый, стрептококковый сепсисы), злокачественных новообразованиях.

 

 

Повреждение эндотелия и активация внутреннего путисвертывания крови. Под влиянием этиологических факторов про- исходит повреждение эндотелия и обнажение коллагена с изме- нением антитромботического потенциала эндотелия на тромбо- генный. Поврежденный эндотелий в большом количестве проду- цирует прокоагулянтные вещества: тканевой тромбопластин, ци- токины (фактор некроза опухоли-α и интерлейкины), факторы свертывания V и XI, тромбоксан, ингибиторы активатора плаз- миногена. В местах повреждения эндотелия адсорбируются фак- торы свертывания XII, XI, IX, кининоген и прекалликреин. При активации этих факторов образуется протромбиназный комплекс и иницируется свертывание крови.

Этот механизм играет большую роль в развитии ДВС-

синдрома при распространенном атеросклерозе артерий, систем-

ных васкулитах, протезировании сосудов и клапанов сердца, под

влиянием эндотоксинов грамотрицательных бактерий и вирусов,

при тяжелых ожогах, аллергических реакциях.

 

 

Агрегация форменных элементов крови. При ДВС-синдроме происходит активация тромбоцитов, повышение их адгезивно- агрегационной функции и выделение в кровоток тромбоцитарных факторов. Стимуляция тромбоцитов приводит к формированию многочисленных внутрисосудистых микроагрегатов и микро- тромбов. Также наблюдается агрегация эритроцитов, образование

«сладжей», фрагментация и деформация, сокращается продолжи- тельность их жизни, развивается внутрисосудистый гемолиз. Вы- свобождение большого количества аденозинфосфата из разру- шающихся эритроцитов способствует усилению агрегации тром- боцитов. Возможно также образование лейкоцитарных тромбов, чаще всего отмечается у больных лейкозами.

Интенсивное образование тромбина и развитие диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови. Активация системы свертывания крови по внешнему и внутреннему путям приводит к образованию тромбина. Под влиянием интенсивно образующегося тромбина происходит гидролиз фибриногена до фибринопептидов А и В. Далее активированный фактор XIIIа в присутствии ионов Са++ превращает растворимый фибрин- полимер в стабильный фибриновый сгусток. Образовавшиеся микротромбы вызывают обструкцию микроциркуляторного русла и полиорганную недостаточность (гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома).

 

 

Снижение функции противосвертывающих и противоагре-гационных механизмов. Развитие диссеминированного внутрисо- судистого тромбообразования в гиперкоагуляционной фазе при- водит к активации противосвертывающих механизмов с быстрым их истощением, что способствует дальнейшему формированию тромбов в циркуляции.

 

 

Развитие коагулопатии и тромбоцитопении потребления.

Чрезмерная активация гемостаза при ДВС-синдроме, интен-

сивное образование микротромбов и агрегатов тромбоцитов при-

водит к истощению факторов свертывания и длительному сниже-

нию количества тромбоцитов в периферической крови в связи с

интенсивным их использованием в процессе коагуляции. Разви- вается коагулопатия и тромбоцитопения потребления, что проявляется резким снижением содержания в крови фибриноге- на, протромбина, факторов свертывания и тромбоцитов. В ре- зультате истощения этих факторов развивается геморрагическая фаза ДВС-синдрома. Появлению кровотечений способствует также активация фибринолиза.

 

 

Активация фибринолитической и протеолитической систем. Одним из важнейших механизмов активации фибринолиза является продукция эндотелием тканевого активатора плазмино- гена. Фибринолиз стимулируют также тромбоцитарные и лейко- цитарные активаторы. Активированный протеин С подавляет вы- деление эндотелием ингибитора активатора плазминогена, вслед-

ствие чего усиливается поступление в кровь активатора плазми- ногена.

Опухолевые ткани и лейкемические (бластные) клетки так- же содержат вещества, активирующие плазминоген.

Активация фибринолитической системы приводит к актив- ному лизису тромбов в сосудистом русле, вследствие чего в кро- ви накапливаются продукты деградации фибрина и фибриногена. Часть плазмина расщепляет фибриноген и другие нестабилизиро- ванные продукты его превращения – фибрин-мономеры, ком- плексы фибрин-мономеров с фибриногеном. Таким образом, под влиянием плазмина одновременно происходят фибринолиз и фибриногенолиз с накоплением в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) (рис. 84,85).

 

Рис. 84. Плазмин ассиметрично расщепляет фибриноген или фибрин, разрывая не только аргинин-лизиновые, но и другие связи

 

 

D D

 

Рис. 85. Д-димеры фибрина

Часть этих веществ выводится системой мононуклеарных фагоцитов, другая – взаимодействует с фибрин-мономерами и нарушает их дальнейшую полимеризацию в итоге образуются фибрин-мономерные комплексы, устойчивые к действию тром- бина.

ПДФ обладают выраженным действием на гемостаз:

ингибируют действие тромбина;

ингибируют полимеризацию фибрина;

нарушают функцию тромбоцитов;

нарушают выделительную функцию ретикулоэндотели- альной системы.

 

Таким образом, ПДФ, накапливаясь в большом количестве, вызывают развитие геморрагического синдрома у больных с ДВС-синдрому. ПДФ могут также повреждать сосуды легких, приводя к развитию респираторного дистресс-синдрома.

При ДВС-синдроме происходит активация калликреин- кининовой системы и системы комплемента, развивается «гумо- рально-протеазный взрыв». В крови появляются интерлейкины и свободные радикалы, способствующие дальнейшему поврежде- нию эндотелия и продукции эндотелием тканевого тромбопла- стина – основного прокоагулянта, запускающего ДВС-синдром.

 

Снижение способности «элиминации» иммунных комплек-сов системой мононуклеарных макрофагов. Моноциты удаляют из крови активированные факторы свертывания (протромбиназу,

3-й тромбоцитарный фактор), поврежденные тромбоциты, эрит-

роциты. При ДВС-синдроме функция «очищения» крови начи-

тельно нарушается, способствуя прогрессированию синдрома.

Наиболее тяжело поражаются при ДВС-синдроме органы с

хорошо развитой капиллярной системой – почки, легкие, голов-

ной мозг, печень, надпочечники, желудочно-кишечный тракт.