Емпієма плеври (гнійний плеврит)

Емпієма плеври при ТБ розвивається при потраплянні до плевральної порожнини великої кількості МБТ (відмічається у випадках перфорації каверни у плевральну щілину).

При туберкульозній емпіємі плеври розвивається склероз і гіаліноз·листків плеври - вони стовщується іноді до 2 см. На внутрішній поверхні плеври можуть бути нашарування фібрину, казеозні горбки, грануляційна тканина, а іноді й виразки.

Клініка. Особливість ТБ емпієми (на відміну від неспецифічної) - у хворих температура тіла часто не підвищена і захворювання діагностується під час плевральної пункції (“холодна” емпієма). Висока температура тіла, задишка, виражена пітливість в нічний час, різка слабість, зниження маси тіла. Особливість ТБ емпієми (на відміну від неспецифічної) - у хворих температура тіла часто не підвищена і захворювання діагностується під час плевральної пункції (“холодна” емпієма).

Ускладнення емпієми плеври – нориці:

● бронхіальна нориця - гній з плевральної порожнину проривається через легеневу тканину у бронх. В цьому випадку гній виділяється при кашлі, іноді в значній кількості. При введенні в плевральну порожнину ліків, хворий відчуває у роті присмак лікарських препаратів. Діагностика: проба з барвником - після введення у плевральну порожнину (під час пункції) метиленового синього забарвлюється мокротиння.

● торакальна нориця - гній з плевральної порожнину проривається через грудну стінку; плевральна порожнина може інфікуватися вторинною мікрофлорою.

Лікування. Пов’язано з труднощами через те, що їх організм виснажений або різко ослаблений. Тому якомога раніше потрібно вирішувати питання про застосування оперативного втручання, якщо немає протипоказань (стан хворого, поширеність ТБ процесу). Хворим потрібно систематично робити пункції чи дренування плевральної порожнини для евакуації гною, бо інакше порівняно швидко у хворих розвивається амілоїдоз, виснаження чи легенево-серцева недостатність.

У разі хронічної емпієми плеври застосовують операцію плевректомії (вперше виконав французький хірург Делорм у 1883 р.). Роблять широкий розріз грудної стінки до плеври. Потім у межах порожнини відшаровують парієтальную плевру від грудної стінки і межистіння, а вісцеральну – від легені. Гнійний мішок видаляють і легеня розправляється. У разі потреби – видаляють частину ураженої легені.

 

Професійні захворювання легень виникають внаслідок впливу на організм людини шкідливих факторів навколишнього середовища під час його виробничої діяльності. Найпоширеніший і вивченими є захворювання, пов’язані із вдиханням різного пилу. Запилення легень називається пневмоконіозом (лат. pneumonum - легеня, konis- пил), а поєднання пневмоконіозу із туберкульозом легень - коніотуберкульозом.

Пневмоконіоз - хронічне захворювання, викликане тривалим вдиханням пилу, що розвитком фіброзу, сполучнотканинних вузликів й їхніх конгломератів (вузлів) у легенях і лімфатичних вузлах. Конгломерати можуть некротизуватися, частково кальцинуватися або розпадатися, утворюючи каверни. У хворих силікозом легеня збільшена, щільне, а під плеврою виникають емфізематозні були. У слизовій оболонці бронхів, трахеї, глотки, носових раковин виявляють атрофічні і склеротичні зміни. Тому для пневмоконіозу характерним є хронічний бронхіт. Листки плеври стовщені й зрощені.

Відповідно до класифікації (2002 р.) пневмоконіози поділяють на п’ять груп залежно від складу пилу:

1. Силікоз.

2. Силікатози - виникають при вдиханні пилу силікатів, що містять двоокис кремнію у зв’язаному стані (азбестоз, талькоз, коаліноз, цементом, запилення часточками скловолокна).

3. Металоконіози – розвиваються при вдихання пилу металів (алюміноз, бериліоз, сидероз, станіоз).

4. Карбоконіози - обумовлені потраплянням пилу, що містить вуглець (антракоз, графітоз).

5. Гіперчутливі пневмоніки - розвиваються від вдихання пилу токсико-алергізуючої дії (бісіноз, амідоз).

Ускладнення пневмоконіозів туберкульозом називається коніотуберкульозом.

Силікоз зустрічається найчастіше, ніж інші пневмоконіози і нерідко ускладнюється приєднанням туберкульозу.

На силікоз захворюють працівники гірничорудної, вугільнодобувної, металургійної промисловості, машинобудівники.

Силікоз

Етіологія	Вдихання пилу із вмістом вільного двоокису кремнію (SiO2).
Патогенез	Макрофаги поглинають частинки кремнію і потім руйнуються. При цьому вивільнюються біологічно активні речовини, які спричинюють утворення силікотичних вузликів, фібробластів і розвиток інтерстициіального фіброзу.
Пато-морфологія	Силікотичні вузлики та дифузне розростання сполучної тканини. Силікотичні вузлики складаються з частинок пилу, клітинних елементів і концентричних пучків сполучної тканини. Склеротичні зміни виникають у судинах, лімфатичних вузлах, плеврі.
Форми	Інтерстициіальна - характеризується розвитком фіброзу інтерстициіальної тканини. Вузликова– наявні малі округлі силікотичні вузлики від 1,5 до 10 мм. Вузлова– виникає при укрупненні вузликів; можуть утворюватись зливні конгломерати.
Перебіг	Прогресуючий, швидко прогресуючий, повільний, стабільний.
Стадії перебігу	І стадія - посилення і деформація легеневого малюнка, наявність сітчастого пневмосклерозу й дрібних вузликів у середніх відділах легень, ущільненням коренів легень. ІІ стадія – багато дрібних і середніх вузликів протягом всіх легеневих полів, легеневий малюнок не визначається (симптом “обрубаних коренів легень”), корені легень деформовані, емфізема. ІІІ стадія – виражений пневмофіброз, крупні вузли, конгломерати.
Клініка	На початку захворювання клінічні прояви мізерні. В подальшому з’являється кашель (сухий або з невеликої кількістю мокротиння), задишка, біль в грудній клітці. Прогресування силікозу призводить до дихальної недостатності і розвитку декомпенсованого легеневого серця.

Силікотуберкульоз

це ускладнення силікозу туберкульозом.

Туберкульоз найчастіше приєднується до силікозу легень. У І стадії силікоз ускладнюється туберкульозом у 10-20% випадків, у ІІ стадії – у 20-60% і у ІІІ – у 60-80%.

 

Патогенез	Туберкульоз у хворих на силікоз виникає в результаті: - ендогенної реактивації залишкових змін у легенях або у внутрігрудних лімфатичних вузлах; - екзогенній суперінфекції.
Фактори, що сприяють виникненню туберкульозу: ступінь запиленості легень, поширеність силікозу.
Форми ТБ	У хворих на силікоз виявляють дисеміновану, вогнищеву, інфільтративну, фіброзно-кавернозну форми ТБ.
Пато-морфологія	У легенях спочатку виникають вогнища, потім інфільтрати й навіть каверни. Крім характерних туберкульозних змін у легенях наявні силікотуберкульозні утворення, які складаються з казеозного некрозу, специфічної грануляційної тканини, колагенових волокон, силікотичних гранульом, вугільного пилу. В цих утвореннях наявні кристали двоокису кремнію та МБТ.
Клініка	Клінічні ознаки туберкульозу (симптоми інтоксикації) з’являються при прогресуванні специфічного процесу (утворення інфільтратів, каверн) – слабість, стійка субфебрильна температури тіла, підвищена пітливість, втрата апетиту, зниження маси тіла. При цьому посилюються бронхолегеневі симптоми, характерні для силікозу.
Рентгено-логічно	Дисемінований ТБ – на фоні силікозу у верхніх відділах легень наявні поліморфні вогнища без чітких контурів, схильні до злиття. Вогнищевий ТБ - поряд із силікозними змінами, переважно у верхніх відділах легень, виявляються малі або середньої величини вогнища з нечіткими контурами. Інфільтративний ТБ – частіше локалізується у 2-му і 6-му сегментах, асиметрично. Представлений округлими, хмароподібними тінями, перисцисуритом, рідше – лобітом. Вогнищеві та інфільтративні зміни мають нечіткі контури і менш інтенсивні, ніж силікотичні. Фіброзно-кавернозний – наявність каверни. У ІІ стадії силікозу зовнішній контур каверни зливається із силікотичними конгломератами. На всіх стадіях силікотуберкульозу виявляють звапнення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів – симптом “яєчної шкарлупи”.
Атипові форми силікотубер-кульозу	- Силікотуберкульозний бронхоаденіт. - Вузловий силіотуберкульоз. - Силікутуберкульома. - Масивний силікотуберкульоз.
Лікування	Хворим на силікотуберкульоз призначають антимікобактеріальну терапію і застосовують методи, спрямовані на ліквідацію або стабілізацію неспецифічного бронхіту. У тяжких випадках силікотуберкульозу протитуберкульозні препарати призначають у сполученні із глюкокортикоїдами. Основний курс протитуберкульозної терапії має бути тривалішим внаслідок того, що силікотичні зміни порушують васкулярізацію легень і утруднюють проникненні протитуберкульозних препаратів у ділянки ураження.