Являются неврологическим симптомом и встречаются при некоторых органических заболеваниях головного мозга.

Импульсивные действия — аффективно индифферентные сложные двигательные акты, которые возникают внезапно, без борьбы мотивов и часто сопровождаются агрессивными или разрушительными тенденциями без ситуационно-психологической обусловленности.

Наблюдаются при кататонических синдромах.

Патология на уровне реализации волевого усилия (рис. 21).

Угнетение

Гипокинезия (двигательное торможение) — замедление темпа произвольных движений. Крайняя степень — обездвиженность (акинезия) — полное отсутствие произвольных движений.

Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, спонтанности, апатико-абулического синдрома.

Гипомимия — уменьшение интенсивности, объема и экспрессивности произвольных мимических движений или полное их отсутствие (амимия).

Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, аспонтанности, апатико-абулического синдрома.

Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции рече-понимания.

Входит в структуру ступора, депрессии, аспонтанности.

Усиление

Эйфортеская гиперкинезия является завершающим этапом эйфорической гипербулии и характеризуется целенаправленным двигательным возбуждением в сфере произвольнлх движений на фоне эйфории. Обычно план действий остается незавершенным из-за отвлекаемости и неустойчивости внимания. В силу этого деятельность непродуктивна.

Входит в структуру маниакальных синдромов.

Кататоническая гиперкинезия выступает внешним проявлением кататонической гипербулии. Характеризуется нецеленаправленным, хаотичным, непродуктивным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений с манерностью, вычурностью, стереотипностью.

Входит в структуру кататонического возбуждения.

Гиперкинезия с автоматизмами возникает на фоне нарушенного сознания, проявляется сложными, кажущимися на первый взгляд упорядоченными, правильными и целесообразными действиями. Однако по своей сути они бессмысленные, ненужные, не обусловлены ситуацией и ранее больным не планировались.

Входит в структуру сумеречных состояний сознания с автоматизмами.

Галлюцинаторная гиперкинезия возникает при галлюцинаторных переживаниях и соответствует их фабуле.

Входит в структуру острых и подострых, галлюцинаторных и галлюцинаторно-нараноидных синдромов.

Бредовая гиперкинезия наблюдается при бредовых переживаниях и отражает их содержание, имеет целенаправленный характер, порой продуктивна.

Входит в структуру острых и подострых, иногда хронических бредовых синдромов.

Тревожно-депрессивная гиперкинезия (ажитация) возникает на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляется нецеленаправленной, непродуктивной суетливостью.

Входит в структуру тревожно-депрессивных синдромов, меланхолического раптуса.

Извращение (паракинезии)

Эхопраксия — нелепое, часто зеркальное повторение жестов мимики, поз окружающих.

Эхолалия — нелепое, часто дословное повторение отдельных слов, словосочетаний, фраз (эхофразия), услышанных больным от окружающих.

Речевые стереотипии — однообразное, монотонное повторение одних и тех же слов или словосочетаний в спонтанной или ответной речи. Делится на следующие виды:

• персеверации — многократное повторение во время беседы ответа, данного больным на предыдущий предложенный ему вопрос;

• вербигирации — бессмысленное монотонное повторение слова, словосочетания или нанизывание сходных по звучанию слов.

Вычурность, манерность — непонятность, необычность, нелепость отдельных действий и манеры поведения в целом со стереотипным их повторением.

Двигательные стереотипии — однообразное, неадекватное повторение нелепых движений и поз.

Негативизм — немотивированное отрицательное отношение больного, которое проявляется отказом, сопротивлением, противодействием всякому воздействию извне. Имеет два варианта:

• активный — негативизм с сопротивлением или противодействием;

• пассивный — негативизм в виде невыполнения инструкций, заданий, просьб без активного сопротивления. Восковая гибкость — длительное сохранение больным приданной ему позы, иногда неудобной и требующей значительного мышечного напряжения.

Пассивная подчиняемость — патологическая готовность к выполнению любого указания, даже неприятного для больного, и его исполнение без предварительного осмысления. Паракинезии встречаются в структуре кататонических синдромов.

(почти тоже самое, но из другого учебника)

5.6.1.2. Патология инстинкта самосохранения. Усиление инстинкта самосохранения может проявляться в двух противоположных формах поведения: а) пассивно-оборонительной (стремление к уходу от опасных и сложных ситуаций, от ответственных решений, робость, нерешительность, трусость, реакции “мнимой смерти” и т. п.); и б) активно-оборонительной (реакции протеста, оппозиции, различные виды агрессивности и т. п.). Наблюдаются при психопатических, невротических и ряда негативных синдромов.

Ослабление инстинкта самосохранения проявляется в снижении интереса и безразличия к жизни, возникновении суицидальных мыслей и поступков, особенно в сочетании с депрессивным эффектом. Встречается при психопатических, депрессивных и депрессивно-бредовых синдромах,

Извращение инстинкта самосохранения проявляется в актах самоистязания, членовредительства, проглатывании металлических и других предметов. Наблюдается при бредовых, аффективных синдромах, деменции, включая суицидоманию, болезненное, чаще навязчивое, компульсивное стремление к самоубийству.

5.6.1.4. Патология ориентировочного инстинкта. Усиление исследовательского инстинкта проявляется многообразием и крайней изменчивостью интересов и устремлений. И включает также дромоманию — патологическое влечение к постоянной перемене места обитания, бродяжничеству; ониомания — неудержимое влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной и личной заинтересованности. Встречаются при маниакальных, психоорганических синдромах.

Снижение исследовательского влечения характеризуется падением интереса не только к внешним видам деятельности, но и к самому себе. Наблюдается при депрессивных, психоорганических синдромах, деменции.

Извращение исследовательского влечения включает: клептоманию — патологическое влечение к кражам ненужных, бесполезных и однообразных вещей; пироманию — влечение к поджогам или созерцанию пламени.

Навязчивые влечения — побуждения к деятельности появляются помимо воли больного, не отражая его интересов с сохранением критического отношения. Встречается при невротических, наркоманических синдромах.

Компульсивные влечения — побуждения к деятельности возникают подобно витальным влечениям и приобретают характер доминирующего мотива деятельности без борьбы выбора мотива.

Импульсивные влечения — немотивированное, безвольное, пароксизмально возникающее влечение на фоне аффективно-суженного сознания. Входит в структуру кататонических синдромов и сумеречном состоянии сознания.

5.6.3.1. Угнетение двигательных усилий. Гипокинезия (двигательное торможение, ступор) — замедление произвольных движений. Полная обездвиженность — акинезия. Входят в структуру ступора, депрессивного и апатико-абулического синдромов.

Гипомимия — уменьшение интенсивности и объема выразительных произвольных мимических движений. Их полное отсутствие — амимия. Входят в выше перечисленные синдромы.

Выделяют депрессивную гипокинезию, при которой резко снижена произвольная деятельность в сочетании с бедной депрессивной мимикой; маниакальную гипокинезию, кратковременно сменяющую маниакальное возбуждение бедность произвольной деятельности при сохранении достаточно богатой маниакальной мимики; галлюцинаторную гипокинезию, возникающую при угрожающих и императивных галлюцинациях, с мимикой страха и ужаса; бредовую гипокинезию, сопровождающую бредовые идеи воздействия, но с мимикой тревоги и страха.

Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранении возможности речепроизводства и речепонимания.

21)Расстройства сознания

Сознание — высший интегрирующий психический процесс опосредованного и обобщенного отражения объектов внешнего мира и их взаимосвязи, пространственно-временных категорий (сознание предметного мира), частей своего тела, их взаимосвязи, расположения своего тела в пространстве и осознание себя как личности с ее многообразными формами взаимоотношений с обществом (сознание собственного “Я”, самосознание). Сознание - следствие исторического развития общественного бытия человека. Благодаря сознанию человек осуществляет активную, осознанную деятельность. Под индивидуальным сознанием человека понимается такая способность, которая дает ему возможность выделить себя из среды, определить свое отношение к ней и соответственно к себе, организовать целенаправленную деятельность.

В структуру сознания входят: 1) важнейшие познавательные процессы (ощущения, восприятия, представления, запасы памяти, мышление, воображение); 2) способность различать субъект и объект (самосознание и сознание); 3) способность обеспечения целеполагающей деятельности (волевой, целенаправленной критически оцениваемой); 4) отношение к реальной действительности, ее переживания (А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский).

Основными характеристиками сознания считают степень его ясности (уровень бодрствования), объем (широту охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний), содержание (полноту, адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального отношения) и непрерывность (способность осознания и оценки прошлого, настоящего и будущего).

Самосознание (“Я”, “образ Я”) включает самовосприятие, самопознание, самочувствие, самоконтроль, самоповедение человека. Развитие и изменение “Я” совершается непрерывно вместе с физическим и духовным развитием личности. Осознавая свое физическое и духовное “Я”, человек научается управлять своими психическими процессами. “Подобно тому как человек — организатор и преобразователь своей среды, — пишет А. А. Меграбян, — так и его самосознание — хозяин и организатор своего субъективного мира. Поэтому мы чувствуем, что наше “Я” — господин над желаниями, влечениями и обладает способностью выбора”.

“Я-концепция” — это совокупность всех представлений человека о себе, сопряженная с их оценкой (самооценкой). Установки, направленные на самого себя, составляют: 1) “образ Я” — представления о себе; 2) самооценку — эмоционально окрашенную оценку этих представлений; 3) поведенческая оценка, вызванная “образом Я” и самооценкой.

Физиологические варианты измененного сознания при утомлении, во сне, аффективное сужение сознания.

5.7.1. Расстройства сознания. Для количественной и качественной патологии сознания (синдромов) характерны общие признаки (условно обозначенные нами как симптомы), описанные еще К. Ясперсом (1911):

1. Расстройства ориентировки во времени, ситуации, окружающих людях, собственной личности. Дезориентировка во времени — неспособность пациента определить текущее время — дату, день недели, месяц, год, время года; расположить события во времени, последовательно воспроизвести основные вехи собственной жизни. Встречается помимо синдромов патологии сознания при корсаковском синдроме. Дезориентировка в ситуации — неспособность правильно оценить конкретную ситуацию в отделении, на работе, в предложенной ролевой ситуации; оценки взаимоотношений людей, происходящих событий. Дезориентировка в месте — непонимание пациентом окружающей обстановки, где он находится, почему, что с ним происходит вокруг и т. п. Встречается при синдромах патологии сознания, патологии памяти, деменции. Дезориентировка в окружающих людях — не узнает окружающих людей, новых и старых знакомых, врачей, пациентов, родственников. Встречается при тех же синдромах. Дезориентировка в собственной личности — полная дезориентировка пациента, практически не осмышляет ни одного вопроса, речь окружающих является только звуковым раздражителем. Свидетельствует о грубом расстройстве сознания.
2. Отрешенность от действительности. Реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и оцениваются им, то лишь непоследовательно, фрагментарно. Погружение в мир галлюцинаторных и бредовых переживаний, сопровождающих ряд синдромов помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние сознания). Растерянность, где помимо вышеописанного, присутствует ярко выраженный аффект недоумения, речь вопрошающая, в поведении преобладает беспомощность, нерешительность. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена. Отрешенность еще может встречаться при остро развивающихся бредовых синдромах.
3. Расстройства осмысления. Ассоциативный процесс, упрощается, затрудняется, особенно абстрактные, обобщающие, сравнительные операции логического мышления. Мышление становится непоследовательным, разрыхленным, аморфным, фрагментарным, достигая во многих синдромах бессвязности. Различная выраженность расстройств осмысления встречается при многих продуктивных и негативных синдромах.
4. Разнообразные конградные нарушения памяти. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, а в ряде синдромов отсутствуют полностью. Но расстройства памяти фрагментарного характера наблюдаются и в динамике синдромов помраченного сознания.

Перечисленные признаки расстройства сознания встречаются все вместе только при синдромах помрачения сознания.

 

5.7.2. Расстройства самосознания и самооценки. В широком смысле к самосознанию относят все содержание психической деятельности, ее развитие, отношение к внешнему миру, социальные связи. В таком широком понимании сознание личности изменяется при любом психическом заболевании (А. В. Снежневский, 1983).

Степень выраженности нарушений отдельных структурных компонентов самосознания может быть различной, в связи с чем в клинической практике можно наблюдать множество форм (симптомов!?) нарушения самосознания, проявляющихся в синдромах различной сложности.

Расстройства самосознания можно разделить на:

1. Нарушение самосознания активности (произвольности) — чувство затруднения, замедления, ослабления всей психической активности (мышления, чувств, моторики). Субъективно пациенты указывают на затруднения прежней психической активности, ухудшаются повседневные решения, действия, яркость чувств, внимание, речь и т. д. В зависимости от степени выраженности встречается от астенического до депрессивно-бредовых и от истощения психической деятельности до дисгармонии личности негативных синдромов.

2. Расстройство осознания единства (целостности, простоты) “Я” — затруднения до выраженных нарушений осознания себя как единого неразрывного целого. Возникает переживание утраты простоты, единства, целостности, “присущности Я”, появляется чувство раздвоенности, дивергенции, внутреннего распада, появления двух, трех несогласованных “Я”, нередко находящихся в постоянном противоречии, борьбе. Встречается при галлюцинаторно-бредовых, парафренных, негативных синдромах.

3. Нарушение осознания идентичности (постоянства) “Я” — потеря принадлежности своего “Я” самому себе, нет постоянства присущих личности отдельных свойств характера, мышления, эмоций, памяти и т. п. Встречается при аффективных, аффективно-бредовых, синдромах помрачения сознания.

4. Нарушение самосознания витальности — снижение или исчезновение чувства собственной жизненности, болезненная “психическая анестезия”, потеря эмоционального резонанса. Наблюдается при депрессивных, депрессивно-бредовых синдромах.

5. Изменение границ самосознания — ослабление самосознания вплоть до полного исчезновения различия между “Я” и “не Я”, между миром внутренним и внешним. Встречается при синдромах психического автоматизма, парафренном, онейроиде, негативных синдромах.

6. Расстройство осознания непроницаемости “Я” сопровождается открытостью внутреннего мира, его “рассекречиванием”, доступностью для проникновения в личностную индивидуальность, открытость и изменчивость привычного “образа Я”, преимущественно в форме “отчуждения”, “нереальности”, “открытости” физических и психических актов. Встречается наиболее ярко при синдроме психического автоматизма, аффективно-бредовых, помрачения сознания.

7. Изменение стабильности “Я” во времени и пространстве проявляется расстройством осознания непрерывности и преемственности “Я” во времени и пространстве своего “Я” как в прошедшем, настоящем, так и в будущем времени, а также изменения “Я” в трехмерном пространстве. Характерно для синдромов психического автоматизма, парафренном, помрачении сознания.

Выделяют целый ряд расстройств самооценки.

Пониженная самооценка — значительное снижение практически всех параметров самооценки (самый плохой характер, самая плохая память, самое плохое мышление и т. д.). Наблюдается при депрессивных и депрессивно-бредовых синдромах.

Повышенная самооценка — завышение своих способностей, умений, знаний, привлекательности и т. д. равномерно распределенные. Встречается при маниакальных и маниакально-бредовых синдромах.

Диссоциированная (мозаичная) самооценка выражается в несоответствии одних параметров психических свойств “Я” и завышении других.

Парадоксальная самооценка представлена противоречивыми параметрами по близким психическим и физическим свойствам “образа Я”. Характерна негативным и некоторым бредовым синдромам.

“Продуктивная” самооценка включает в себя целый ряд параметров, обусловленных содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний.

Тотальное нарушение самооценки—полное нарушение осознания различных параметров своего физического и психического “Я”. Свойственно острым аффективно-бредовым синдромам, помрачению создания, глубоким негативным синдромам.

Выделяют также конституциональную (врожденную) и приобретенную в результате заболевания нарушения самооценки.

 

5.7.3. Расстройства сна. Расстройства сна отнесены к патологии сознания чисто условно на основе циклического функционирования ритма бодрствование — сон.

Могут нарушаться все фазы и компоненты сна — засыпание, пробуждение, продолжительность, глубина сна, извращается ритм сна и бодрствования, изменяется содержание сновидений или сновидного ментизма.

Нарушения засыпания характеризуются длительным нарушением засыпания, сон наступает в середине ночи или под утро, сопровождается чувством дискомфорта, оживлением тревоги, галлюцинаторных или бредовых переживаний.

Расстройство пробуждения ото сна — кратковременное состояние после пробуждения, в котором впечатления и переживания во сне (сновидения) не отличимы от реальных и могут определить поведение пациента. Разновидностями являются просоночные состояния, когда пациент совершает автоматические неосознаваемые действия, часто опасные для себя и окружающих, воспоминания о которых не сохраняются, и катаплектоидные состояния, когда пациент, проснувшись и хорошо ориентируясь в пробуждении, в течение нескольких секунд (минут) не может открыть глаза, пошевелиться. Встречается при астенических невротических синдромах.

Утрата чувства сна (агнозия сна) — отсутствие ощущения сна, его продолжительности. Встречается при невротических и депрессивных состояниях.

Изменения продолжительности сна — сокращение или увеличение продолжительности сна.

Прерывистый сон — пробуждения по нескольку раз в течение ночи, нередко с чувством тревоги, страха. Наблюдается при многих психопатологических синдромах.

Поверхностный сон — чуткий сон с затруднением засыпания, частыми пробуждениями от незначительных раздражителей; нечто среднее между сном и бодрствованием, так как нарушена глубина сна. Неглубокий сон часто сопровождается сновидениями. Характерен для астенических, невротических, аффективных и бредовых синдромов.

Извращение ритма сна и бодрствования — бодрствование ночью с повышенной сонливостью днем, когда пациенты предпочитают крепко спать.

Сновидения — яркие, образные, цветные или черно-белые, отличающиеся живостью и активностью представления (“видения”), “по живости красок не уступают действительности” (В. X. Кандинский). Нередко сопровождаются эмоциональными и соматовегетативными реакциями, особенно у больных с невротическими синдромами. Могут определять содержание чувственного бреда, галлюцинаций, тревожных представлений, страха.

Сновидный ментизм — вместо сновидений (“видений”) у человека отмечается наплыв мыслей (размышлений). Может определять невротические и бредовые переживания.

Снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) — совершение целого ряда чаще автоматизированных, последовательных действий в состоянии глубокого сна, когда больные не помнят о совершаемых поступках, если они не были в это время разбужены. Встречается при невротических состояниях.